1、临床病历书写临床典型案例 案例经过：案例经过：于于20*年年11月月16日因颅咽管癌手术后日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于方不服于20*年年3月诉至北京某司法中心鉴定。月诉至北京某司法中心鉴定。临床典型案例存在问题：存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家
2、会诊；、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；
3、助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。、未见尸检的告知记录。临床典型案例鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷疗缺陷经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。上诉至中级人民法院，正在审理中。概述 定义：定义：病历是病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的号、图表、影像、切片等资料的总和总和，包括包括门（急）诊病历门（急）诊病历和和住院病历住院病历。是医务人员对通过。是医务
4、人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。录。反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。预防措施的科学依据。概述病历的病历的功能及其功能及其重要性：重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供
5、重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概述病历书写病历书写 内容真实，书写及时；内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当；表述准确，用词恰当；字迹工整，签名清晰；字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。法律意识，尊重权利。病人列表 病程记录 入院记录 知情同意 住院病历 门诊病历病
6、历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式与内容电子病历的应用一、病历书写的基本规则和要求一、病历书写的基本规则和要求（一）内容真实，书写及时；（一）内容真实，书写及时；（二）格式规范，项目完整；（二）格式规范，项目完整；（三）表述准确，用词恰当；（三）表述准确，用词恰当；（四）字迹工整，签名清晰；（四）字迹工整，签名清晰；（五）审阅严格，修改规范；（五）审阅严格，修改规范；（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。（一）内容真实，书写及时；（一）内容真实，书写及时；1、病历内容客观、真实、准确、完整。2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：08 3、按各种文件完成时间的
7、要求及时记录：住院病历，入院记录在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。病历书写时限的要求病历书写时限的要求病历书写时限的要求（二）格式规范，项目完整；（二）格式规范，项目完整；1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”；2、度量衡单位采用法定计量单位。3、检查报告按时间顺序分类归档。（三）表述准确，用词恰当；（三）表述准确，用词恰当；1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字；2、病历书写中使用中文和医学术语。患者提供的疾病和手术名称应加用引号；3、疾病诊断、手术、各种治疗
8、操作的名称书写应符合国际疾病分类的要求。（四）字迹工整，签名清晰；（四）字迹工整，签名清晰；1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写；2、记录结束时于右下角签名。（五）审阅严格，修改规范；（五）审阅严格，修改规范；1、实习医务人员书写的病历，由上级医师审核并签名；2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。v病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、断、治
9、疗、医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案及预后情况。及预后情况。v 病历书写基本规范病历书写基本规范的重新修订，的重新修订，侵权责任侵权责任法法实施都说明实施都说明知情同意已是法律问题，知情同意已是法律问题，而不仅而不仅仅是医疗行业内的职业问题。仅是医疗行业内的职业问题。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？v 特殊检查或者特殊治疗：特殊检查或者特殊治疗：1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患
10、者产生不良后果的危险的检查和治疗良后果的危险的检查和治疗;3、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗;4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。NoImage二、病历书写的种类、格式与内容二、病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类：病历书写的种类：住院住院期间期间病历病历 住院住院病历、病历、入院记录、入院记录、首次病程记录、病程记录、会首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）完整住院
11、完整住院期间期间病历结构图病历结构图主主 诉（一）诉（一）定义：定义：（chief complaintschief complaints）患者就诊的主要症患者就诊的主要症状状+持续的时间（起病持续的时间（起病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常身体某部形态异常（能够感知的体征）（能够感知的体征）：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振、呕血、黑便、呕血
12、、黑便 等等 主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，主诉要简明扼要，2020字字以内以内 2有明确的意向性：有明确的意向性：作为某一系统疾病的诊断向作为某一系统疾病的诊断向导；如：咳嗽、咳痰导；如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉（诉（三三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020
13、年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周周出现气促、浮肿（发现心脏杂音出现气促、浮肿（发现心脏杂音2020年，气促、浮年，气促、浮肿肿2 2周）周）（2 2）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现体检发现结肠息肉结肠息肉3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一）History of present illness:History of present illness:是病史中的主体是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。发展、衍变及诊疗的经过。应结合问
14、诊，经整理分析后，围绕主诉进行描写。应结合问诊，经整理分析后，围绕主诉进行描写。现现 病病 史（史（二二）内容包括：内容包括：1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因3 3、主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续、主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。时间、程度、缓解或加剧的因素。以腹痛为例以腹痛为例-现现 病病 史（史（三三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质
15、：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（史（四四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间 歇 性（时 好 时 坏）间 歇 性（时 好 时 坏）如 溃 疡 病、活 动 期 有如 溃 疡 病、活 动 期 有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：如肺结
16、核（慢性）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。（5 5）新近出现的症状）新近出现的症状现现 病病 史（史（五五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食
17、 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（史（六六
18、）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述。住院病历中的其它内容 一般项目 既往史既往史 系统系统回顾回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史、生育史月经史、生育史 家族史家族史 体格检查体格检查
19、 实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要 诊断诊断 是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：格式：初步诊断初步诊断：1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期）2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 李平李平诊断的内容：诊断的内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。主病在前，次要疾病在后；并发症列于主病之后，主病在前，次要疾病在后；并发症列于主病之后，伴发病排在最后。伴发病排在最后。对诊断未明确者，可暂用症
20、状或体征作出初步诊对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断断，如，如“发热待查，肠结核？发热待查，肠结核？”。诊断明确时予诊断明确时予以修正或补充诊断。以修正或补充诊断。首次病程记录首次病程记录对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划（8h）患者的姓名、性别、年龄患者的姓名、性别、年龄 既往史、个人史等简要记录既往史、个人史等简要记录 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据，鉴别诊断，鉴别诊断 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划一般病程记录一般病程记录 内容：1 1
21、、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状症状和体征的变化和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；的发生等；2 2、特殊检查结果特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；一般病程记录一般病程记录5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；查房记录；6、新诊断的确定、修正诊断、补
22、充诊断的依据和、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。要问题，必要时可请家属签字。特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录、交接班记录；2、转、转入入记录及记录及转出转出记录记录；3、出院及死亡记录、出院及死亡记录；4、术后记录：、术后记录：是对手术的一个概括和总结是对手术的一个概括和总结；5、术前小结、术
23、前小结、讨论记录；、讨论记录；6、抢救记录；、抢救记录；7、阶段小结；、阶段小结；8、麻醉记录；、麻醉记录；9、手术记录。、手术记录。病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题存在的问题：存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的情没有分析，只作了简单的医医嘱更改记录；嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、病危告、患者病情变化、病危告知知，未记录是否与患者，未记录是否与患者家属达成共识。家属达成共识。建议建议NoImage
