1、产前诊断的基本概念产前诊断的基本概念定义定义产前诊断又称宫内诊断或出生前诊断，是通过直接或间接地对孕期胎儿性别及健康进行检测，防止具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。发展史发展史 古西腊 对胎儿性别的预测 1882 作为羊水过多的治疗手段之一，首次提 出了羊膜腔穿刺。1955 直接检查 羊水细胞的性染色质 1956 羊水性别测定对伴性遗传病进行了产前 诊断 19661968 羊水细胞培养成功，第一例唐氏综合征 及半乳糖血症产前诊断成功 70年代后 绒毛、羊水细胞培养；脐血穿刺；染色 体高分辨显带；生化检测；影像分析 产前诊断的目的意义产前诊断的目的意义1、是优生的重要措施2、减少出生
2、缺陷3、提高全民素质4、阻断致病基因在家族中的传递5、减轻家庭及社会的经济负担6、给孕妇有更大的空间和更多的选择，解除孕期 的顾虑 产前诊断的目的意义产前诊断的目的意义 7、对于高危孕妇同样可以怀孕并且得到一个 健康的小孩8、对于部份孕妇即使胎儿发病也可能会考虑 要保存胎儿9、提供良好的产前治疗依据10、提供宫内治疗的可行性n美国基金会发布全球出生缺陷报告n每年全世界约有790万儿童出生患有某种遗传性或非遗传性因素有关的出生缺陷，其占儿童总数的6。中国每年新增先天畸形儿童中国每年新增先天畸形儿童80100万万n先天性心脏病发生率为先天性心脏病发生率为17.70/万，列万，列于先天畸形的首位。于
3、先天畸形的首位。n其他先天性疾病按发生率的高低依其他先天性疾病按发生率的高低依次为：唇腭裂，多指次为：唇腭裂，多指(趾趾)、神经管缺、神经管缺陷、脑积水、肢体短缩等。陷、脑积水、肢体短缩等。最常见的先天畸形是n唇腭裂n多指趾n先天性心脏病n神经管缺陷n先天性脑积水n肢体短缩我国出生缺陷三级预防干预工程我国出生缺陷三级预防干预工程一级预防：婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健二级预防：孕期通过早发现、早诊断和早采取措施减少缺陷儿的出生三级预防：对出生缺陷进行治疗 至少的出生缺陷可以控制 从事产前诊断的专业人员从事产前诊断的专业人员遗传咨询：各专科医师、医学遗传学医师 病因诊断 家系
4、分析产前咨询：妇产科医师 对本次妊娠发生 不同危险风险机率及妊娠结局进 行广泛评估产前诊断：医师及技师 运用现有的技术方法对胎儿 是否发生缺陷进行评估及诊断 出生缺陷的成因出生缺陷的成因先天性（遗传因素）后天性（理化因素、胚胎、胎儿期获得性）2001年年5种最常见的遗传性或部分遗传种最常见的遗传性或部分遗传性出生缺陷为性出生缺陷为n先天性心脏病先天性心脏病n神经管畸形神经管畸形n血红蛋白病、地中海贫血和镰状红细胞病血红蛋白病、地中海贫血和镰状红细胞病n唐氏综合征唐氏综合征nG6PD缺乏缺乏 5种出生缺陷占所有遗传性或部分遗传性因素有关的出生缺陷病例总种出生缺陷占所有遗传性或部分遗传性因素有关的
5、出生缺陷病例总数的数的25母亲受孕后暴露于不良环境（致畸物）或酒精、母亲受孕后暴露于不良环境（致畸物）或酒精、风疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起严重出生缺陷风疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起严重出生缺陷以下以下4 4种多见：种多见：n 胎儿酒精综合征胎儿酒精综合征n 碘缺乏症碘缺乏症n 先天性风疹综合征先天性风疹综合征n 先天性梅毒先天性梅毒 产前诊断的范畴产前诊断的范畴遗传性或部分遗传性（单基因病、多基因 病、染色体病）各种环境因素所致的出生缺陷单基因病单基因病由单个基因突变引起符合孟德尔遗传 多基因病多基因病1、遗传基础是多对基因2、受环镜因素的影响3、生理特性由遗传和环镜多种因素共同决定4、再发
6、风险一般不超过510%染色体病：染色体病：染色体数目或结构异常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色体畸变所致常见：21三体；两性畸形 遗传病的特点遗传病的特点1、多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高2、有胎次效应、年龄效应和性别效应3、具有家族性、先天性和终生性 遗传病与家族性疾病遗传病与家族性疾病 家族性疾病不一定是遗传病：如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、大骨节病、一些传染病等。遗传病不一定表现为家族性遗传病不一定表现为家族性n显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等。常染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细胞遗传病、
7、常染色体显性遗传病的新生突变。遗传病与先天性疾病遗传病与先天性疾病 先天性疾病不一定是遗传病：如著名的“海豹肢”畸形、“水俣病”、脐带缠绕引起的面部缺陷、风疹病毒感染引起的先天性心脏病后天性疾病也可是遗传病后天性疾病也可是遗传病出生时不发病但到一定年龄才表现，遗传性小脑共济失调（40岁）；进行性舞蹈病（35岁）产前诊断指征产前诊断指征1、夫妇之一有染色体异常，或生育过染色体病 患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染体 病患儿的携带者。2、有脆性X染色体综合征家系的孕妇。3、夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过 某一单基因病患儿的孕妇。4、夫妇之一有神经管畸形或生育过开放性神经 管畸形儿的孕妇。
8、5、有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或 新生儿死亡史的孕妇。6、羊水过多的孕妇。7、夫妇之一有致畸因素接触史，尤其是孕早期 为活动性TORCH感染史的孕妇。8、大于35岁的高龄孕妇。9、具有染色体断裂综合征家系的孕妇。10、具有遗传病家族史又属于近亲婚配的孕妇。11、唐氏筛查高危孕妇 产前诊断的技术产前诊断的技术1、孕妇血清学筛查2、影像学 超声检查 MRI3、介入性手段 羊膜腔穿剌 绒毛活检 脐静脉穿剌 胎儿镜检查唐氏综合症简介唐氏综合症简介n发病率：1/750根据中国优生科学协会推算，每年约有26600个DS儿出生。目前我国有大约60万以上的DS患儿临床表现先天性智力障碍、特殊面容、精
9、神体格发育迟滞（先天愚型综合症？先天愚型综合症？）50%伴有心脏畸形 形成原因1、精子或卵子形成过程中21号染色体不分离，90%由卵子的21号染色体不分离引起2、受精卵卵裂过程中21号染色体不分离（嵌合 体出现）3、双亲的平衡易位 我院已开展唐氏综合征的产前筛查我院已开展唐氏综合征的产前筛查妊娠早期B超筛查时间：妊娠1014周门诊B超 周一至周五全天 NT测量：胎儿颈后半透明带厚度 绝对值2.5mm 孕期血清学筛查孕期血清学筛查DS儿儿孕妇血清学筛查：二联法（aFP+HCG）检验科：每日收标本 报告时间：五天时限：中期：孕1520周 血清学筛查的理论基础血清学筛查的理论基础19841987相继
10、发现孕中期DS胎儿aFP水平较正常孕妇低20%；uE3低25%；HCG高2倍，将这三项联合起来称为三联筛查，对1520周 的孕妇进行筛查检出率为6080%，假阳性率为5%。筛查高风险的处理筛查高风险的处理首先B超检查核对孕周（以双顶径）再次校对风险率如仍为高危，仅代表可能而不是确诊，应到产科高危门诊或遗传咨询门诊就诊，寻求明确诊断的方式：染色体核分析（羊水或脐血）染色体核型确诊后应充分告知病情，是否继续妊娠应由孕妇和家属决定所有接受筛查的孕妇，都应提供妊娠结果，以此评判筛查是否成功我院已开展超声影像学产前诊断超声科：系统超声；胎儿超声心动图 时间：周一至周六下午主要人员：李锐主任；张晓航医师胎
11、儿MRI检查不作为首选对胎儿中枢神经系统检查、胎儿复杂畸形诊断，MRI能提供更为丰富临床资料医院放射科时间：预约主要人员：蔡萍医师 胎儿畸形胎儿畸形B B超检查的时机超检查的时机 卫生部明确规定超声检查胎儿畸形的最佳时期是在孕1824周，而不是越大越能检出畸形。因为很多胎儿畸形虽随着胎儿的发育而长大，但影响超声观察的因素也相应增加，如羊水相对较少，胎儿骨骼声影、胎位较固定等。胎儿畸形胎儿畸形B B超检查的时机超检查的时机 有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。最好能在整个妊娠期的三个重要时间段进行三次检查，即1014周、1828周、323
12、6周，特别是孕中期的系统超声检查，能够发现大多数胎儿结构异常。超声（超声（B超）可检查出的缺陷超）可检查出的缺陷正常结构缺如：无脑儿赘生物的形成：畸胎瘤组塞所致的脏器扩张：脑积水疝的形成：脑膨出胎儿结构的大小异常：小头畸形胎儿脏器运动异常：胎儿心脏结构缺陷其他：羊水过多或过少 中孕期常见的胎儿心脏缺陷筛查 室间隔缺损 法洛氏四联症/右室双流出口 左心发育不良 心律失常 房室间隔缺损 三尖瓣下移 心脾综合征 产科超声检查的局限性产科超声检查的局限性1.超声是一种无创的高科技检查技术，但有一定的局限性，不是一种万能的检查方法。2.超声诊断意见不等于病理学诊断，检查仅供临床参考。3.超声受被检者各种
13、因素如：胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。卫生部明确规定产前超声要求检查出六大畸形卫生部明确规定产前超声要求检查出六大畸形n无脑儿无脑儿n脊柱裂脊柱裂n脑膜脑膨出脑膜脑膨出n腹壁缺损内脏膨出腹壁缺损内脏膨出n单心室单心室n严重软骨发育不良严重软骨发育不良我院超声科现有的水平有本地区最先进的产前超声设备有严格的管理及规章制度各项指标达到或超过了卫生部的质量标准系流超声及胎儿心动图检查为本市开展最早、病人数最多我院开展细胞遗传学产前诊断妇产科生殖中心：主要人员：姚宏；李俊男常规外周血染色体核型分析时间
14、：每周二、五上午 报告时间：一周中孕期羊膜腔穿剌术中孕期羊膜腔穿剌术为最常应用的产前诊断技术时间：孕1622周羊水量：一般为25ml，1ml/周对胎儿是安全的方法：在B超定位或实时B超引导下进行穿剌成功率：98%检查时间：每周一下午，需预约及签知情同意书 报告时间：1015天脐静脉穿剌（胎儿血取样）脐静脉穿剌（胎儿血取样）时间：16周至分娩，最佳2028周方法：B超引导下经腹抽取抽取血量：12ml穿剌部位：游离端（95%），根部（5%）检查时间：每周二、五上午报告时间：五天 需预约及签知情同意书染色体核型分析的局限性1、仅能对染色体病作出诊断，但微小的染色体 改变仍有可能被误诊2、由于性染色体
15、与性征的特殊性，性别预测性别预测不 能达到100%3、不能对基因病作出诊断4、不能对胚胎期获得性出生缺陷作出诊断5、不能取代影像学诊断 我院高度重视产前诊断工作我院开展产前诊断工作的必要性我院开展产前诊断工作的必要性进入本地区能开展产前诊断相关工作的行列建立新的高水平的学科平台保持我院在本地区医疗技术服务的领先地位促进相关科室的发展为本专业今后向更深领域发展打下坚实的基础 成立了产前诊断中心成立了产前诊断中心成立时间：2006年5月 中心主任：梁志清教授在医院医教部医务科的领导下开展工作成员分别由妇产科、儿科、超声科、检验科、病理科、放射科提名组成。各成员组工作职责 遗传组：负责遗传咨询和产前
16、咨询，细胞遗传学及分子细胞遗传学诊断。高危孕妇诊治组：负责高危孕妇的诊断与治疗。资料管理组：负责病例资料的收集、管理及随访。生化、免疫及分子生物学检查组：负责进行唐氏筛查、免疫检测、各成员组工作职责 影像组：孕期B超监测、孕早期唐氏B超筛查（NT测量）、B 超产前诊断、胎儿超声心动检测和三维超声，MRI影像学诊断及功能评估。病理诊断组：负责尸体解剖、病理诊断。遗传性疾病诊治组：负责新生儿遗传性疾病的诊断。成立了产前诊断伦理委员会成立了产前诊断伦理委员会成立时间：成立时间：20062006年年4 4月月主任委员：吴军副院长主任委员：吴军副院长成员由：遗传学、妇产科学、胚胎学专业委员、成员由：遗传
17、学、妇产科学、胚胎学专业委员、法律人士、代表社区利益的非医非药专业人员组法律人士、代表社区利益的非医非药专业人员组成成 设立了高危孕妇及出生缺陷儿的设立了高危孕妇及出生缺陷儿的 产前诊断专科门诊产前诊断专科门诊遗传咨询门诊：每周二、五上午计雪文教授胎儿发育异常门诊：每周一、二上午专家出诊；周一至五专人登记建卡梁志清教授；常青教授 B超MRI宫内诊断无创性产前诊断绒毛培养羊水培养脐血培养染色体FISH生化分析基因分析出生记录正常出生缺陷明确诊断引产记录尸解记录表型照片脐血分析标本留样儿科及各专科明确诊断遗传咨询孕妇高危因素遗传家族史理化致畸早孕不良因素高危妊娠DS筛查妊娠合并征随访建档家系分析标
18、本收集产前咨询、产前诊断产前咨询、产前诊断数据收集管理中心数据收集管理中心定期随访管理定期随访管理续继妊娠遗传疾病续继妊娠终止妊娠制定了西南医院产前诊断工作流程制定了西南医院产前诊断工作流程高危孕妇填写产前诊断孕妇登记卡责任人进一步检查B超MRI染色体其它高危门诊；明确诊断医生终止妊娠本院终止妊娠填写知情同意书住院证外院终止妊娠掌握预计分娩地进一步随访资料分类：B超、DS筛、其它定期随访责任人制定了高危孕妇的产前诊断管理、随访工作流程制定了高危孕妇的产前诊断管理、随访工作流程通知太平间收集胎儿标本，告之请一定放入婴儿标本专用箱内存档：1、诊断孕妇登记卡 2、出生缺陷儿登记卡 3、孕妇纸质病历
19、4、与诊断相关的文字报告（B超）或MRI光盘 孕妇入院 专人收治病史采集，制订引产方案完善引产前进一步检查B超、MRI、其它实施引产：脐穿（利凡诺）或息隐胎儿娩出脐静脉血采集（两支血常规管）表型照相清洁胎儿体表签署相关知情同意书 制定了出生缺陷儿引产工作流程制定了出生缺陷儿引产工作流程有关产前诊断技术有关产前诊断技术应遵循的法律法规应遵循的法律法规相应法律法规可在妇产科院内网页上查看相应法律法规可在妇产科院内网页上查看 医疗构应提供的孕产期服务医疗构应提供的孕产期服务 第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健服务包括下列内容：（一）母婴保健指导：对孕育健康后代
20、以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法医疗构应提供的孕产期服务医疗构应提供的孕产期服务（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；（四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法医疗构应提供的孕产期服务医疗构应提供的孕产期服务第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。第十八条 经产前诊断，有下列情
21、形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；中华人民共和国母婴保健中华人民共和国母婴保健法法 医疗构应提供的孕产期服务医疗构应提供的孕产期服务（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。第二十条 生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法医疗构应提供的孕产期服务医疗构应提供的孕产期服务第二十条 孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的
22、；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五）初产妇年龄超过35周岁的。中华人民共和国母婴保健法实施办法 医疗机构的管理医疗机构的管理 第三十二条 医疗保健机构依照本法规定开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊娠手术的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经县级以上地方人民政府卫生行政部门许可。中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法医疗机构的管理医疗机构的管理严禁采用技术手段对胎儿进行性严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定，但医学上确有需要的除别鉴定，但医学上确有需要的除外。外。中华
23、人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法医疗机构的管理医疗机构的管理第三十三条 从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。第三十四条 从事母婴保健工作的人员应当严格遵守职业道德，为当事人保守秘密。中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法 医疗机构实施产前诊断的具体要求医疗机构实施产前诊断的具体要求第二十一条第二十一条 孕妇自行提出进行产前诊断的，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。第二十二条第二十二条 开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当由2名以上经资格认定的
24、执业医师签发。第二十三条第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。产前诊断技术管理办法医疗机构实施产前诊断的具体要求医疗机构实施产前诊断的具体要求 第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。产前诊断技术管理办法医疗机构实施产前诊断的具体要求医疗机
25、构实施产前诊断的具体要求 第二十五条第二十五条 开展产前诊断技术的医疗保健机构对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，在征得其家属同意后，进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。第二十六条第二十六条 当事人对产前诊断结果有异议的，可以依据中华人民共和国母婴保健法实施办法第五章的有关规定，申请技术鉴定。产前诊断技术管理办法医疗机构实施产前诊断的具体要求医疗机构实施产前诊断的具体要求第二十七条第二十七条 开展产前诊断技术的医疗保健机构不得擅自进行胎儿的性别鉴定。对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构按照有关规定进行鉴定。第二十八条第二十八条 开展产前诊断技术的医疗保健机构应当建立健全技术档案管理 产前诊断技术管理办法
