1、休休 克克贵州省人民医院贵州省人民医院施贤清施贤清休休 克克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减少，急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。治疗休克的关键：治疗休克的关键：迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能常的细胞功能休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多
2、器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。能障碍至衰竭的病理过程。第一节第一节 概概 述述 病理生理病理生理 机制机制 病因分类病因分类实验室及实验室及 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 临床特点临床特点 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 休休 克克 分分 类类n 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和
3、微血栓和DIC继发出血继发出血释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障细胞膜功能障碍碍 炎症介质释放炎症介质释放 TNF-,IL-1,IL-6,IL-8,PAF,NO 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损 MODS病理生理机制病理生理机制始动环节始动环节n 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制分期分期 病理生理机制病理生理机制分期分期原原 始始病病 因因有
4、效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF 休克休克期期休克休克期期休克休克期期临床特点临床特点分期分期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期精神紧张、烦躁精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷面色苍白、手足湿冷心动过速心动过速 脉压减小、尿量减少脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、DICDIC休克纠正休克
5、纠正休克抑制期休克抑制期休克代偿休克代偿MODS根据临床表现根据临床表现临床特点临床特点分分 级级实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查 X X线检查线检查 心电图心电图 微循环检查微循环检查眼底镜压迫指甲后放松皮肤与肛门温差 血流动力学血流动力学 CO、CI PCWP CVP监测监测一般监测一般监测 精精 神神 状状 态态 皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率 尿尿 量量监测监测特殊监测特殊监测 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)中心静脉压
6、中心静脉压（5-10cmH2O）诊诊 断断 1、有休克的诱因、有休克的诱因 2、意识障碍、意识障碍3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及4、四肢湿冷、胸骨皮肤指压阳性（再充盈时间、四肢湿冷、胸骨皮肤指压阳性（再充盈时间2s）；）；皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀；尿量发绀；尿量 0.5ml/(kgh)或无尿或无尿5、收缩压、收缩压 90mmHg 6、脉压、脉压 30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降30 以上以上诊诊 断断 早早 期期 表表 现现心音低钝心率增快奔马律尿量减少少数血压升高肢端湿冷表情紧张呼吸急促脉细鉴别诊断鉴别诊断 治
7、疗治疗治疗原则治疗原则 休克治疗休克治疗 稳定生命体征稳定生命体征 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 恢复正常代谢恢复正常代谢去除原因、诱因去除原因、诱因治疗治疗1.1.一般措施一般措施 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 注意保暖注意保暖 仰卧仰卧 头低位，下头低位，下肢抬高肢抬高20-20-3030 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位监护监护 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 血氧饱和度血氧饱和度 留置导尿管留置导尿管 监测尿量监测尿量检查检查 血常规血常规 血气血气 血生化血生化 心电图心电图 胸片胸片 CVPCVP治疗治疗
8、2.2.原发病治疗原发病治疗 治疗的关键治疗的关键针对病因治疗针对病因治疗治疗治疗3.3.补充血容量补充血容量 补液是抗休克的基本治疗补液是抗休克的基本治疗建立静脉通道建立静脉通道快速补液快速补液等渗晶体液等渗晶体液林格液林格液生理盐水生理盐水胶体液胶体液低分子右旋糖低分子右旋糖酐酐血浆血浆血蛋白血蛋白代血浆代血浆成分输血成分输血输红细胞输红细胞治疗治疗4.4.纠正酸中毒、电解质紊乱纠正酸中毒、电解质紊乱静滴碳酸氢钠静滴碳酸氢钠100-250ml100-250ml根据血气分析根据血气分析调整调整病史病史电解质电解质阴离子间隙阴离子间隙治疗治疗5.5.改善低氧血症改善低氧血症保持气道通保持气道通
9、畅畅气管插管气管插管面罩吸氧面罩吸氧无创正压通无创正压通气气保持血氧饱保持血氧饱和度和度95%95%机械通气机械通气广谱抗生素广谱抗生素治疗治疗 6.6.血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)脉搏细弱、心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：脉搏细弱、心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 6.6.血管活性药物血管活性药物肾肾 上上腺腺 素素过敏性休克：过敏性休
10、克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min治疗治疗使用血管活性药物应着重以下几点：使用血管活性药物应着重以下几点：n除非患者血压极低，一时难以迅速补充血容量，可先使用血管收除非患者血压极低，一时难以迅速补充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论何种类型休克首缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论何种类型休克首先必须先必须补足血容量补足血容量，以此前提下才酌情使用血管活性药物，特别，以此前提下才酌情使用血管活性药物，特别是应用血管扩张
11、剂更应如此，否则会加剧血压下降，甚至加重休是应用血管扩张剂更应如此，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；克；n必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（PHPH7.37.3）均不能发挥应用作用；）均不能发挥应用作用；n使用血管收缩剂用量不宜过大使用血管收缩剂用量不宜过大n原无高血压者收缩压以维持在原无高血压者收缩压以维持在9090100mmHg,100mmHg,高血压者维持在高血压者维持在100100120mmHg120mmHg为好，脉压差维持在为好，脉压差维持在202030mmHg30mmHg为宜为宜,切忌盲目加切忌盲目加大剂量
12、大剂量,导致血压过度升高。导致血压过度升高。n应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低101020mmHg20mmHg）n血管活性药物仅是抗休克综合措施的一部分，必须同时配合病因血管活性药物仅是抗休克综合措施的一部分，必须同时配合病因和其他治疗措施，只有这样才能发挥血管活性药物应有的作用。和其他治疗措施，只有这样才能发挥血管活性药物应有的作用。治疗治疗 7.其他药物其他药物 治疗治疗肾上腺皮质激素治疗休克的机理：肾上腺皮质激素治疗休克的机理：n具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性增加而不具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性增加
13、而不易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细血管的渗易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细血管的渗漏；漏；n能降低血细胞和血小板的粘附性；能降低血细胞和血小板的粘附性；n抑制抑制内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非特异内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非特异性抗炎作用；性抗炎作用；n大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增加心大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增加心排出量；排出量；n能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用；能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用；n稳定补体系统，抑制中性粒细胞活化，增强
14、网状内皮系功能；稳定补体系统，抑制中性粒细胞活化，增强网状内皮系功能；n有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。一般宜有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。一般宜大剂量短疗程，如氢化可的松大剂量短疗程，如氢化可的松2002001600mg/d,1600mg/d,或地塞米可松或地塞米可松2020100mg/d100mg/d，分次静脉推注，一般用药，分次静脉推注，一般用药1 12 2日，病情改善后迅速停日，病情改善后迅速停药。药。治疗治疗 8.8.防治并发症及防治并发症及MODSMODS1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂3血液净化治疗血液净化治疗治疗治疗 8.8.防治并发症及防治并发症及MODSMODS治疗治疗 8.8.防治并发症及防治并发症及MODSMODS安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥脑水肿治疗脑水肿治疗治疗治疗8.8.防治并发症及防治并发症及MODSMODS
