1、细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻 健康成年人每日解成形便一次，粪便量不健康成年人每日解成形便一次，粪便量不超过超过200g200g。腹泻腹泻 指排便次数增多（指排便次数增多（3 3次天），粪次天），粪便量增加（便量增加（200g200g天），粪质稀薄（含天），粪质稀薄（含水量水量85%85%）。）。腹泻超过腹泻超过3w3w或反复发作，即为或反复发作，即为慢性腹泻慢性腹泻（chronic diarrheachronic diarrhea）感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻：有其他疾病引起的：有其他疾病引起的 甲亢甲亢 糖糖尿病尿病 小肠切除过多小肠切除过多 类癌综合征类癌综合征 肠易激肠易
2、激综合征综合征 溃疡性结肠炎等溃疡性结肠炎等v一、概述v二、病原学v三、流行病学v四、发病机制v五、临床表现及并发症v六、实验室检查v七、诊断与鉴别诊断v八、治疗与预防细菌感染性腹泻1.大肠埃希菌大肠埃希菌2.耶尔森菌耶尔森菌3.变形杆菌变形杆菌4.艰难梭菌艰难梭菌5.类志贺邻单胞菌类志贺邻单胞菌6.气单胞菌气单胞菌埃希菌属，肠杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽胞，埃希菌属，肠杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽胞，运动活跃。运动活跃。在在15-46C均能生长，最适宜温度为均能生长，最适宜温度为37C，在水，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。对酸有较强抵
3、抗力，对高温和化学消毒剂敏感，对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75C以上以上1分钟死亡。分钟死亡。肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺毒素大肠埃希菌、肠集聚袭性大肠埃希菌、产志贺毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、弥漫黏附性大肠埃希菌。性大肠埃希菌、弥漫黏附性大肠埃希菌。为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧。为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧。在在3042C均可生存。均可生存。可产生热稳定性肠毒素，可产生热稳定性肠毒素，121C经经30分钟分钟不被破坏，对酸、碱稳定。不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境
4、中。广泛存在于自然环境中。属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃最适温度为最适温度为37C，能产生肠毒素。，能产生肠毒素。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。为革兰性杆菌，专性厌氧，有芽胞。为革兰性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包括能产生肠毒素，包括A和和B两种毒素，对酶两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全小时后仍保留全部活性，部活性，B毒素较毒素较A毒素细胞毒性强。毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，艰难梭菌
5、原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。在婴儿时带菌率尤高。革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。荚膜。毒力比志贺菌低得多。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。不耐高盐。存在于淡水、温血及冷血动物体内。存在于淡水、温血及冷血动物体内。革兰性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。革兰性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在于自然界，河水、海水、供水系广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀
6、白细胞素、上皮细胞因子粘附、细胞原缩白细胞素、上皮细胞因子粘附、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。一一.传染源传染源 患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播中有重要意义。中有重要意义。二二.传播途径传播途径 粪粪-口途径，食用污染的食物、水而传播，人与动物的密口途径，食用污染的食物、水而传播，人与动物的密切接触也可传播。切接触也可传播。三三.人群易感性人群易感性 普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群。慢性
7、疾病者为高危人群。四四.流行特征流行特征 1.地区性地区性 发展中国家以发展中国家以 志贺菌属、沙门菌属、大志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主。我国沿海地区以沙门菌属、副溶血性弧菌肠埃希菌为主。我国沿海地区以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见。更常见。2.季节性季节性 好发于夏、秋季。耶尔森肠炎好发冬季好发于夏、秋季。耶尔森肠炎好发冬季 3.年龄分布年龄分布 可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。的儿童、年老体衰者。4.可散发、暴发或流行可散发、暴发或流行 1.分泌性腹泻分泌性腹泻 2.侵袭性腹泻：脓血便为其特征表现，侵袭性腹泻：脓血便为其特征表
8、现，又称之为渗出性腹泻又称之为渗出性腹泻 分泌性腹泻分泌性腹泻 病原菌进入肠道后，仅病原菌进入肠道后，仅在小肠内繁殖（在小肠内繁殖（并不侵入肠上皮细胞并不侵入肠上皮细胞），粘），粘附于肠粘膜，释放肠毒素，与肠粘膜表附于肠粘膜，释放肠毒素，与肠粘膜表面的受体结合，刺激肠粘膜分泌过多的面的受体结合，刺激肠粘膜分泌过多的水和水和NaNa+到肠腔，当分泌量超过吸收能到肠腔，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻力时可导致腹泻。侵袭性腹泻侵袭性腹泻 细菌通过边毛等直接侵入肠细菌通过边毛等直接侵入肠上皮细胞上皮细胞 ，导致细胞蛋白质合成障碍，造，导致细胞蛋白质合成障碍，造成细胞的功能障碍和粘膜的坏死、溃疡形成细
9、胞的功能障碍和粘膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。动力，引起腹泻。潜伏期数小时至数天、数周。多急性起潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。临床表现不一，病，少数起病较缓慢。临床表现不一，胃肠道症状最突出，出现食欲缺乏、恶胃肠道症状最突出，出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，可伴里急后重，心、呕吐、腹胀、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数多至十几次，二十多次甚至更腹泻次数多
10、至十几次，二十多次甚至更多，呈水样便、粘液便、脓血便，分泌多，呈水样便、粘液便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻常性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻常伴腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕伴腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕等，大量失水可有脱水、电解质紊乱甚等，大量失水可有脱水、电解质紊乱甚至休克。至休克。1.1.病前常有不洁饮食史。病前常有不洁饮食史。2.2.往往急性起病，典型者突起剧烈腹痛、水往往急性起病，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后可出现血性便，发生腹痛、样便，数天后可出现血性便，发生腹痛、腹泻、低热或不发热，需与痢疾鉴别。腹泻、低热或不发热，需与痢疾鉴别。3.3.严重者伴有剧
11、烈腹痛、高热、血便，感染严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒综合征（一周后可合并溶血性尿毒综合征（）、血栓性血小板减小性紫癜、脑神经）、血栓性血小板减小性紫癜、脑神经障碍等。严重者可导致死亡，死亡率达障碍等。严重者可导致死亡，死亡率达。本菌易低温下生长，故又称本菌易低温下生长，故又称“冰箱病冰箱病”，以散发为主。以散发为主。本病起病急，以发热腹泻腹痛为主要表本病起病急，以发热腹泻腹痛为主要表现，热程多为天，腹泻一般现，热程多为天，腹泻一般天，重者达周，粪便多为水样，带天，重者达周，粪便多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见。可局限于黏液，可有脓血便，腹痛常见。可局限于右下
12、腹，伴腹肌紧张和反跳痛，易误诊为右下腹，伴腹肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。阑尾炎。注意：它感染常引发多种肠外疾病，注意：它感染常引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。此菌为条件致病菌，是医院感染的常见此菌为条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，特别是在机体抵抗力下降时机会致病菌，特别是在机体抵抗力下降时使用广谱抗生素者。使用广谱抗生素者。此菌感染后主要表现为发热、恶心、此菌感染后主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和脐呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和脐周，腹泻轻者每日数次，重者周，腹泻轻者每日数次，重者2030次。次。
13、多由艰难梭菌引起，又称为艰难梭菌相多由艰难梭菌引起，又称为艰难梭菌相关性腹泻，即假膜性肠炎，是医院感染性关性腹泻，即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。腹泻的主要病因。（1）轻者表现为水样腹泻、发热、腹胀、）轻者表现为水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。下腹或全腹散在痉挛性疼痛。（2）严重者也见粘液便，血便少见，严）严重者也见粘液便，血便少见，严重的病发症有脱水、低蛋白血症、电解质重的病发症有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。紊乱、肠麻痹和肠穿孔。1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。本病是旅行者中最主要的感染性疾病。2.致病菌包括产毒性大肠埃希菌、肠集致病菌包括产
14、毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。性弧菌等。3.起病较急，约起病较急，约40%症状较轻，重者症状较轻，重者出现明显的腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶出现明显的腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐以及发热等症状。心、呕吐以及发热等症状。脱水、酸中毒、电解质紊乱脱水、酸中毒、电解质紊乱 菌血症菌血症 溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征 吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征 反应性关节炎和虹膜炎反应性关节炎和虹膜炎 感染后肠易激综合征感染后肠易激综合征 其他其他1.血常规：白细
15、胞总数升高或正常，中性粒细胞血常规：白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多。增多。2.粪常规：不同细菌感染后粪便性状不同。粪常规：不同细菌感染后粪便性状不同。3.粪培养：提高阳性率的方法包括：（粪培养：提高阳性率的方法包括：（1）.应用应用抗生素之前取材；（抗生素之前取材；（2）.取新鲜粪便的粘液脓取新鲜粪便的粘液脓血部分；（血部分；（3）.标本保温及时送检；（标本保温及时送检；（4）.连连续多次培养；（续多次培养；（5）.结肠镜检时取材；（结肠镜检时取材；（6).除除采用双流与血液琼脂培养基外，应根据可疑致采用双流与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。病菌选用相应的培
16、养基与培养条件。4.免疫学检查：主要用于粪便中细菌和毒素，血免疫学检查：主要用于粪便中细菌和毒素，血清中特异性抗原抗体的检测。清中特异性抗原抗体的检测。5.核酸检查：检测病原菌特异性基因片段。核酸检查：检测病原菌特异性基因片段。1.流行病学资料。（流行病学资料。（发病季节、地区、年龄、不发病季节、地区、年龄、不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史、洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史、抗生素应用史、手术史抗生素应用史、手术史）2.症状、体征、病程、腹泻次数、性状等症状、体征、病程、腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。考虑可能的病原菌。3.确诊：粪培养及特异性检查。确诊：粪培养及特
17、异性检查。1.其他感染性腹泻：病毒、真菌、寄生虫。其他感染性腹泻：病毒、真菌、寄生虫。2.非感染性腹泻：溃结、克罗恩病、肿瘤及非感染性腹泻：溃结、克罗恩病、肿瘤及功能性腹泻。功能性腹泻。多为自限性疾病，预后良好。但老年多为自限性疾病，预后良好。但老年人、儿童、免疫缺陷或合并其他疾病者病人、儿童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。死率稍高。1 一般及对症治疗一般及对症治疗二二补充水和电解质补充水和电解质三三抗菌治疗抗菌治疗四四微生态疗法微生态疗法 （1）.腹泻时一般不禁食，可进流食或腹泻时一般不禁食，可进流食或半流食，为避免引起高渗性腹泻应停饮牛半流食，为避免引起高渗性腹泻应停饮牛奶及其他乳制
18、品。腹泻频繁并伴有严重感奶及其他乳制品。腹泻频繁并伴有严重感染中毒症状者应卧床休息，禁食，并鼓励染中毒症状者应卧床休息，禁食，并鼓励多饮水。多饮水。（2）.腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物镇痛治疗，但慎用或禁用予阿托品类药物镇痛治疗，但慎用或禁用阿片类制剂以免加重中毒或诱发中毒性巨阿片类制剂以免加重中毒或诱发中毒性巨结肠。另外恩密达、黄连素对细菌性腹泻结肠。另外恩密达、黄连素对细菌性腹泻具有一定的作用。具有一定的作用。1.口服补液疗法：适用于急性腹泻轻、中度脱水口服补液疗法：适用于急性腹泻轻、中度脱水的辅助治疗。的辅助治疗。2.静脉补液疗法：重症腹泻伴脱水
19、、电解质紊乱、静脉补液疗法：重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者推荐用乳酸林格氏液进行补液，继酸中毒或休克者推荐用乳酸林格氏液进行补液，继发酸中毒者静脉给予发酸中毒者静脉给予5碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2乳酸钠乳酸钠用量可根据血气分析结果先给予半量，视具体情况用量可根据血气分析结果先给予半量，视具体情况再决定，注意补钾、钙纠正电解质平衡。当脱水纠再决定，注意补钾、钙纠正电解质平衡。当脱水纠正、呕吐好转后即可改为口服补液。正、呕吐好转后即可改为口服补液。3.补锌补锌 世界卫生组织建议，一发生腹泻就补世界卫生组织建议，一发生腹泻就补锌，可以降低病程和严重程度。锌，可以降低病程和严重程度。1.
20、耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗。不必应用抗菌药物治疗。2.耶尔森菌感染的重症或并发败血症者可耶尔森菌感染的重症或并发败血症者可选用氨基糖苷类抗生素、氯霉素、磺胺类和氟喹选用氨基糖苷类抗生素、氯霉素、磺胺类和氟喹诺酮类药物。诺酮类药物。3.侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌引起的故些一般选用磺胺类或氟喹诺酮类药物口引起的故些一般选用磺胺类或氟喹诺酮类药物口服，疗程为服，疗程为35天。天。4.艰难梭菌相关性腹泻轻症患者若停用抗菌艰难梭菌相关性腹泻轻症患者若停用抗菌药后腹泻持续药后腹泻持续48小时或小时或72
21、小时以上，应考虑选用小时以上，应考虑选用抗菌药。抗菌药。95以上的艰难梭菌对甲硝唑和万古霉以上的艰难梭菌对甲硝唑和万古霉素敏感。素敏感。5.AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头孢菌素及喹诺酮类药物。对应用抗菌药物，如头孢菌素及喹诺酮类药物。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏实验较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏实验选用敏感抗菌药物治疗。选用敏感抗菌药物治疗。恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定制侵袭。拮抗病原菌定制侵袭。常用制剂有益生菌和益生元。常用制剂有益生菌和益生元。益生菌：双歧杆菌
22、、乳酸菌、粪球菌等。益生菌：双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元：乳果糖、果寡糖、菊糖等。益生元：乳果糖、果寡糖、菊糖等。注意口服活菌制剂应与抗生素隔注意口服活菌制剂应与抗生素隔2小时左右，小时左右，以免被杀灭，影响疗效。以免被杀灭，影响疗效。一一管理传染源：主要采取隔离、治疗病人。管理传染源：主要采取隔离、治疗病人。二二切断传播途径：通过处理好污水、污物。切断传播途径：通过处理好污水、污物。对病人的排泄物加入粪便量对病人的排泄物加入粪便量20的漂白的漂白粉或等量的粉或等量的10 漂白粉乳剂以切断传播漂白粉乳剂以切断传播途径。途径。三三保护易感人群：预防接种保护易感人群：预防接种四四其他预防措施：对于医源性腹泻的预防其他预防措施：对于医源性腹泻的预防应防止交叉感染。由于艰难梭菌最主要应防止交叉感染。由于艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点在的来源为医院环境，因此预防的重点在于正确使用抗菌药于正确使用抗菌药。
