1、1 通过本章的学习掌握冠心病心绞痛的危险分层方法、常用冠状动脉病变积分及其临床意义21.稳定性心绞痛的危险分层方法2.非ST段抬高型ACS的危险分层3.常用冠状动脉病变积分的计算31.稳定性心绞痛的危险分层方法2.非ST段抬高型ACS的危险分层3.常用冠状动脉病变积分的计算4根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断5临床评估l 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息l 典型的心绞痛是主要预测因子，与冠脉病变程度相关l 有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，增加心血管事件危险性l 心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二至三度
2、房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高6左室功能l 是长期生存率的预测因子，LVEF35者死亡率3/年l 男性稳定性心绞痛及三支血管病变，心功能正常者5年存活率93；心功能减退者则是58l 因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标7（1）运动负荷心电图 l Duke活动平板评分是经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标l Duke评分运动时间(min)5 X ST段下降(mm)(4 X心绞痛指数)l 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验8l 5为低危，1年病死率0.25l-10至+4
3、为中危，1年病死率1.25l-11为高危，1年病死率5.259（2）超声负荷试验 l 有很好的阴性预测价值l 阴性者死亡或心肌梗死发生率0.5/年l 静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者10（3）核素检查 l 也是主要的无创危险分层手段l 运动时心肌灌注正常则预后良好，心原性猝死、心肌梗死的发生率1/年，与正常人群相似l 运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率3，应做冠脉造影及血管重建治疗11l 稳定性心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层l 高危患者，发生心血管不良事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影l 低危患者预后较好，如症状不严重，不建议冠脉
4、造影1213l 重要的预后预测指标l 最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变l 正常冠状动脉12年的存活率91，单支病变74、双支病变59，三支病变50，左主干病变预后不良l 左前降支近端病变也能降低存活率l 血管重建可以降低死亡率141.稳定性心绞痛的危险分层方法2.非ST段抬高型ACS的危险分层3.常用冠状动脉病变积分的计算15l 包括UA和NSTEMIl 可采取早期保守治疗策略和早期侵入治疗策略l 高危患者可从早期介入治疗中获益l 早期危险分层是NSTEACS处理的重要任务l 对非ST段抬高型ACS，准确进行危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治
5、疗方案l 常用的危险分层方法有TIMI评分和GRACE评分 16包括下列7项指标：n年龄65岁n至少有3个冠心病危险因素n冠状动脉狭窄50%n心电图显示ST段变化n24小时内至少有2次心绞痛发作n7天内使用过阿司匹林n心肌标志物升高心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分17l 每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分p 低危：0-2分p 中危：3-4分p 高危：5-7分l 随着TIMI危险积分的增加，患者心血管事件的发生率也增加18Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright 2000 American Medical Associati
6、on.4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc(%)Number of Risk FactorsC Statistic=0.65c c2 trend P.001不同TIMI危险积分患者14天内的心血管事件发生率（总死亡，新发生或复发的MI，严重缺血需紧急血运重建）19包括下列8项指标：n年龄n心率n收缩压n血肌酐n心电图ST段变化n心功能Killip分级n入院时心脏骤停n心肌标志物升高全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 20 The sum of scores is applied to a reference
7、 monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.Eagle KA,et al.JAMA 2004;291:272733.The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace.Also see Figure 4 in Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157.GRACE=Globa
8、l Registry of Acute Coronary Events.指标相对危险性年龄1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收缩压1.4 per 20 mm Hg ST-段压低2.4心跳骤停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心脏标志物阳性1.6心率1.3 per 30-beat/min 2122入院时的临床情况预测院内及6个月的风险23出院时的临床情况预测6个月的风险24251.稳定性心绞痛的危险分层方法2.非ST段抬高型ACS的危险分层3.常用冠状动脉病变积分的计算26冠状动脉病变的形态和狭窄的程度决定了治疗方案的选择，目前有多种评分系统用于冠
9、状动脉病变的定量分析，如Gokmen评分、Gensini评分、Leaman评分以及SYNTAX评分系统，其中Gensini评分和SYNTAX评分系统较为常用，二者侧重点不同，各有优缺点27l Gensini评分及SYNTAX评分：Gensini评分反映的是斑块的负荷情况，但没有涉及分叉、钙化和扭曲病变特征；SYNTAX评分反映的是斑块的类型及PCI的难易程度，不仅能描述冠脉病变解剖结构，还可以在临床医生为高危患者寻找最佳治疗方案时提供指导 28根据造影结果，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定：狭窄程度以最严重处为标准 狭窄直径25%计1分p 25%50%计2分p 50%75%计4分p 75
10、%90%计8分p 90%20mm、严重钙化、血栓、弥漫/小血管病变），对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX积分34冠状动脉树16分段法 35各分段对应的权重 36同时需考虑是否存在完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉-开口病变、严重扭曲、病变长度20mm、严重钙化、血栓、弥漫/小血管病变，如有，则需根据病变特征进行相应的加分 3738完全闭塞长度的评估 根据前向或者逆向侧支血流充盈情况，计算从残端至远端第一段可见的节段，即为闭塞长度 39分叉病变类型：-分为A、B、C、D、E、F、G共7种类型 nA型：分支前狭窄，未累及侧支开口nB型：主血管分支后狭窄，未累及侧支起始部nC型：狭窄围绕侧支，
11、但未累及其开口nD型：狭窄累及主血管以及侧支开口nE型：狭窄仅累及侧支开口nF型：狭窄累及主血管（分支前）和侧支开口nG型：狭窄累及主血管（分支后）和侧支开口40分叉病变类型41成角病变 小于70的成角病变虽然一般不增加介入操作的难度，但当需要植入支架时，角度越小支架覆盖分支血管开口的难度越大 42病变1：1）左主干病变，对应血管段为5，对应权重为5分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：52=10分；2）此病变为分叉前病变，A型，+1分；3）存在严重的钙化，+加2分病变2：1）前降支近段重度狭窄，对应血管段为6，对应权重为3.5分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：3.52=7分；2）
12、此病变为分叉前病变，A型，+1分；3）成角20mm，+1分；病变4:1)右冠近段病变，对应血管段为1，对应权重为1分，由于为闭塞病变，应5才是最后得分：15=5分；2）闭塞时间不明，+1分；3）闭塞残端圆钝，+1分；4）侧支血管累及，+1分；5）闭塞以远可见血管段4（后降支）显影，+3分；6）严重扭曲病变，+2分；7）闭塞长度20mm，+1分；/8）存在严重钙化，+2分；病变2积分：7+1+1+2=11分病变1积分：10+1+2=13分病变3积分：7.5+1+1+1+1+2+1=14.5分病变4积分：5+1+1+1+3+2+2+1=16分该患者SYNTAX积分：13+11+14.5+16=54
13、.5分 43病变1：1）前降支近段病变，对应血管段为6，对应权重为3.5分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：3.52=7分；病变1积分：7分。病变2：1）回旋支近段病变，对应血管段为11，对应权重为1.5分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：1.52=3分；2）严重扭曲，+2分；病变2积分：3+2=5分。病变3：1）右冠中段病变，对应血管段为2，对应权重为1分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：12=2分；病变3积分：2分。病变4:1)右冠远段病变，对应血管段为3，对应权重为1分，由于为严重狭窄病变，应2才是最后得分：12=2分；2）严重扭曲，+2分；3）闭塞长度20mm，+1分
14、；病变4积分：2+2+1=5分。该患者SYNTAX积分：7+5+2+5=1944冠心病治疗的主要目的是提高生存率，降低心肌梗死风险，缓解心肌缺血症状PCI和CABG两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点 45ComplexityTimeTodayLeft MainCTOBifurcationMultiple VesselsSmall VesselsLong Lesion Single VesselCABGPCI46PCI好！CABG好！47PCIn=198TAXUS*n=903 CABGn=897CABGn=1077Two Registry ArmsN=1275Randomized
15、ArmsN=1800*TAXUS Express入选标准：左主干和（或）三支病变 Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery 48TAXUS CABG P Value 全因死亡 4.3%3.5%0.37 心脏性死亡 3.7%2.1%0.05 非心脏性死亡0.7%1.4%0.13 脑卒中 0.6%2.2%0.003 心肌梗死 4.8%3.2%0.11 TLR 13.7%5.9%0.001 支架血栓或者移植物闭塞 3.3%3.4%0.89 12个月不良心脑血管事件 17.8%12.1%0.002（N Engl J Med 2009，360:
16、961-972）49（N Engl J Med 2009，360:961-972）三支病变/左主干病变PCI和搭桥手术在死亡或心肌梗死（MI）的发生率方面没有显著性差异，差别主要在于PCI再狭窄率高，血管重建率明显高于搭桥手术。因而，主要不良心和脑血管事件（MACCE）发生率在PCI组明显高于CABG组。50（N Engl J Med 2009，360:961-972）SYNTAX积分TAXUSCABGP Value 低分(0 to 22)13.6%14.7%0.71中分(23 to 32)16.7%12.0%0.10高分(33)23.4%10.9%0.001不同SYNTAX积分1年MACCE
17、率 积分越高,心脏事件发生率越高51提供了一种有据可依、精确量化的客观评价指标一改过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式为我们传递了重要的信息-随评分增加，PCI相关MACCE发生率及死亡率递增，而CABG不受此影响，这有助于决定血运重建的策略52在积分较低（022）的患者:可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG在中度积分患者（2332）:PCI依然是合理选项，应根据患者特征与合并症选择治疗而在积分较高的（33）的患者:其病变多较为复杂，PCI一般也不可行，应选择CABG531.试述无创检查对稳定性心绞痛的危险分层2.试述非ST段抬高型ACS的危险分层3.简述SYNTAX评分的方法及临床意义 5455
