1、国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全 国 高 等 学 校 教 材医院管理学医院管理学主主 编编 张鹭鹭张鹭鹭 王王 羽羽副主编副主编 薛薛 迪迪 李士雪李士雪 方鹏骞方鹏骞Hospital Administration12第十二章医患关系第十二章医患关系23学习目标学习目标掌握掌握 医患关系的概念、类型和特征，医患纠纷的概念，传统的三种医疗纠纷解决机制；熟悉熟悉 医患双方的权利和义务，医患关系的影响因素，医患纠纷的原因和防患；了解了解 医患关系的现状，医疗纠纷非诉讼解决机制（ADR）。4本本章章内内容容第一节第一节 医患
2、关系概述医患关系概述一、医患关系相关概念与分类二、医患关系特征与影响因素三、医患关系现况与发展趋势第二节第二节 医患双方权利义务医患双方权利义务一、患方权利和义务二、医方权利和义务第三节第三节 医患纠纷产生及处理医患纠纷产生及处理一、医患纠纷特点与原因二、医患纠纷防范三、医患纠纷处理5视频分析视频分析请对案例进行讨论思考请对案例进行讨论思考视频揭示了目前医患关系存在的哪些主要问题？对此，你有什么好的解决办法？提示：提示：可从患方、医方和社会舆论等多角度分析，表明自己的立场和看法6构建和谐医患关系的重要性构建和谐医患关系的重要性（一）有助于全面落实以人为本的理念（二）有助于缓解社会矛盾，维护社会
3、团结稳定（三）有助于促进医院的 全面可持续发展7第一节医患关系概述第一节医患关系概述8一、医患关系的相关概念和分类一、医患关系的相关概念和分类 医患关系（医患关系（hospital-patient relationship）有广义和狭义之分。狭义的医患关系狭义的医患关系 仅指医师与患者之间因疾病的诊疗而形成的关系。广义的医患关系广义的医患关系 以医生为主的群体一方和以患者为中心的群体为另一方，在医疗服务过程中而形成的关系。9 医患纠纷（医患纠纷（hospital-patient dispute）可分为广义的医患纠纷和狭义的医患纠纷。广义的医患纠纷：广义的医患纠纷：医患双方所发生的任何争议。狭义
4、的医患纠纷：狭义的医患纠纷：即通常所说的医疗纠纷，它是指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生原因认识不一致而发生的争议。10 医患关系的三种模式医患关系的三种模式 主动-被动型 指导-合作型 共同参与型11二、医患关系的特征二、医患关系的特征1.主体间的平等性 2.单方选择性 3.等价有偿的不完整性 12医患关系的影响因素医患关系的影响因素1.医疗服务的安全和质量2.医患双方的沟通3.处理医患纠纷机制的有效性4.医疗服务系统工作负荷持续加大5.社会转型期的社会矛盾和问题反映在医患层面13医患关系紧张原因之一 医院重程序轻人文关怀 医务人员在诊疗过程中重仪器检查、治疗等客观操作，无意中
5、把患者“物化”了；现行的医学教育方式缺乏人文教育，导致一部分从医人员素质低下、自身修养欠缺；诊疗流程设置不科学造成“三长一短”现象。14医患关系紧张原因之二 医疗资源匮乏且配置失衡 占全球人口22%的中国，医疗资源仅占全球的2%，而且医疗资源配置严重不均衡，80%在城市，20%在农村。医疗保障覆盖面小，45%的城镇人口和80%的农村人口基本没有医疗保障。15医患关系紧张原因之三 期望值过高 患者对医疗服务期望值过高。公众的医学知识相对缺乏，对医疗行业、医学科学的认知不足，对医疗工作的高风险和局限性理解不够，对承担救死扶伤责任的医务人员寄予过高的期望，超出了目前医学发展的实际水平。16医患关系紧
6、张原因之四 医德水平 少数医务人员职业道德水平低下，服务不到位，对患者治疗不精心，存在“冷、硬、顶、推”等现象；收受红包、回扣等不正之风的蔓延，导致患者对医务人员的信任度降低。17医患关系紧张原因之五 “医闹”兴风作浪 发生纠纷后医院为息事宁人，常赔钱了事，闹得越厉害，赔得越多。这样就形成了恶性循环，并因此催生了一个新的行业“医闹”。18三、医患关系的现况与发展趋势三、医患关系的现况与发展趋势近年来，随着新医改政策的大力实施，稳固扩大新农合覆盖面，稳步推进国家基本药物制度，进一步健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，加快公立医院改革试点，进一步提高医疗服务安全质量，使得整体医患
7、关系宏观环境有了较大的提升。特别是出台政策降低诊疗费用，实行预约诊疗和分时段就诊，优化就诊流程，缩短平均住院日，开展优质护理等，使得医患关系有了较为明显的改善。各地区广泛建立的医疗纠纷人民调解组织逐渐发挥出良好的作用，伴随新闻媒体责任自律和正面引导的增多，医患关系紧张的局面有所缓解，但仍然存在一些问题：（一）部分医患矛盾难以调和，催生“医闹”职业化（二）局部地区医患纠纷数量增多，类型多样化19第二节医患双方权利义务第二节医患双方权利义务20患者的权利患者的权利患者权利宣言患者权利宣言，首次明确提出了患者拥有的，首次明确提出了患者拥有的12项权利：项权利：得到考虑周到的、尊重人的医疗、护理。患者
8、有权从医生处得到诊断、治疗和预后的完全最新的信息。患者有权从医生处接受在任何治疗开始前的知情同意信息。患者有权在法律限度内拒绝任何治疗，并要求告知其后果的知情权。患者有权在不受任何干扰的情况下，考虑自己的医疗选择权、决定权患者有期望与医生的谈话等内容获得保密的权利。患者有要求医院在能力范围内提供服务的权利。患者有权从医院获得有关自己病情的相关信息。患者有权拒绝参与有不利影响的人体实验计划。患者有获得医疗护理的合理的延续性的权利。患者有审核医疗费用并获得解释的权利。患者有知悉医院规章制度中有关自身的内容的权利。21医方权利和义务医方权利和义务（一）医方的权利（一）医方的权利1.诊治主导权：诊治主
9、导权：在医疗过程中，医师享有诊断权、处方权、处置权，医师有权询问患者的家族史、个人生活情况，有权决定诊治方案。2.医疗费用支付请求权。医疗费用支付请求权。（二）医方的义务（二）医方的义务1.合理诊治的义务2.解释说明的义务3.保护患者隐私的义务4.对患者进行健康教育的义务 医方的权利和义务具体来说可以分为医疗机构的权利和义医方的权利和义务具体来说可以分为医疗机构的权利和义务、医务人员的权利和义务两部分务、医务人员的权利和义务两部分。22第三节第三节 医患纠纷产生及处理医患纠纷产生及处理23 当前医患关系不容乐观 谁是最终受益者？Lose-Lose!双输 变双输为双赢是我们的奋斗目标。24一份对
10、全国一份对全国326326所医院进行的多项选择式所医院进行的多项选择式的问卷调查结果的问卷调查结果 医疗纠纷发生率高达医疗纠纷发生率高达98.4 七成以上有过激行为七成以上有过激行为 医疗纠纷发生率与医院床位、住院人数和手医疗纠纷发生率与医院床位、住院人数和手术人次数呈正相关，三级医院的医疗纠纷多术人次数呈正相关，三级医院的医疗纠纷多于二级医院，二级医院多于一级医院。于二级医院，二级医院多于一级医院。25现象现象 医生 戴着钢盔上班 配备鱼叉和催泪瓦斯 26271、美国、美国 美国有关部门处理医疗纠纷等医患矛盾时，力求照顾医患双方，努力寻找两者利益的平衡点。在维护患者利益的同时，也注重保护医生
11、的权益。美国有11个州规定，只有医疗疏忽的责任超过50%时，被告才需要进行赔偿，其他州则规定按责赔偿。美国一些州的执法部门认为，如果对医院和医生的惩罚过重，使其经营成本和风险高到难以忍受，只会使专业人才外流，最终倒霉的可能还是患者。国外医疗纠纷现状国外医疗纠纷现状28 美国医学会专业规范与法律委员会于1994年修订发布了医患关系基本原理。美国一旦发生医疗纠纷，第一选择往往都是打官司，很少去医院闹事。在美国，任何人不可以随意到一个私人家庭或单位闹事，未应邀踏入私人领地都是违法的，主人可以采取自卫行动，更何况在医院这种治病救人的神圣地方，闹事将威胁更多人的生命安全，警察一定会立即赶来处理，这一点足
12、以警戒所谓的“医闹”。29 2010年9月16日，美国马里兰州巴尔的摩市最大的一家医院约翰霍普金斯医院发生一起枪击事件，医生被一名病人的儿子枪击致伤，凶手随后杀死母亲和自己。在约翰霍普金斯医院枪击案后，美国各医院已经高度关注来自患者和家属的安全威胁，甚至连一些威胁性的语言也会被医院提交给安全部门来处理应对。美国近年来的司法实践和案例表明，陪审团更同情患者，法官更容易做出偏向患者的判决。因此，美国医疗诉讼近年大幅增加，直接找医生实施暴力的现象很少出现。302、日本、日本 日本媒体曾披露，仅2006年一年，日本全国270所国立医院共发生医疗事故1300起，导致150人死亡。31 第一，建立医患信任
13、关系。第一，建立医患信任关系。为了增加病人对医生的信任，日本1995年成立了医疗评估机构，监督医院向患者提供优质服务，对所有医院进行综合评分，评估合格者发给合格证书，并在网上公布结果。第二，从失败中汲取教训。第二，从失败中汲取教训。为了让人们在事故中总结经验，日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，研究如何预防事故、查明事故原因以及应对策略。第三，利用完善的医疗保险制度化解矛盾。第三，利用完善的医疗保险制度化解矛盾。院方通常为医生购买保险，许多小的纠纷或事故可以通过保险公司得到解决，不至于酿成大的纠纷。32 第四，通过法律手段协调双方关系第
14、四，通过法律手段协调双方关系，做到发生医疗事故做到发生医疗事故有章可循。有章可循。按规定，发生医疗事故后，日本的医院要向有关部门报告。有关部门要向病人家属作出解释，属于院方的错误，医院要真诚道歉，并在经济上给予赔偿。如果有医患双方对责任承担存在争议，可诉诸法律，不过大部分医疗诉讼案都以和解方式解决，这反映出医疗诉讼案对原告造成的巨大心理和经济压力，种种原因使很多患者家属最终选择通过和解结束官司，拿走一笔数额可观的赔偿金了事。33 第五，日本政府也加紧建立相关制度第五，日本政府也加紧建立相关制度，帮助医疗诉讼中处于相对劣势的原告患者和家属。日本厚生劳动省计划建立一个新的补偿机制，对医疗事故中受害
15、患者家属推行“无过失补偿制度”，即无论医院是否存在医疗过失，受害患者家属都可以获得一定的补偿，其额度将由第三方权衡决定。343、德国、德国 德国卫生组织2002年公布的统计资料显示，德国每年的各类医疗纠纷总数达到10万起。医疗事故发生后，病人或者其家属一般首先与当事医生或者院方进行直接接触以确认事实，并协商可能的赔偿问题。如果这一措施没有达到效果，病人可以向一个叫做“医疗事故调解处”的机构求助。调解处是德国设立的专门负责医疗事故庭外解决的机构，由各州的医生协会单独或者几个州的医生协会联合设立。35 调解处的工作人员由法律界人士和医生组成。在接到病人关于医疗事故的陈述报告后，调解处会根据情况组成
16、一个专家小组，而该小组中必定有一名医生与涉嫌造成事故的医生从事相同的专科，以保证对事故发生的过程进行专业鉴定。但专家小组必须在得到病人和医生的双方同意之后才能开展工作。36 设立调解处的好处主要是在发生医疗事故后，尽可能免去当事人打官司的漫长历程与昂贵费用。不过，调解处对事故的最后处理意见只是建议性的，并不具有法律效力。如果当事的任何一方不同意该处理意见，仍可诉诸法律。在模棱两可的情况下，法院多数都作出有利于医生的判决。统计资料说，法院裁决的案件中只有大约10%判定病人一方胜诉。37第三节第三节 医患纠纷产生及处理医患纠纷产生及处理 一、医患纠纷特点与原因 二、医患纠纷防范 三、医患纠纷处理3
17、8医患纠纷的特点医患纠纷的特点 1.具有高度医学专业性 2.处理复杂 3.发生在患者到医疗机构寻求医疗服务的时间内 4.发生在特定的医疗机构之内 5.医务人员必须是有行医资格的、经过注册的医务人员39医患纠纷的原因医患纠纷的原因根据医患纠纷发生过程中所涉及的各个因素，可以将形成纠纷的原因归纳为三方面：医方因素、患方因素和社会因素。其中医方因素需要重视：（1）意料之外的工作失误（2）医务人员没有建立正确的服务理念，沟通不当（3）医务人员的法律意识不强，职业道德淡漠（4）医疗机构管理制度的不健全，既有规章制度未贯彻执行40患者期望值远远高于医疗实际患者期望值远远高于医疗实际个别患者片面强调权利不履
18、行义务个别患者片面强调权利不履行义务个别患者利用现有体制的漏洞和社个别患者利用现有体制的漏洞和社会同情恶意索赔会同情恶意索赔41医院管理的缺陷医院管理的缺陷医务人员自身素质问题医务人员自身素质问题“防御性医疗防御性医疗”的负面效应的负面效应42群众个人医疗卫生支出的大幅增加群众个人医疗卫生支出的大幅增加医疗服务劳务价值过低医疗服务劳务价值过低国家财政对医疗卫生投入不足国家财政对医疗卫生投入不足不完善的社会管理政策的延伸效应不完善的社会管理政策的延伸效应43医患纠纷防范医患纠纷防范（一）加强宣传教育，提高全民医疗风险意识（二）立法先行建立健全医疗责任保险制度,完善医疗风险社会承担机制（三）修改完
19、善侵权责任法和相应法律法规以及司法解释（四）树立强烈的医疗质量意识（五）建立严格的医疗质量监督体系（六）医务人员要树立团结协作的工作作风（七）加强责任心，强化医疗服务意识（八）提高医德修养，加强医患沟通（九）提高病历书写质量，加强病案的管理44传统的医患纠纷解决传统的医患纠纷解决 医疗事故处理条例第46条规定“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决，不愿意协商解决或协商不成的，当事人可以向卫生行政部门申请调解，也可以直接向人民法院提出民事诉讼”。这明确了处理医患纠纷的三种主要途径：协商解决、行政调解和司法诉讼。当事的双方可以根据实际情况、根据双方的意愿自由选择这三条途径。451
20、 医患纠纷协商解决医患纠纷协商解决 协商以其方便、快捷的优点成为当前医患纠纷主要的解决机制。大多数医院和患者之所以会选择协商与协商的优点是密不可分的。协商最大的优点在于程序简单、效率较高。与调解及诉讼相比，协商不需要复杂的程序，只要医院与患者就争执的问题进行磋商达成协议即可，所以更加快捷高效。此外，由于协商的结果是双方当事人自愿达成的，双方的较量达成了平衡，所以违反协议的情况也较少发生。因此，协商对于医患纠纷尤其是争议不大的纠纷的解决有很大的帮助。除了以上的一些优点之外，协商还存在公平性难以保证的缺点。462 医患纠纷行政调解医患纠纷行政调解 卫生行政管理部门介入医疗纠纷的方式有三种：院方报告
21、、患者投诉、主动介入影响较大的医患纠纷，其中患者投诉的比例较大。医患纠纷行政调解在现实中的运用较少，卫生行政管理部门在医患纠纷调解中的地位较为尴尬，作用也比较有限。首先，首先，卫生行政调解的主要问题是信任度不高。其次，其次，卫生行政部门并不都积极乐意参与医患纠纷的调解。最后，最后，发生医患纠纷的医院一般也不愿意由卫生行政部门出面调解，因为医疗损害可能招致行政处罚及各种各种不利后果。473 医患纠纷司法诉讼医患纠纷司法诉讼 在三种传统的医患纠纷解决机制中，诉讼的公平性较高，最为权威也最为 患者所认可。由于医疗案件的专业性，诉讼要耗费大量的时间、人力和金钱，往往当事人在一审判决后不服还要提起上诉，
22、将使双方当事人陷入旷日持久的诉累之中。这不仅对于患者来说是难以接受的，即便是医院也难以承担由此带来的名誉损失，因此诉讼在解决医疗案件方面效果欠佳，效率低下。48医疗纠纷非诉讼解决医疗纠纷非诉讼解决 非诉讼解决机制（alternative dispute resolution，ADR）人们对此尚未形成统一的认识。它是一个概括性、综合性的概念。它包含了一切可以用来替代诉讼的非诉讼纠纷解决方式，是诉讼外可以选择用以解决纠纷的方式。49主要的非诉讼解决机制主要的非诉讼解决机制一、仲裁 医事仲裁（医事仲裁（medical arbitration）是非诉讼方式中比较特殊的一种，它可以由第三方作出裁决，决定
23、纠纷处理结果，而不必是双方达成的合意。正是在这一点上仲裁具有与审判相同的特性，而与其他非诉讼方式有所差别。仲裁集中了诉讼的裁决性和非诉讼的灵活性，是一种适应性强、易于扩展和变化的非诉讼方式。50二、调二、调 解解医患纠纷非诉讼调解（医患纠纷非诉讼调解（non-litigation mediation）是指在第三方的主持下，以国家法律、法规、规章和政策以及社会公德为依据，对医患纠纷双方进行斡旋、劝说，促使他们互相谅解，进行协商，自愿达成协议，消除纠纷的活动。目前我国仲裁制度主要从理论层面进行了探讨，而第三方调解机制则被不断的创造出来并在现实中应用。51讨论和思考题讨论和思考题1、解释概念：医患关系、医患纠纷、非诉讼 解决机制2、说明医患双方的权利和义务主要有哪些？3、如何防范医患纠纷？4、医疗纠纷非诉讼解决机制与传统解决机制比较有 哪些优缺点？52
