1、危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理ICU 汪学芹危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l明确护理风险所在l掌握风险评估的方法l提高风险防范能力l有效回避护理风险为患者提供安全、有序、优质的护理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理 温水煮青蛙的故事：把一只青蛙放进装有沸水的杯子时，青蛙马上跳出来，但把一只青蛙放在另一个温水的杯子中，并慢慢加热至沸腾，青蛙刚开始时会很舒适地在杯中游来游去，到它发现太热时，已失去力量跳不出来了。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理野狼磨牙的故事：一只野狼卧在草地上勤奋地磨牙，狐狸看到了，就对它说：“天气这么好，大家在休息娱乐，你也加入
2、我们队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险，你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来回答说：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”该故事是说做事应该未雨绸缪，居安思危未雨绸缪，居安思危，这样在危险突然降临时，才不至于手忙脚乱。“危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l没有风险感，其实就有了风险；l有了风险感才能没有风险l在风险感中生存，才能避免风险危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理
3、l 一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还有什么意义?l 应前瞻性的发现患者问题,提供预见 性护理 危重患者风险评估及护理l生命体征不稳定,病情变化快l 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 l 病情发展可能会危及到病人生命 l各种侵入性操作多l监护导线多、留置的导管多l营养状况差、自身免疫力低下危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l是指医院内病人在治疗、护理过程中有可能 发生的一切不安全事件。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l1.护理差错、事故 l2.意外事件 l3.护理纠纷 l4.并发症l5护理病案记录的不完善或错误 l6仪器故
4、障 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l护理差错、事故：是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行；或由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（如除颤时用酒精替代导电糊）危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比如药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。另外包括患者跌伤、烫伤、自杀也属意外事件
5、的范畴。刚擦拭的地板，致使病人素摔倒；躁动病人未采取约束措施导致的坠床，导管脱落等。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发的投诉如：护士未按级别护理要求巡视病房及观察病情不到位，致使病人发生病情变化未及时发现，失去抢救时机；因护士操作技术欠佳为患儿输液未成功，引发的患者投诉等。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l并发症 是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代
6、医学事件能够预见但却不能避免和防范的不良后果，如难免性压疮、腹泻患者臀部皮肤破损等，置管后静脉炎，由于并发症能够预见，所以医护人员需要事先向患者及其家属说明，让其有一定的心理准备。当并发症发生时，患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l病人牙齿缺如、假牙丢失 l病人检查途中死亡 l使用约束具未告知 l气管导管脱出 l住院期间发生骨折 l意外烫伤、冻伤l病情变化不能及时识别和告知 l机器故障及操作失误 l 特护理记录不清带来的隐患 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l应用西地兰0.4 iv,实为0.
7、4mg，理解为0.4g，找不够药，或出现危险。l胃管鉴别不到位，插管后用回抽的方法，发现有瑞先样液体抽出，进食30分钟后出现呛咳、气道内吸出肠内营养样东西。l胃管插管后听诊不清晰，接胃减，引出约1000ml胃内容物，最后胃管未在胃内。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理（一）查对制度（二）执行医嘱不严格 (三)不认真执行技术操作规程（四）护理工作不负责任（五）对高危患者没有采取必要的安全措施（六）遗忘对危重患者的特殊处理（七）特殊病人护理失误（八）缺乏有效沟通，护患关系紧张（九）院内感染不重视，消毒隔离制度不认真执行（十）护理文件书写缺陷和责任风险。准确完整的特护记录可 避免不必要的麻
8、烦发生 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l能正确预见危重病人将要发生的变化，提供 预见性护理措施，（如用热水袋时）l及时发现病变引起的症状、体征及潜在风险(瞳孔；呼吸机故障时)l并能及时报告及时报告和提供有效的救护措施 l及时与主管医师沟通，掌握病情和治疗方案 l确定护理问题，制定护理计划，保证护理的 连续性连续性(如皮肤问题）l熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行 危重患者风险评估及护理 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间
9、通过正确的判断和处理能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救而被得以挽救。“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”l病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患者风险评估及护理危重患者风险
10、评估及护理快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖BGBG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或1
11、40140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 l 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：90-100%。lSpO2监测的影响因素:l 1、体温因素:低体温致SpO2降低。
12、l 2、低血压肢端末梢循环不良。l 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。l 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通
13、气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）ICU血糖控制水平为：八九不离十 一般速度为测定的血糖值除4危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l打鼾l喘鸣l吸气性呼吸困难l辅助呼吸肌运动l发绀危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l评估方法l 床旁观察、听诊评估l 仪器分析评估l床旁观察内容:呼吸频率呼吸节律呼吸音l异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，
14、是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。l异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l血气监测指标l1.（1）PaO2 80100mmHg l （2）SaO2 953%l2.PaCO235 45mmHgl3.PH 7.35 7.45 l4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/Ll5.BE 0 3mmol/LPaO2 60mmHgPaO2 60mmHg为为缺氧的治疗点缺氧的治疗点PaCO2
15、45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；l观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合l检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床症状l检查呼吸机参数设定是否适当危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理潮气量（tidal volume VT）：8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l血压l中心静脉压：5
16、-12cmh20l周围循环评估危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l 目的：l1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致l2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 l 肾功能不全所致l3、作为指导输液量和速度的参考指标危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l末梢温度（指端发冷）l末梢颜色（苍白、青紫）l尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l瞳孔l意识清醒程度危重患者风险评估及护理正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大l 意识是大脑功能活动的综合表现l 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能
17、的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l压疮的预见性护理压疮的预见性护理l加强危险因素评估(压疮评估）l翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作，注意床头高度30l使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑l保持皮肤的清洁，患服随脏随换l重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃
18、管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况l必要时给予优洁贴覆盖骨突处l大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥l加强营养，增加皮肤抵抗力l实施个性化护理，制成30、60、90翻身枕，酌情使用危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l控制压疮发生的关键是预防！l预防的关键是预测，对发生压疮的因素作定性与定量综合分析。l预测的目的：l预测风险，积极防范 l化解风险，有效沟通 l管理风险，群策群力群策群力 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l坠床的预见性护理坠床的预见性护理l烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供l约束前履行告知程序l根据医嘱适当使用镇静剂，Rams
19、ay评分维持23级l床旁严密监护l床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l镇静评分标准（Ramsay评分）l1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁l2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静l3级 清醒：患者仅对命令有反应l4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷l5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝l6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映l充分镇静：Ramsay评分2、3级l诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l化学药物渗漏的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理l选择粗直、弹性好、避开关节及静脉
20、瓣血管穿刺，尽量避免下肢输液l长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺l大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺l长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候l使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用l输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理l大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗l冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用l使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓l使用冰槽、冰毯时
21、，肛温不得低于30l使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，加强翻身，严格交接班。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理l普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 l热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹l热水袋不宜直接接触患者皮肤l使用热疗时，加强巡视，班班交接危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理l进行跌倒评估，确定高危人群l认真履行告知义务，防滑倒标识醒目l提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫
22、、室内光线适宜）l加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理l加强眼部的清洁l昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼l给予无菌凡士林纱布覆盖双眼l给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔l防止异物入眼危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理理l保持肢体的功能位置l清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼l双足底放置软枕或穿
23、丁字鞋预防足下垂危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理l妥善固定，标识清楚，班班交接l风险评估，床旁监护，特别是准备停机或待拔管时l保护性约束（约束带、约束手套）l烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静l机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管l心理护理，加强沟通l舒适护理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l导管相关尿路感染的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理l严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性l插管和维护人员加强培训l3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管l保持管路通畅及密闭l手卫生l避免为预防感染而频繁更换导管l
24、翻身时防尿液逆流l不常规膀胱冲洗l做好会阴清洁l每天评估留置的必要性l大便后清洁消毒l有感染征象时及时更换危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l中心静脉导管相关血流感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理l遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障l选择合适的插管部位，严格无菌操作l严格手卫生、标准预防l充分的皮肤消毒l严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性l定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材l选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除l避免为预防感染而频繁更换导管l敷料的选择及更换时间危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相
25、关性肺炎的预见性护理l无禁忌症者床头抬高30-45度l定期使用洗必泰进行口腔护理l应用可抽取囊上滞留物的气管插管或气切套管l每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机l手卫生l呼吸机管路每周更换，有污染随时换l加强气囊压力的监测l冷凝水要及时倾倒，防止返流l吸痰时注意无菌操作l环境管理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理 危重病患者转运的预见性护理危重病患者转运的预见性护理转运困难的因素：l生命体征不稳定 l昏迷、躁动，气道痰堵 l抽搐 l气管内插管，机械通气 l使用镇静药后有意识抑制等改变 l带有各种管道 l 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理转
26、运危险事件的相关因素转运危险事件的相关因素 -与病情相关的危险事件与病情相关的危险事件l循环系统：低血压、高血压、心动过 速或过缓、其他心律失常 l呼吸系统：低氧血症、高气道压、分 l 泌物阻塞、剧烈咳嗽 l 中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁 l 其他：出血、高热等 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理危险事件的相关因素危险事件的相关因素 -与设备相关的危险事件与设备相关的危险事件l通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏 气、密封不够、氧气源不 足、电池不足 l输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题 l监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不 到屏幕 l负压系统：无负压吸引或吸引
27、力不够 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理危险事件的相关因素危险事件的相关因素 -与医护人员相关的危险事件与医护人员相关的危险事件l 经验不足 l 知识缺乏 l 责任心不强 l途中发生异常未及时发现 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理危重病人转运指南危重病人转运指南-步骤步骤 l 1.决定是否转运 l 2.制定转运计划 l 3.实施转运 l 4.转运期间的监测 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运决策与知情同意转运决策与知情同意 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运由主管医生决定，院际转运由转出医院和接收医院共同商议
28、，并最终由接收医院主管医生决定。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运决策与知情同意转运决策与知情同意 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转运。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理计划计划制定转运方案制定转运方案 l确定转运目的地，评估转运的距离和时间 l依据病人的特征选择转运道路、运输方式、l运输工具（尽可能全床转运）l选择准确的监测方法和设备 l预测可能的并发症 l携带的药物
29、和器械 l人员的安排危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运护送人员转运护送人员 重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运方式转运方式l院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运前的准备转运前的准备l积极
30、进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施。l转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spspaO2 90%方可转运l转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压（SBP)90mmHg，平均动脉压（MAP)65mmHg后方可转运危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运前的准备转运前的准备l转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。l创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定l转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管l如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。l留置
31、的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间）妥善固定，特别是颅脑引流管。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运前的准备转运前的准备l准备好急救药品、氧气、监护器材（氧气筒、急救箱、脉氧仪、简易呼吸器、吸痰器），颅脑患者备好镇静剂。l转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运途中的正确安全转运转运途中的正确安全转运 l转运途中的监测:应密切观察病情变化，护士应始终站 在病人头旁，密切观察病人的意识、面色、呼吸、表 情、监护仪器的数据等 l保持各种管道通畅、有效、防止扭曲、受压、滑脱，l注意观察引流液的颜色、性质、量 l病人
32、取安全舒适的体位，保持头在后，上下坡时保持 头高位，保持车速平稳，尽可能避免剧烈震荡,保护病 人的肢体勿超出转运床，以免引起意外损伤.危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧,防止窒息和误 吸，及时清除气道内的分泌物 l转运途中要确保静脉输液通畅，以便抢救时用药 l转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 l转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录 危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l转运交接转运交接l到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。l护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断
33、、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。详见中华医学会重症医学分会中国重症患者转运指中华医学会重症医学分会中国重症患者转运指南南(2010)危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l人工气道并发症的预见性护理人工气道并发症的预见性护理l防止压迫性溃疡（包括胃管的固定）：鼻腔、耳根，注意位置及松紧度l防止口唇缺血性坏死，妥善固定l保持气道通畅：翻身、拍背，有禁忌症时叩胸。恰当的湿化：打水、调节湿化罐的档次、雾化吸入、膨肺吸痰。及时吸痰，保证痰液在-度之间 人工鼻的优点:保温保湿、过滤 缺点：痰
34、多时不宜；痰粘稠时不宜使用；因能增加气道阻力，故在慢性呼衰患者尤其撤机困难的患者不宜使用。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l血性痰的分析处理：负压过高、操作方法不当、凝血异常l气管食管瘘的预防：测气囊压q8h，25-30cmh2ol气管插管脱出：做好安慰、心理护理、保护性约束（带、手套），注意重点环节（抢救病人时）、重点时间（吃饭时间）、重点人群（脱机观察期间的患者）l单侧通气：插管过深、插管弯曲。每班查看深度、及时听诊双肺呼吸音危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l返流、误吸的风险返流、误吸的风险l判断返流：用淀粉遇碘变蓝的方法。l判断喂养管的位置：听气过水声准确率最高l
35、床头抬高30度，禁忌抬高床头者可采用幽门后喂养l减少胃内容物潴留，危重期尽量持续喂养，每4小时监测胃潴留量，大于200ml减慢或遵嘱停止喂养l促进胃排空，吗丁啉、莫沙必利口服危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l胃管堵管的风险胃管堵管的风险l常规4小时用20ml温水脉冲式冲管，复尔凯鼻肠管每2小时用20ml温水脉冲式冲管l胃药前后用温开水冲管l肠内营养制剂中禁止加药l不能研碎的药物禁止从胃管注入l堵管后可用碳酸氢钠、可乐、酶剂泡管，用60ml的注射器反复抽吸，直至溶开。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l院内感染的风险院内感染的风险l1.评估患者：首先全面了解询问患者病史。l
36、2.采取标准预防：将操作过程中接触的所有患者的血液和唾液都视为有潜在污染性，所采取的预防隔离措施对每个病人都一样。l3.培训医护及工勤人员：所有与重症监护相关的人员包括医师、护士、护理员、保洁员都必须接受常规的感控培训包括危险传染、职业安全规范等。l4.严格无菌技术操作：指各项操作及器械物品处理，也包括处理污染锐器，按照医用废物处理规定处理废物。危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l5.强化个人保护：规范操作行为，使用个人防护用品（口罩、面罩或眼罩、防护服、手套等）。l6.器械消毒灭菌：所有接触患者的敷料器械等，如能承受化学或热力灭菌法均应灭菌，不同器械遵循不同的消毒灭菌流程。l7.无
37、菌管理：重症监护单元及治疗室、处置室及物品设备的无菌管理l8.尽可能使用一次性物品l9.合理使用抗菌素l10.做好基础护理危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l深静脉血栓的风险深静脉血栓的风险l戒烟、控制原发病l偏瘫患者避免患侧输液l尽量避免下肢输液l避免在同一静脉进行多次穿刺l穿刺部位出现炎症反应时立即更换注射部位l尽量减少扎止血带的时间l抬高下肢，早期活动；必要时被动活动l鼓励患者深呼吸、咳嗽，多饮水危重患者风险评估及护理危重患者风险评估及护理l应激性溃疡的风险应激性溃疡的风险l积极治疗原发病l维持水电解质酸碱平衡及血液动力学稳定l严密观察：1.早期常出现呃逆；2.血压的变化 3.少量应激性溃疡出血可无呕血及柏油样便但均能自胃管内抽出咖啡样液体检测潜血阳性结果；4.突然呕血 5.柏油样便或血便l早期留置胃管，早期留置胃管进行合理的营养 营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要，既可补充营养，又可检测胃内的出血变化。l应用止血药，口服去甲肾上腺素（先抽净胃内容物后注入）、凝血酶 l遵医嘱正确应用药物：止血药、抑酸剂
