1、病例分析 一例重型颅脑损伤合并神经源性肺水肿救治过程回顾与治疗节点思考 宿迁市人民医院 神经外科张建永 朱宗锦 袁璞 聂文臣 反思救治重型颅脑损伤的环节见微知著 抛砖引玉 病史 患者 女性，24岁。因“车祸后意识不清，口鼻耳出血伴呼吸困难2小时”于5-19日入院，伴孕17周。伤后送达我院时表现：深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。BP:110/70 mmhg,R:30次/分，心率：130次 /分 Spo2:90%刺痛肢体左侧无运动，右侧过伸；双侧巴氏征阳性。病情快速演变 在急诊CT检查时出现心跳呼吸骤停，立即心肺复苏，面罩球囊辅助通气，返
2、急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。CT证实“右侧急性硬膜下血肿，弥漫脑肿胀，中线移位明显，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等”以及“双肺弥漫斑片状影，符合肺水肿表现”。如果没有陪同医生，会怎样？发现颅内血肿，脑疝，此时你去手术吗？此时，你在急诊值班，是否想尽快“脱手”病人？19 Apr 17:58 CT你会选择手术吗 在急救室辅助通气同时，加强气道管理，积极吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲强龙500毫克应用以及25%甘露醇250毫升快速静滴。同时检测生命体征以及内环境情况。入院30分钟后，患者BP:75/45 mmhg,自主呼吸恢复，但仍需辅助通气（PEEP）R:30次/分，心
3、率：130次 /分 Spo2:85-95%.予以加快补液，以及适量小剂量多巴胺应用以收缩小血管，减少渗出，同时提升血压。入院2.5小时，BP:95/65 mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次 /分 Spo2:95%再次CT复查，提示“右侧急性硬膜下血肿量未增加，弥漫脑肿胀稍缓解，中线移位明显减轻，但肺部斑片影进一步扩大”。此时患者GCS 5分，右侧瞳孔明显回缩，刺痛肢体反应有好转：刺痛肢体左侧无运动，右侧可屈曲；双侧巴氏征阳性。转入ICU进一步治疗。2.5小时后复查肺部情况加重 ICU予以镇静，辅助通气,及时清除呼吸道分泌物，深静脉置管，以及PICCO置管，监测中心静脉压，肺动
4、脉鍥压等指标。并予以速尿，多吧酚丁胺6 ug/kg.min;，去甲肾上腺素0.06-0.1 ug/kg.min泵入;期间应用较大量白蛋白以提升胶体渗透压，甲强龙应用3日减量渐停。4-23日行经皮气管切开。后数日内血压一直不稳定，需要血管活性药物维持，以及需要呼吸机辅助通气，至4-26日，稍稳定，复查CT：右侧额颞叶广泛低密度（非梗死改变），中线复位，双侧肺部有不张，伴炎症改变，行气管镜吸痰。4-28日夜间血压再度下降，经积极治疗血压回升，彩超检查提示：死胎。妇产科会诊决定水囊引产，4-29日死胎娩出。期间患者反复发热，痰培养提示鲍曼不动杆菌感染，治疗后体温稳定。后渐渐减停镇静剂，患者血压逐渐稳
5、定，呼吸稳定，撤呼吸机，GCS评分逐渐提升，双侧瞳孔回缩正常大小，光反射灵敏，左侧偏瘫逐渐好转，意识状态好转。多次CT复查，颅内血肿吸收，肺部炎症消失。转普通病房，进一步高压氧等辅助康复以及功能锻炼，拔除气管插管。康复至2月，患者完全清醒，GCS 15分，双侧瞳孔正常，光反射良好，左侧肌力达4级，言语流畅，逻辑清晰，康复出院。6-16日复查思考节点1：入院时 深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。BP:110/70 mmhg,R:30次/分，心率：130次 /分 Spo2:90%刺痛肢体左侧无运动，右侧过伸；双侧巴氏征阳性。在急诊CT检查时
6、出现呼吸骤停，立即面罩球囊辅助通气，返急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。此时患者入院症状十分危重，已经存在明显呼吸异常，且有明显口鼻腔等出血。在行进一步检查时，要预见可能发生的危险，因此要做好应对准备。该患者送查过程中，值班医生能够紧随患者，备好呼吸辅助装置以及氧气设备，在发现患者呼吸异常后，立即进行呼吸支持，抢救，避免缺氧时间过长。但：能否在送查前做好气管插管呢？由于病情变化的瞬变性，尤其对于重度颅脑损伤，往往存在误吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道异物，因此早期做好呼吸道处理，可以避免窒息风险，改善通气，减缓缺氧导致的脑水肿。此患者在心跳呼吸骤停后，医生能够及时发现，并正确处理，为患者赢得了时
7、机。思考节点2：患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，GCS评分4分，CT证实“右侧急性硬膜下血肿，弥漫脑肿胀，中线移位明显，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等”。此时需要手术治疗吗？作为神经外科专科医师，不仅要掌握本专科患者病情以及手术适应症，还要掌握患者全身情况。根据CT，无疑患者具有手术指征。但结合患者全身情况，患者处在心跳呼吸骤停之后，虽然心跳恢复，但存在明显呼吸困难。此呼吸困难来源于肺水肿导致交换障碍以及可能的呼吸中枢抑制。而由于肺水肿，导致大量分泌物，在反复吸引情况下，仍然不能维持稳定的SPO2，加之患者存在血压不稳定。因此，此患者此时接受手术治疗是不适合的。我选择手术，但未手术-有手术指征，最终不
8、手术原因很多思考节点3：在急救室辅助通气同时，加强气道管理，积极吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲强龙500毫克应用以及25%甘露醇250毫升快速静滴等。在大多数医院，急诊成了危重病人中转站，总希望把病人尽快转到相关专科，导致部分患者丧失治疗第二时机（第一时机指伤后到院前急救）。重视危重患者的院内急诊急救，可以为患者进一步救治创造机会。此患者在急诊完成气管插管，深静脉置入，以及针对疾病的相关急救药物应用，不仅有效缓解缺氧，改善肺部通气，减轻缺氧相关性脑水肿，而且可以切断“缺氧-脑肿胀-脑有效灌注下降-缺氧加重-脑肿胀加剧”的恶性循环。因此，我们要重视急诊室的“第二治疗时机
9、”。思考节点4：入院2.5小时，BP:95/65 mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次 /分 Spo2:95%再次CT复查，提示“右侧急性硬膜下血肿量未增加，弥漫脑肿胀稍缓解，中线移位明显减轻，但肺部斑片影进一步扩大”。此时患者GCS 5分，右侧瞳孔明显回缩，刺痛肢体反应有好转。此时患者在急诊急救，一直存在生命体征相对不稳定，而一旦时机来临（复查时机以及手术时机，转入专科时机等），就要积极抓住。因此，此患者及时进行了复查CT。CT也证实初步处理效果是明确的：患者生命体征趋稳定同时，颅内情况好转，排除暂时的手术可能。思考节点5：ICU进一步治疗：ICU予以镇静，辅助通气,及时清除
10、呼吸道分泌物，深静脉置管，以及PICCO置管，监测中心静脉压，肺动脉鍥压等指标。并予以速尿，多吧酚丁胺6 ug/kg.min;，去甲肾上腺素0.06-0.1 ug/kg.min泵入;期间应用较大量白蛋白以提升胶体渗透压，甲强龙应用3日减量渐停。4-23日行经皮气管切开。后数日内血压一直不稳定，需要血管活性药物维持，以及需要呼吸机辅助通气。对于严重多发损伤或合并损伤，ICU具有极大的优势，不仅表现在生命体征维持方面，先进的监测技术可以为患者治疗提供良好的参考。因此，救治危重颅脑损伤或合并多发伤时，要借助ICU/NICU平台。思考节点6：至4-26日，稍稳定，复查CT：右侧额颞叶广泛低密度（非梗死
11、改变），中线复位，双侧肺部有不张，伴炎症改变，行气管镜吸痰。4-28日夜间血压再度下降，经积极治疗血压回升，彩超检查提示：死胎。妇产科会诊决定水囊引产，4-29日死胎娩出。回顾患者最初回顾患者最初CT，其单纯，其单纯CT结果，无疑是具有手术指征的，但结果，无疑是具有手术指征的，但经过密切监测，积极治疗，颅内血肿和脑疝过程获得逆转，但假如患经过密切监测，积极治疗，颅内血肿和脑疝过程获得逆转，但假如患者在最初，如果不存在肺水肿和生命体征不稳定，作为神经外科专科者在最初，如果不存在肺水肿和生命体征不稳定，作为神经外科专科医生，会如何选择呢？医生，会如何选择呢？我想，在手术指征明确，无禁忌症存在时，还
12、是首选手术的，我们不能以个案（其实在临床实践中，此类快速消散的硬膜下血肿并不少见）还否定诊疗常规。对于肺部感染，往往较为严重，为多重耐药菌，根据药敏结果选用抗生素同时，注意床边隔离。而必要时改变患者环境，有时可以带来意想不到的效果。在存在肺不张时，积极支气管镜吸痰，可以加快控制肺部严重的步伐。存在合并症（死胎），要及时专科处理。病人的全身情况，生命体征不稳定，给我们最充分的不手术理由病人的全身情况，生命体征不稳定，给我们最充分的不手术理由思考节点7：康 复至2月，患者完全清醒，GCS 15分，双侧瞳孔正常，光反射良好，左侧肌力达4级，言语流畅，逻辑清晰，康复出院。至此时，再回想患者入院时情况以
13、及抢救过程中患者病情的反复加重，是否体会到：付出总有回报，而不抛弃，不放弃，是我们治疗每一个患者应该持有的医者仁心。关于硬膜下血肿保守消散的思考 1，血肿非完全凝血块，部分汇入脑脊液成分；2，合并明显的占位效应的成因：血肿的压迫 半球性脑肿胀 外伤后呼吸道存在梗阻（缺氧）外伤后脑血管调节麻痹 改善通气，镇静，以及脱水降颅压等处理后，确实部分患者可以获得改善。但不能“贸然保守”-你无法确定血肿以及脑肿胀走势；你无法确定脑灌注能否满足。怎么办-有条件颅内压监测，提供你确切的手术与非手术依据。3，手术适应症把握：存在手术适应症的患者，主张积极手术。目前有手术适应症而保守成功者，多有其他因素干扰无法手术，却使患者获益。其他 神经源性肺水肿病因分析 硬膜下血肿手术指征 神经源性肺水肿治疗手段 不再赘述 体 会不抛弃 ，不放弃 因人 （医生要积极主动参与）因时（把握每一个治疗时机）因地（重视院前，以及院中急诊环节）-而异 在“诊疗规范”内规范自己的诊疗行为谢 谢骆马夕照
