1、直肠肛管疾病课件1 1、直肠、直肠 形态长形态长1215cm1215cm，以腹膜返折为界分为以腹膜返折为界分为 上段直肠上段直肠前面和前面和两侧有腹膜覆盖。两侧有腹膜覆盖。下段直肠下段直肠全部位全部位于腹膜外。于腹膜外。直肠瓣直肠瓣:上、中、上、中、下三条半月形直肠横下三条半月形直肠横襞。襞。（一）常为肛窦或肛腺感染所致，再通过分支淋巴管扩散至肛周间隙。(二)常见有三种类型,即 肛门周围脓肿肛周皮下脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿(一一)肛旁皮下脓肿（最常见）肛旁皮下脓肿（最常见）（1 1）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽加剧，行动不便，坐卧不
2、安。加剧，行动不便，坐卧不安。（2 2）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动感，脓肿可自破。感，脓肿可自破。（3 3）一般无，但严重的可有明显的全身感染症）一般无，但严重的可有明显的全身感染症 (二二)坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 （1 1）全身中毒症状畏寒、发热、乏力等。）全身中毒症状畏寒、发热、乏力等。（2 2）肛管周围出现持续性胀痛和明显跳痛。）肛管周围出现持续性胀痛和明显跳痛。（3 3）直肠指检肛管部隆起，有触痛和波动）直肠指检肛管部隆起，有触痛和波动感。感。(三)骨盆直肠间隙脓肿 （1）明显的全身中毒症状。（2）直肠刺激征，肛门坠胀，大便次数
3、增多，里急后重。（3）膀胱刺激征。（4）直肠指检直肠壁局部有隆起并有触痛和波动感。1.1.直肠指检直肠指检2.2.实验室检查实验室检查WBC N,WBC N,严重出现核左移及中严重出现核左移及中 毒颗粒毒颗粒3.B3.B超深部脓肿判断超深部脓肿判断4.4.诊断性穿刺局部穿刺抽到脓液即可确诊诊断性穿刺局部穿刺抽到脓液即可确诊 非手术治疗 （一）抗菌药治疗，控制感染 （二）温排水坐浴 （三）局部理疗 （四）促进排便口服缓泻剂或液体石蜡 手术治疗 脓肿形成后及早切开引流 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管和外口三部分组成，多见于青壮年男瘘管和外口三部分组成，多见于青
4、壮年男性。性。典型单纯性肛瘘典型单纯性肛瘘内口内口外口外口瘘管瘘管 肛瘘 肛瘘 多由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感多由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感染多见，少数为特异性感染。染多见，少数为特异性感染。其他如直肠肛管外伤继发感染，直肠肛管恶性其他如直肠肛管外伤继发感染，直肠肛管恶性肿瘤溃破感染所致，较少见。肿瘤溃破感染所致，较少见。、根据瘘管所在位置分、根据瘘管所在位置分高位高位 （瘘管位于外括约肌深部以上）（瘘管位于外括约肌深部以上）低位低位 （瘘管位于外括约肌深部以下）（瘘管位于外括约肌深部以下）、根据瘘口与瘘管数目数目分、根据瘘口与瘘管数目数目分单纯性肛瘘（一个瘘管）单纯性肛瘘
5、（一个瘘管）复杂性肛瘘（多个瘘口与瘘管）复杂性肛瘘（多个瘘口与瘘管）内痔位于齿线以上，是直肠上丛扩大曲张所致低位（瘘管位于外括约肌深部以下）脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状脓肿破溃低位（瘘管位于外括约肌深部以下）肛管内注人含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；瘙痒；外痔位于齿线以下，直肠下丛扩大曲张所致，表面覆盖肛管皮肤 热水坐浴可改善局部血液循环；混合痔 A：肛门；(三)骨盆直肠间隙脓肿纳，需用手辅助（二）静脉曲张学说直肠V无V瓣（二）外痔一般无症状，仅肛门不适，低位（瘘管位于外括约肌深部以下）面，重者贫血）；复杂性肛瘘（多个瘘口与瘘管）（一）内痔便血（无痛性间歇性便后鲜血，位于粪便表传
6、统认为直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。（三）混合痔具有内外痔共同表现混合痔由直肠上、下丛互相沟通、扩张而成，其上部覆盖粘膜，下部覆盖皮肤。（一）症状肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出，自觉（一）症状肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出，自觉 肛门部瘙痒，时有气体排出。肛门部瘙痒，时有气体排出。当外口假性愈合而暂时封闭时，可再次形成当外口假性愈合而暂时封闭时，可再次形成 脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状脓肿破溃脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状脓肿破溃 后脓液排出，则症状缓解，此症状反复发作后脓液排出，则症状缓解，此症状反复发作 是肛瘘的特点。是肛瘘的特点。（二）体征见肛
7、门周围皮有一个或多个瘘管外口，排出（二）体征见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口，排出 少量脓性，血性或粘液性分泌物，可发生湿少量脓性，血性或粘液性分泌物，可发生湿 疹。疹。1 1 直肠指检瘘管位置表浅时，可触及硬结样直肠指检瘘管位置表浅时，可触及硬结样 内口及条索样瘘管，内口有轻压内口及条索样瘘管，内口有轻压 痛痛2 2内镜检查肛门镜检查可见内口内镜检查肛门镜检查可见内口3 3特殊检查无法判断内口时，将白色纱布填特殊检查无法判断内口时，将白色纱布填 入肛管及直肠下端，外口注入美蓝入肛管及直肠下端，外口注入美蓝 确定内口确定内口4 4实验室检查实验室检查WBCWBC，NN5 5影像学检查碘油瘘管造
8、影影像学检查碘油瘘管造影(一一)肛瘘切开术肛瘘切开术适合低位肛瘘适合低位肛瘘(二二)肛瘘切除术肛瘘切除术 适于低位单纯性性肛适于低位单纯性性肛 瘘瘘 (三三)挂线疗法挂线疗法 使其产生压迫性坏死，使其产生压迫性坏死，适于高位单纯性肛瘘适于高位单纯性肛瘘挂线疗法手术切开挂线疗法示意图切割挂线 是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的 慢性溃疡。慢性溃疡。好发于肛管后正中线，好发于肛管后正中线，多为青，中年人，女多为青，中年人，女 男男 （一）干硬粪便强行通过致裂伤（多（一）干硬粪便强行通过致裂伤（多 见）。见）。（二）肛窦炎致肛管皮下脓肿（少（二）肛窦炎致肛管皮下
9、脓肿（少 见）。见）。多发后正中线多发后正中线肛裂三联征前哨痔，肛裂，肛乳头肥大肛裂三联征前哨痔，肛裂，肛乳头肥大 (一一)疼痛与便秘疼痛与便秘 便时、便后肛门处剧痛，持便时、便后肛门处剧痛，持续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。便秘结，造成恶性循环。(二二)出血出血多为便后少量出血，与粪便不混淆。多为便后少量出血，与粪便不混淆。(三三)“肛裂三联征肛裂三联征”（肛裂、前哨痔、肥大乳（肛裂、前哨痔、肥大乳头）。头）。辅助检查辅助检查:肛门检查可见后正中线有一单发的纵行的肛门检查可见后正中线有一单发的纵行的 梭形裂口或溃疡梭形
10、裂口或溃疡痛（1）全身中毒症状畏寒、发热、乏力等。（2）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动感，脓肿可自破。脓肿形成后及早切开引流(一)疼痛与便秘 便时、便后肛门处剧痛，持续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。肛裂三联征前哨痔，肛裂，肛乳头肥大(一)肛瘘切开术适合低位肛瘘伴充血扩张而成。（二）外痔一般无症状，仅肛门不适，适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。潮湿，有时伴局部瘙痒。腹内压增高便秘、妊娠等上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖。（1）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽加剧，行动不便，坐卧不安。纳，需用手辅助下段直肠全部位于腹膜外。混
11、合痔由直肠上、下丛互相沟通、扩张而成，其上部覆盖粘膜，下部覆盖皮肤。高位（瘘管位于外括约肌深部以上）【临床表现】痔核脱出；(一)肛垫下移学说肛垫纤维间隔松弛下移，l软化大便，保持大便通畅，解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进局部创面愈合l非手术治疗（1）服用通便药物（2）局部坐浴(3)扩肛疗法l手术治疗（1）肛裂切除术（2）肛管内括约肌切断术l传统认为直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。新概念认为是肛垫病理性肥大和移位所致。l 可分为内痔、外痔、混合痔三种l内痔位于齿线以上，是直肠上丛扩大曲张所致l外痔位于齿线以下，直肠下丛扩大曲张所致l混合痔由直肠上、下丛互相沟
12、通、扩张而成，其上部复盖粘膜，下半复盖皮肤。l(一)肛垫下移学说肛垫纤维间隔松弛下移，l 伴充血扩张而成。l（二）静脉曲张学说直肠V无V瓣 l l 壁薄、位置低而表浅l l 腹内压增高便秘、妊娠等l(三)其他局部感染V壁纤维化，无弹性，长期刺激饮食致局部充血。可分为内痔、外痔、混合痔三种可分为内痔、外痔、混合痔三种内痔位于齿线以上，是直肠上丛扩大曲内痔位于齿线以上，是直肠上丛扩大曲张所致，表面覆盖直肠粘膜张所致，表面覆盖直肠粘膜外痔位于齿线以下，直肠下丛扩大曲张外痔位于齿线以下，直肠下丛扩大曲张所致，表面覆盖肛管皮肤所致，表面覆盖肛管皮肤混合痔由直肠上、下丛互相沟通、扩张混合痔由直肠上、下丛互
13、相沟通、扩张而成，其上部覆盖粘膜，下部覆盖皮肤。而成，其上部覆盖粘膜，下部覆盖皮肤。（一）内痔（一）内痔便血（无痛性间歇性便后鲜血，位于粪便表便血（无痛性间歇性便后鲜血，位于粪便表 面，重者贫血）；面，重者贫血）；痔核脱出；痔核脱出；瘙痒；瘙痒；疼痛（内痔感染或嵌顿）。疼痛（内痔感染或嵌顿）。排便时出血，便后出血自行停止，无痔块脱出排便时出血，便后出血自行停止，无痔块脱出 常有便血，痔块在排便时脱出肛门，可自行回纳常有便血，痔块在排便时脱出肛门，可自行回纳 偶有便血，痔在腹内压增高时脱出，无法自行回偶有便血，痔在腹内压增高时脱出，无法自行回 纳，需用手辅助纳，需用手辅助偶见便血，痔块长期脱出肛
14、门，无法回纳或回纳后又脱出偶见便血，痔块长期脱出肛门，无法回纳或回纳后又脱出 肛门肛门（二）外痔一般无症状，仅肛门不适，（二）外痔一般无症状，仅肛门不适，潮湿，有时伴局部瘙痒。检潮湿，有时伴局部瘙痒。检 查可见皮垂。血栓性外痔可查可见皮垂。血栓性外痔可 有剧痛，肛周可见暗红色肿有剧痛，肛周可见暗红色肿 物，触痛明显。物，触痛明显。（三）混合痔具有内外痔共同表现（三）混合痔具有内外痔共同表现(一一)(二二)窥镜检查可见齿线附近直肠粘膜下有窥镜检查可见齿线附近直肠粘膜下有暗红色半球形肿物（内痔）。暗红色半球形肿物（内痔）。(一)非手术治疗1一般治疗 适用于痔初期。主要措施 改变饮食结构，多饮水，多
15、进膳食纤维，忌酒及辛辣有刺激的食物，保持大便通畅；热水坐浴可改善局部血液循环；肛管内注人含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；血栓性外痔可先予局部热敷，外敷消炎止痛药物，若疼痛缓解可不手术；内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。疼痛（内痔感染或嵌顿）。低位（瘘管位于外括约肌深部以下）是肛瘘的特点。内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。传统认为直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。下段直肠全部位于腹膜外。梭形裂口或溃疡可分为内痔、外痔、混合痔三种 常有便血，痔块在排便时脱出肛门，可自行回纳传统认为直肠下段粘膜下或肛管
16、皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖。（2）肛管周围出现持续性胀痛和明显跳痛。(一)肛垫下移学说肛垫纤维间隔松弛下移，内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。偶有便血，痔在腹内压增高时脱出，无法自行回 常有便血，痔块在排便时脱出肛门，可自行回纳（3）膀胱刺激征。内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。2 2注射疗法注射疗法 常用于单纯性内痔，是将常用于单纯性内痔，是将硬化剂硬化剂(5(5石炭酸植物油或石炭酸植物油或5 5鱼肝油酸鱼肝油酸钠液注射于痔基底部的粘膜下层，使痔钠液注射于痔基底部的粘膜下层，使痔和痔块周围产
17、生无菌性炎症反应，粘膜和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，痔内静脉闭塞，痔块萎下组织纤维化，痔内静脉闭塞，痔块萎缩。缩。3 3胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法 适于治疗一、二、三适于治疗一、二、三期内痔，是将特制胶圈套至内痔根部，期内痔，是将特制胶圈套至内痔根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血供，使痔缺利用胶圈的弹性阻断痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。血、坏死、脱落而愈合。胶圈套扎疗法:适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。混合痔混合痔 A A：肛门；：肛门；B B：外痔；：外痔；C C：内痔：内痔混混合合痔痔套套扎扎术术适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。
