1、头头 痛痛典型首发症状，以近事记忆障碍为主典型首发症状，以近事记忆障碍为主目的要求l掌握偏头痛的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗l熟悉紧张性头痛的临床表现、治疗头痛？头痛？头痛（头痛（headache）指局限于头颅上半指局限于头颅上半 部，包括眉弓、耳轮上部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。部位的疼痛。头痛的分类原发性头痛（特发性）原发性头痛（特发性）无某一确切病无某一确切病 因，多为良性病程，如偏头痛、紧张型头因，多为良性病程，如偏头痛、紧张型头痛等痛等继发性头痛继发性头痛涉及各种颅内病变，为器质涉及各种颅内病变，为器质性病变所致，如脑血管疾病、颅内感染等性
2、病变所致，如脑血管疾病、颅内感染等头痛的发病机制 机械、化学、生物刺激、体内生化改变机械、化学、生物刺激、体内生化改变颅内痛敏结构（如静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、第颅内痛敏结构（如静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、第、颅神经等）颅神经等）颅外痛敏结构（如颅骨骨膜、头部皮肤、第颅外痛敏结构（如颅骨骨膜、头部皮肤、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿颈神经、眼、耳、牙齿等）内的痛觉感受器等）内的痛觉感受器 感觉传导通路感觉传导通路 大脑皮层大脑皮层 头痛头痛头痛的诊断头痛的诊断1.病史采集：头痛的起病方式、发作时间、头痛的部位、性病史采集：头痛的起病方式、发作时间、头痛的部位、性质、持续时间、疼痛程度及伴随症状
3、、发作频率质、持续时间、疼痛程度及伴随症状、发作频率 注意：注意：（1）头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素）头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素 （2）患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴）患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴 随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等 （3）任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的）任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础之上基础之上2.体格检查：全面详尽体格检查：全面详尽3.辅助检查：神经影像学、腰穿脑脊液辅助检查：神经影像学、腰穿脑脊液头痛的防治原则病因治疗：颅内感染病因
4、治疗：颅内感染抗感染治疗抗感染治疗 颅内高压颅内高压脱水降颅压脱水降颅压 颅内肿瘤颅内肿瘤手术切除手术切除对症治疗：如止痛对症治疗：如止痛预防性治疗：针对慢性头痛反复发作者预防性治疗：针对慢性头痛反复发作者 偏头痛病因病因l内因：内因：1.具有遗传易感性，多有家族史具有遗传易感性，多有家族史 如家族性偏瘫性偏头痛呈常染色体显性遗传如家族性偏瘫性偏头痛呈常染色体显性遗传 2.内分泌、代谢因素内分泌、代谢因素 l诱发因素：强光、过劳、应激、睡眠过度或过少、禁食、诱发因素：强光、过劳、应激、睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳等。紧张、情绪不稳等。食物：含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、食物
5、：含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等。等。药物：口服避孕药、血管扩张剂（硝酸甘油）等药物：口服避孕药、血管扩张剂（硝酸甘油）等发病机制尚不清楚，目前主要有以下学说：尚不清楚，目前主要有以下学说：1.血管学说：偏头痛是原发性血管疾病血管学说：偏头痛是原发性血管疾病2.神经学说：偏头痛是原发性神经功能紊乱神经学说：偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病性疾病3.三叉神经血管学说三叉神经血管学说(5-HZ),三叉神经节损三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础害可能是偏头痛产生的神经基础发病机制临床表
6、现l共同表现：起病于儿童和青春期，中共同表现：起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，常有青年期达发病高峰，女性多见，常有遗传背景。遗传背景。l各分型偏头痛的各自表现各分型偏头痛的各自表现偏头痛（migraine）：主要类型1.有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛2.无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛3.特殊类型偏头痛特殊类型偏头痛 a.偏瘫性偏瘫性b.基底动脉性基底动脉性 c.复杂型复杂型 d.偏头痛等位症偏头痛等位症e.眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛 f.晚发型偏头痛晚发型偏头痛4.偏头痛持续状态：偏头痛持续状态：72小时小时偏头痛的临床特点偏头痛的临床特点1.发作性：发作性：持续持续4-7
7、24-72小时小时2.2.头痛部位：偏侧性（头痛部位：偏侧性（60%60%）3.3.头痛程度：中至重度头痛程度：中至重度(VAS 5-10(VAS 5-10分分)头痛性质：搏动（炸裂）样剧烈痛头痛性质：搏动（炸裂）样剧烈痛 影响因素：活动后加重，休息后缓解影响因素：活动后加重，休息后缓解4.4.伴随症状：恶心伴随症状：恶心,呕吐呕吐,畏光畏光,畏声畏声 5.5.有或无先兆有或无先兆 无先兆偏头痛 最常见的偏头痛类型，约占最常见的偏头痛类型，约占80%1.反复发作的眶周或双侧额颞部疼痛，呈反复发作的眶周或双侧额颞部疼痛，呈 搏动性搏动性2.缺乏典型先兆缺乏典型先兆3.发作时有头皮触痛，呕吐偶可使
8、头痛终发作时有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终 止止4.与有先兆偏头痛相比，发作频率更高与有先兆偏头痛相比，发作频率更高有先兆偏头痛：约占10%前驱症状：发作前数小时至数日，可有倦怠、注前驱症状：发作前数小时至数日，可有倦怠、注意力不集中意力不集中 和打哈欠等和打哈欠等先兆：典型偏头痛发作前短暂的神经症状。一般先兆：典型偏头痛发作前短暂的神经症状。一般在在520分钟内形成，持续不超过分钟内形成，持续不超过60分钟。分钟。视觉先兆视觉先兆最常见，常为双眼同向症状最常见，常为双眼同向症状 感觉先兆和运动先兆感觉先兆和运动先兆少见少见有先兆偏头痛临床表现头痛临床表现1.在先兆同时或先兆后在先兆同时或先兆后
9、60分钟内发生；分钟内发生；2.同侧同侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛；或双侧额颞部或眶后搏动性头痛；3.伴随症状与无先兆偏头痛相似；伴随症状与无先兆偏头痛相似；4.活动活动加重；睡眠加重；睡眠缓解；缓解；5.持续持续472小时；消退后倦怠、乏力、纳小时；消退后倦怠、乏力、纳 差、烦躁；差、烦躁；12日后可好转。日后可好转。特殊类型偏头痛的分型：特殊类型偏头痛的分型：眼肌麻痹型偏头痛：眼肌麻痹型偏头痛：头痛反复发作，其发作的同时或头痛反复发作，其发作的同时或4天天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累。受累。注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼注意排除颅内动脉瘤和糖尿
10、病性眼肌麻痹。肌麻痹。（1）慢性偏头痛：发作）慢性偏头痛：发作15天，连续天，连续3个月或以上，个月或以上，排除药物过量引起的头痛。排除药物过量引起的头痛。（2）偏头痛持续状态：发作持续时间）偏头痛持续状态：发作持续时间=72小时，小时，且程度重。且程度重。特殊类型偏头痛的分型特殊类型偏头痛的分型：偏头痛的诊断l发作类型发作类型l家族史家族史l神经系统检查神经系统检查l脑部脑部CT、CTA、MRI、MRA检查排除脑血管疾检查排除脑血管疾病等颅内器质性疾病病等颅内器质性疾病 HIS（2004年）偏头痛诊断标准年）偏头痛诊断标准（1）无先兆偏头痛诊断标准）无先兆偏头痛诊断标准（2）伴典型先兆的偏头
11、痛性头痛诊断标准）伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准偏头痛的诊断标准无先兆的偏头痛：无先兆的偏头痛：（1）符合）符合2-4项，发作至少项，发作至少5次以上。次以上。（2）每次发作持续）每次发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）。小时（未经治疗或治疗无效）。（3）具有以下特征，至少）具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；中至项：单侧性；搏动性；中至重度（影响日常生活）；上楼或其它类似的日常生活使重度（影响日常生活）；上楼或其它类似的日常生活使之加重。之加重。（4）发作期间至少有下列）发作期间至少有下列1项：恶心和项：恶心和/或呕吐；畏光和或呕吐；畏光和畏声。畏声。（5）排除其它可能疾病。）排
12、除其它可能疾病。伴典型先兆偏头痛诊断标准伴典型先兆偏头痛诊断标准(2004(2004年年)有先兆的偏头痛：有先兆的偏头痛：A.A.至少至少2 2次发作并符合次发作并符合B-DB-D项标准项标准B.B.先兆至少包括以下先兆至少包括以下1 1条，但无运动无力症状。条，但无运动无力症状。1.完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2.2.完全可逆的感觉异常，包括阳性症状或阴性症状完全可逆的感觉异常，包括阳性症状或阴性症状 3.3.完全可逆的语言功能障碍完全可逆的语言功能障碍C.C.至少符合以下至少符合以下2 2条条 1.1.双侧视觉症状和（或）单侧感觉症
13、状双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状 2.2.至少至少1 1个先兆的症状个先兆的症状5 5分钟和（或）不同先兆症状分钟和（或）不同先兆症状 连续出现连续出现5 5分钟分钟 3.3.每个症状持续每个症状持续5-605-60分钟分钟D.D.在先兆发生的同时或在先兆发生的同时或6060分钟内出现符合无先兆偏头痛分钟内出现符合无先兆偏头痛B-DB-D标准的头痛标准的头痛 E.E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病 鉴别诊断1.丛集性头痛：单侧、反复密集发作丛集性头痛：单侧、反复密集发作2.紧张型头痛：双侧紧张型头痛：双侧偏头痛的治疗治疗目的：治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发减轻或终止头痛发作，缓
14、解伴发症状，预防头痛复发。症状，预防头痛复发。发作期的治疗：发作期的治疗：特异性药物（如麦角类制剂、特异性药物（如麦角类制剂、曲普坦类）和非特异性止痛药（如曲普坦类）和非特异性止痛药（如NSAIDs）l轻轻-中度头痛：单用中度头痛：单用NSAIDsl中中-重度头痛：选用特异性治疗药物重度头痛：选用特异性治疗药物l伴随症状：止吐剂、镇静剂等伴随症状：止吐剂、镇静剂等偏头痛的治疗 预防性治疗：预防性治疗：适应于：适应于：A.频繁发作；频繁发作；B.急性期治疗无急性期治疗无效，或因副作用或禁忌证无法进行急性期效，或因副作用或禁忌证无法进行急性期治疗者；治疗者；C.可能导致永久性神经功能缺损可能导致永
15、久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛。的特殊变异型偏头痛。药物：心得安、西比灵、阿米替林、丙药物：心得安、西比灵、阿米替林、丙戊酸戊酸偏头痛的预防性治疗：药物偏头痛的预防性治疗：药物 受体阻滞剂（普萘洛儿受体阻滞剂（普萘洛儿 ）钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）抗癫痫药物（丙戊酸和托吡酯类）抗癫痫药物（丙戊酸和托吡酯类）抗抑郁药物（阿米替林）抗抑郁药物（阿米替林）原则：小剂量，逐渐加量，至少三个月，有效原则：小剂量，逐渐加量，至少三个月，有效维持治疗维持治疗6-126-12个月。个月。紧张性头痛（tension-type headache）l又称紧张性头痛或肌收缩性头痛又称紧张性头
16、痛或肌收缩性头痛l临床最常见的慢性头痛临床最常见的慢性头痛l20岁左右发病岁左右发病l双侧双侧枕部或全头部枕部或全头部紧缩性紧缩性或或压迫性头痛压迫性头痛，通常呈持续性钝痛通常呈持续性钝痛l体检：可发现疼痛部位体检：可发现疼痛部位肌肉触痛肌肉触痛或或压痛点压痛点l诊断分型：偶发性发作性诊断分型：偶发性发作性/频发性发作性频发性发作性/慢慢性紧张型偏头痛性紧张型偏头痛紧张性头痛治疗 药物治疗药物治疗:对症止痛和抗抑郁对症止痛和抗抑郁 非药物治疗：心理疗法非药物治疗：心理疗法 低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）l脑脊液压力降低（脑脊液压力降低（60m
17、mH2O）导致的头痛，多）导致的头痛，多为体位性为体位性l以双侧枕部或额部多见以双侧枕部或额部多见l患者在直立患者在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧分钟内出现头痛或头痛明显加剧l卧位后头痛缓解或消失卧位后头痛缓解或消失l辅助检查：脑脊液检查、神经影像学检查等辅助检查：脑脊液检查、神经影像学检查等l治疗：病因治疗；药物治疗；硬膜外血贴疗法；对治疗：病因治疗；药物治疗；硬膜外血贴疗法；对症治疗症治疗 病例讨论l1.患者，男性，63岁。l2.因“左侧额部胀痛伴恶心、呕吐6小时”由浦南医院转入我院急诊神经科就诊。当时在浦南医院查头颅CT未见明显异常，血常规检查白细胞和中性粒细胞轻度增高，心电图，电
18、解质、心梗三项基本正常，当时考虑急性胃肠炎于保护胃粘膜、抗炎等治疗后症状无好转转来我院。l3.患者既往体健，有高血压病史，平时服用降压药物，血压控制在正常范围内。既往有头痛病史，劳累、缺少睡眠时发作，偶伴恶心、呕吐、畏光畏声，睡眠休息或服用散利痛症状缓解。此次发作头痛较前加重，且服用止痛片症状无缓解。曾多次检查头颅CT无异常。l4.体格检查：神清，呼吸平稳，对答切题，查体合作，颅神经检查阴性，颈软，心肺检查正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，血压150/90mmHg。病例讨论（续）该患者在医生检查过程中突然出现意识丧失，牙关紧闭，四肢强直阵挛发作，予以安定静推后抽搐止，拟复查头颅CT，在途中患者突发呼吸心跳骤停，返回急诊抢救室，经气管插管、心肺复苏等积极抢救无效死亡。家属无法接受，大闹抢救室。从这一真实病例，我们需要分析1.患者可能的死亡原因？2.患者既往头痛和这一次有什么区别？3.你认为急诊医生处理妥当吗？该如何完善？4.在日常头痛的诊治过程中我们需要注意哪些？
