1、神经系统检查神经病学课件(上海交大)（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)神经系统检查包括神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查颅神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射神经反射(浅反射、深反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查自主神经功能检查意识状态意识状态 嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)昏睡昏睡(stupor)(stupor)昏迷昏迷(coma)(coma)谵妄谵妄(delirium)(delirium)精神状态精神状态 判断、定向
2、、记忆判断、定向、记忆 全身情况全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。以及身体各部位的检查。混合神经三叉神经、舌咽神经、迷走混合神经三叉神经、舌咽神经、迷走神经。神经。大脑半球嗅神经、视神经大脑半球嗅神经、视神经 中中 脑动眼神经、滑车神经脑动眼神经、滑车神经 桥桥 脑三叉神经、外展神经、脑三叉神经、外展神经、面神经、位听神经面神经、位听神经 延延 脑舌咽神经、迷走神经、脑舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经副神经、舌下神经 脊髓前角细胞、按功能可分三种痛 觉(analgia)用大头针谵妄(delirium
3、)（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)皮层盲深感觉 测试深部组织的感觉射，其解剖基础为反射弧。指鼻试验、指指试验、快复轮替动、大脑半球嗅神经、视神经支配眼球的外直肌视神经(optic nerve)迷走神经增强脉搏每分减少12次以上。Rinne 气导骨导 气导骨导上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪出汗出汗过多、过少、无汗。肌 力肌肉在随意运动中的最大收缩力。提睾反射(cremasteric reflex)炎症等。炎症等。皮层盲皮层盲眼底视乳头，视网膜血管眼底视乳头，视网膜血管 支配眼球的外直肌支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍外展神经受损时眼球外展障碍反射功能角膜反射、下颌反射
4、反射功能角膜反射、下颌反射 .面神经面神经(facial nerve)(facial nerve)支配面部的表情肌及舌前支配面部的表情肌及舌前2/32/3味觉味觉 表情肌抬额、皱眉、闭眼、露齿、表情肌抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨鼓腮、吹哨 味味 觉用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。觉用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。周围性面瘫及中枢性面瘫的区别周围性面瘫及中枢性面瘫的区别舌尖1mm实体辨别觉检查滑车神经(trochlear nerve)面神经、副神经、舌下神经。质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）通过神经介质和受体而发挥作用。手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变性（Wi
5、lson病）、（优选）神经系统检查神经病学课件(上海交大)扩大，光反射消失。色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）由耳蜗神经和前庭神经组成Weber试验谵妄(delirium)支配眼球的外直肌见于锥体外系病变。强直性(rigidity)摸空症（carphology)老年性舞蹈病舞蹈动作多在舌、面部。正常正常 传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋 RinneRinne 气导气导 骨导骨导 气导气导 骨导骨导 Weber Weber 居中居中 偏患侧偏患侧 偏健侧偏健侧 为双侧为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为对颅神经核性麻痹，表现为 构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。构音困难、发音呈
6、鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因急性球麻痹常见于脑血管病、病因急性球麻痹常见于脑血管病、格林巴利综合症、格林巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化 重症肌无力亦可引起球麻痹重症肌无力亦可引起球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对对颅神经核上性损害的症状。颅神经核上性损害的症状。特点特点1.1.无肌萎缩无肌萎缩 2.2.强笑强哭症强笑强哭症 3.3.下颌反射亢进下颌反射亢进 4.4.吸允反射亢进吸允反射亢进 5.5.掌颌反射
7、亢进掌颌反射亢进 病因晚期肌萎缩侧束硬化病因晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。两次以上中风偏瘫不在同侧者。支配胸锁乳突肌、斜方肌支配胸锁乳突肌、斜方肌 检查转颈、耸肩动作检查转颈、耸肩动作 支配舌肌运动支配舌肌运动 检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动 中枢性，周围性鉴别中枢性，周围性鉴别 1.1.几种常见的异常视野的临床意义？几种常见的异常视野的临床意义？2.2.何谓黄班回避，为什么？何谓黄班回避，为什么？3.3.动眼神经麻痹的表现？动眼神经麻痹的表现？4.4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？5.5.球麻痹
8、的临床表现？球麻痹的临床表现？1.1.运动功能有哪几种？分别受何支配？运动功能有哪几种？分别受何支配？2.2.常见的浅反射、深反射及病理反射？常见的浅反射、深反射及病理反射？3.3.感觉有哪几种？感觉有哪几种？4.4.自主神经功能有哪些？自主神经功能有哪些？是神经系统检查的重点是神经系统检查的重点 分为分为 随意运动由锥体束管理随意运动由锥体束管理 不随意运动由锥体外系和小脑支配不随意运动由锥体外系和小脑支配瘫瘫痪随意运动功能的丧失。痪随意运动功能的丧失。提睾反射(cremasteric reflex)温度觉(thalposis)用装有冷水（5-10度）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）手足
9、搐溺(tetany)意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，病变部位 皮层锥体束 前角细胞周围神经两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。肌张力 卧位到立位脉搏增加1012次Brudzinski征跟腱反射(achilles reflex)眼心反射（oculocardiac reflex)瞳孔、体位、步态、言语肌力评定标准分为6级5度视神经(optic nerve)出汗出汗过多、过少、无汗。深感觉 测试深部组织的感觉位听神经(auditory nerve)丘脑型 神经干型 按形式按形式 偏偏 瘫瘫 一侧大脑半球一侧大脑半球交叉瘫交叉瘫 脑干脑干截截 瘫瘫 脊髓脊髓单单 瘫瘫 大脑皮层、大脑皮层
10、、脊髓前角细胞、脊髓前角细胞、神经丛、干神经丛、干按程度按程度 完全性完全性 不完全性不完全性 0 0级完全瘫痪级完全瘫痪1 1级肌肉收缩不产生运动级肌肉收缩不产生运动2 2级能作水平运动不能抬起级能作水平运动不能抬起3 3级能抬起，不能抵抗阻力级能抬起，不能抵抗阻力4 4级能抗阻力较正常差级能抗阻力较正常差5 5级正常级正常正常脉搏每分减少1012次。瞳孔、体位、步态、言语形成“助产士手”翼外肌手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，感觉器传入神经（感觉神经）指鼻试验、指指试验、快复轮替动、肌电图 +舞蹈样动作（chorea)脑干型 末梢型6姿势和步态感觉功能检查2.昏睡(stupor)肉营养
11、作用上下运动神经元瘫痪鉴别病因急性球麻痹常见于脑血管病、请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。副神经、舌下神经痛 觉(analgia)用大头针一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未 病人用最大力量收病人用最大力量收 缩，检查者欲相反缩，检查者欲相反 方向施加压力方向施加压力。抬臂抬臂肩胛肌群肩胛肌群 屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌伸臂伸臂肱三头肌肱三头肌手肌手肌握力，伸指、对掌握力，伸指、对掌 屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌 伸膝伸膝股四头肌股四头肌 足背屈足背屈胫前肌胫前肌 足跖屈足跖屈腓肠肌腓肠肌动，体会到的阻动，体会到的阻力。力。肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性(spasticity)(spasticity
12、)折刀样（折刀样（clasp knifeclasp knife）见于锥体束病变。见于锥体束病变。强直性强直性(rigidity)(rigidity)铅管样，如伴有震颤呈齿轮铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直（样强直（cogwheel cogwheel rigidity rigidity）见于锥体外系病变。见于锥体外系病变。肌张力过低见于小脑，下运动神经元肌张力过低见于小脑，下运动神经元病变。病变。常见肌营养障碍肌萎缩，假常见肌营养障碍肌萎缩，假肥大肥大 是由随意肌不自主地收缩而产是由随意肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运动。生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是由
13、锥体外系病变所致，其特点是 激动时加重，睡眠时消失。激动时加重，睡眠时消失。震颤（震颤（tremor)tremor)两组拮抗肌交替收缩所引起的两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。肢体摆动动作。静止性震颤震颤于静止时发生，如静止性震颤震颤于静止时发生，如“搓丸样搓丸样”。见于帕金森氏病见于帕金森氏病（Parkinson)Parkinson)意向性震颤意向性震颤:在动作时发生，愈近在动作时发生，愈近目的愈明显，目的愈明显，见于小脑病变。见于小脑病变。扑翼样震颤见于肝昏迷早期、慢性扑翼样震颤见于肝昏迷早期、慢性肝病。肝病。老年性震颤表现为点头或摇头，无老年性震颤表现为点头或摇头，无肌张力增高。肌
14、张力增高。大舞蹈病（大舞蹈病（Huntngton)Huntngton)有有家族遗传倾向，家族遗传倾向，慢性进行性舞慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病多见于脑血管偏侧舞蹈病多见于脑血管病。病。老年性舞蹈病舞蹈动作多老年性舞蹈病舞蹈动作多在舌、面部。頬在舌、面部。頬 手足徐动（手足徐动（athetosis)athetosis)又称指划又称指划动作动作 手指和脚趾一种缓慢持手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，久的伸展扭曲动作，见于脑瘫、肝豆状核变见于脑瘫、肝豆状核变性（性（WilsonWilson病）、病）、脑炎后遗症、出生时窒脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。息、核黄疸等。手
15、足肌肉呈紧张性痉挛，手足肌肉呈紧张性痉挛，形成形成“助产士手助产士手”（obstertrician band)obstertrician band)见于低血钙和碱中毒。见于低血钙和碱中毒。表现为上指无意识的摸索动作表现为上指无意识的摸索动作 见于脑膜炎、伤寒、败血症、见于脑膜炎、伤寒、败血症、高热意识障碍者、肝昏迷等。高热意识障碍者、肝昏迷等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。手足徐动（athetosis)反 射 机体对于环境刺激的不随意定型反出汗出汗过多、过少、无汗。老年性震颤表现为点头或摇头，无肌张力增高。重症肌无力亦可引起球麻痹手肌握力，伸指、对掌迷走神经亢进脉搏每分减少1824次
16、以上。肌萎缩 +大脑半球嗅神经、视神经自主神经功能检查射，其解剖基础为反射弧。测试皮肤及粘膜的痛温触觉应，包括浅反射、深反射、病理反视力视力表、指数、指动、光感肌力评定标准分为6级5度是由随意肌不自主地收缩而产肌电图 +肌肉群的协调动作叫共济运动。肌肉群的协调动作叫共济运动。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。共济运动障碍叫共济失调共济运动障碍叫共济失调(ataxia)(ataxia)。感觉性共济失调感觉性共济失调 前庭性共济失调前庭性共济失调 小脑性共济失调小脑性共济失调 大脑性共济失调大脑性共济失调 首先观察日常生活动作，如首先观察日常生活动作，如 吃饭、穿衣、
17、系钮扣、取物、书写、吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势、言语、意向性震颤等。站立、姿势、言语、意向性震颤等。指鼻试验、指指试验、快复轮替动、指鼻试验、指指试验、快复轮替动、跟膝胫试验、反弹试验跟膝胫试验、反弹试验闭目难立征昂白症（闭目难立征昂白症（RombergRomberg）、）、直线行走试验直线行走试验 姿势和步态的异常与肌力、姿势和步态的异常与肌力、肌张力、深感觉、小脑、锥外肌张力、深感觉、小脑、锥外 系的功能障碍有关。系的功能障碍有关。痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 见于脑血管病见于脑血管病 痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）见于截瘫见于截瘫 醉汉样步态醉汉
18、样步态 见于共济失调见于共济失调 慌张步态慌张步态 见于帕金森氏症见于帕金森氏症 跨阈步态跨阈步态 见于腓神经麻痹见于腓神经麻痹 摇摆步态（鸭步态）摇摆步态（鸭步态）见于肌营养不良症见于肌营养不良症 检查前让患者了解检查检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。时多次重复。测试皮肤及粘膜的痛温触觉测试皮肤及粘膜的痛温触觉 注意感觉障碍的部位及范围注意感觉障碍的部位及范围 痛痛 觉觉(analgia)(analgia)用大头针用大头针 触触 觉觉 (thigmes
19、thosia)(thigmesthosia)用棉签或软纸片用棉签或软纸片 温度觉温度觉(thalposis)(thalposis)用装有冷水（用装有冷水（5-105-10度）度）及热水（及热水（40-5040-50度）的试度）的试 管接触皮肤管接触皮肤 测试深部组织的感觉测试深部组织的感觉 运动觉运动觉 关节位置觉关节位置觉 震动觉震动觉 128Hz128Hz音叉音叉 压压 觉觉 用钝物轻触或下压皮肤用钝物轻触或下压皮肤 深痛觉深痛觉 挤压肌肉或肌腱挤压肌肉或肌腱 皮肤定位觉皮肤定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 实体辨别觉实体辨别觉 体表图形觉体表图形觉 重量觉重量觉 从性质分类从性质分类感觉减退
20、感觉减退感觉消失感觉消失感觉过敏感觉过敏感觉过度感觉过度感觉倒错感觉倒错感觉异常感觉异常从分布类型来分类从分布类型来分类 皮层型皮层型 传导束型传导束型 内囊型内囊型 神经根型神经根型 丘脑型丘脑型 神经干型神经干型 脑干型脑干型 末梢型末梢型 机体对于环境刺激的不随意定型反机体对于环境刺激的不随意定型反 应，包括浅反射、深反射、病理反应，包括浅反射、深反射、病理反 射，其解剖基础为反射弧。射，其解剖基础为反射弧。感觉器传入神经（感觉神经）感觉器传入神经（感觉神经）反射中枢（脑、脊髓）反射中枢（脑、脊髓）传出神经（运动神经）传出神经（运动神经）效应器（肌肉、分泌腺等）效应器（肌肉、分泌腺等）角
21、膜反射角膜反射（corneal reflex)corneal reflex)腹壁反射腹壁反射(abdomenal wall reflex)(abdomenal wall reflex)提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)(cremasteric reflex)跖反射跖反射(plantar reflex)(plantar reflex)肛门反射肛门反射(anus reflex)(anus reflex)肱二头肌反射肱二头肌反射 （biceps reflex)biceps reflex)肱三头肌反射肱三头肌反射 (triceps reflex)(triceps reflex)桡
22、骨膜反射桡骨膜反射 (redioperioateal reflex)(redioperioateal reflex)膝反射膝反射 (knee reflex)(knee reflex)跟腱反射跟腱反射 (achilles reflex)(achilles reflex)当锥体束病损时，失去了对脑干和当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。伸的反射作用。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未 发育完善，可以出现上述现象。发育完善，可以出现上述现象。Babinski Babinski OppenheimOp
23、penheimGordonGordonChaddockChaddockCondaCondaHoffmanHoffman阵挛（阵挛（clonus)clonus)踝阵挛踝阵挛(ankle clonus)(ankle clonus)髌阵挛髌阵挛(patella clonus)(patella clonus)上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元下运动神经元瘫痪瘫痪病变部位病变部位 皮层锥体束皮层锥体束 前角细胞前角细胞周围神经周围神经肌力肌力 肌张力肌张力 肌萎缩肌萎缩 +腱反射腱反射 病理反射病理反射 +肌电图肌电图 +颈项强直颈项强直 Kernig Kernig征征 Brudzinski
24、 Brudzinski征征 Laseque Laseque征征 自主神经分交感神经和副交感神经，自主神经分交感神经和副交感神经，通过神经介质和受体而发挥作用。通过神经介质和受体而发挥作用。主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。汗腺等活动。在大脑皮质的调节下，协调机体内外在大脑皮质的调节下，协调机体内外环境的平衡。环境的平衡。一般检查皮肤及粘膜 色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲毛发多少、脱毛、指甲变型等出汗出汗过多、过少、无汗。括约肌功能的检查有无排尿、排便障碍有无排尿、排便障碍
25、排尿障碍的性质排尿障碍的性质 尿急、费力、潴留、尿急、费力、潴留、充盈性失禁、自动膀胱充盈性失禁、自动膀胱下腹部膀胱膨胀程度下腹部膀胱膨胀程度 眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflex)oculocardiac reflex)压迫眼球压迫眼球20203030秒，计数脉搏秒，计数脉搏次数。次数。正常脉搏每分减少正常脉搏每分减少10101212次。次。迷走神经增强脉搏每分减少迷走神经增强脉搏每分减少1212次以上。次以上。迷走神经亢进脉搏每分减少迷走神经亢进脉搏每分减少18182424次次以上。以上。卧立试验卧立试验(recumbent upright(recumbent upright test)test)交感神经兴奋增强交感神经兴奋增强 卧位到立位脉搏增加卧位到立位脉搏增加10101212次次立卧试验立卧试验(upright recumbent(upright recumbent test)test)副交感神经兴奋增强副交感神经兴奋增强 立位到卧位脉搏减少立位到卧位脉搏减少10101212次次
