1、第三节再生障碍性贫血优选第三节再生障碍性贫血二、病因二、病因v病因不明确病因不明确v药物及化学因素药物及化学因素v氯霉素、磺胺药、接触杀虫剂、解热镇痛药、氯霉素、磺胺药、接触杀虫剂、解热镇痛药、苯、抗癌药等苯、抗癌药等v物理因素射线物理因素射线v病毒感染病毒感染vEB病毒、风疹病毒、流感病毒，肝炎病毒病毒、风疹病毒、流感病毒，肝炎病毒v其他因素慢性肾衰、系统性红斑狼疮其他因素慢性肾衰、系统性红斑狼疮三、发病机制三、发病机制v造血干细胞的缺陷造血干细胞的缺陷“种子种子”学说学说vCD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如或缺如v造血微环境的异常造血微环境的异
2、常“土壤土壤”学说学说v免疫异常免疫学说免疫异常免疫学说vT细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系干细胞损伤有密切关系四、临床表现四、临床表现v主要表现为进行性贫血、出血及感染主要表现为进行性贫血、出血及感染v 1.重型再障重型再障v 起病急，以感染和出血为主要表现，贫起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。血呈进行性加重。v 2.非重型再障非重型再障v 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。表现，感染及出血较轻。v体征注意再障病人无肝脾、淋巴结肿大体征注意再障病人无肝脾、淋
3、巴结肿大 五、辅助检查五、辅助检查v血象全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低血象全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低v骨髓象骨髓象v 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低v 2、粒系及红系细胞减少、粒系及红系细胞减少v 3、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增多多v 4、巨核细胞很难找到或缺如、巨核细胞很难找到或缺如不良反应有男性化作用，做好心理护理(5)高铁血红蛋白还原试验（二）针对发病机制的治疗不良反应有男性化作用，做好心理护理饮食及环境卫生、保护性隔离1）、急性溶血常起病急骤。CD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如造成
4、红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。烧伤可直接破坏红细胞。有损伤的危险出血 与血小板减少有关4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多（二）针对发病机制的治疗物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。CD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如01，绝对值15109/L肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。再障骨髓象诊断1、严重贫血、伴有出血、感染
5、、发热、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、能除外其他全血细胞减少的疾病、能除外其他全血细胞减少的疾病重型再障的血象标准是重型再障的血象标准是 网织红细胞网织红细胞0.01，绝对值，绝对值15109/L 中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值0.5109/L；血小板血小板20109/L。六、处理要点六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v1、预防和控制感染、预防和控制感染饮食及环境卫生、保护性隔离饮食及环境卫生、保护性隔离细菌培养和药敏试验细
6、菌培养和药敏试验抗生素抗生素六、处理要点六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v1、预防和控制感染、预防和控制感染v3、控制出血、控制出血应用一般止血药物应用一般止血药物根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药物根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药物六、处理要点六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v1、预防和控制感染、预防和控制感染v2、控制出血、控制出血v3、纠正贫血、纠正贫血血红蛋白低于血红蛋白低于60g/L输浓缩红细胞输浓缩红细胞六、处理要点六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v（二）针对发病机制的治疗（二）针对发病机制的治疗v1、免疫抑制治疗、免疫抑制治疗抗胸腺细胞
7、球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白环孢素环孢素糖皮质激素糖皮质激素六、处理要点六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v（二）针对发病机制的治疗（二）针对发病机制的治疗v1、免疫抑制治疗、免疫抑制治疗v2、促造血治疗、促造血治疗v（1）雄激素常用药）雄激素常用药v 康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾酮康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾酮v（2）造血生长因子单用无效、辅助性药）造血生长因子单用无效、辅助性药物物（二）针对发病机制的治疗此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶血。2）、慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等
8、表现。活动无耐力 与再障所致贫血有关按溶血发生的场所 血管外溶血造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。溶血性贫血的临床表现某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，咬伤后可出现溶血。临床表现:贫血、黄疸、脾大,网织红细胞增高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生。冷抗体型多为完全抗体，可使红细胞直接在血管内破坏。某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，咬伤后可出现溶血。1)一般性状:急性溶血的尿液可呈浓茶样或酱油样色2)尿胆原排出增多；01，绝对值15109/L1、严重贫血、伴有出血、感染、发热溶血性贫血的筛查测定1)血浆游离血红蛋白测定 正常血浆只有微量游离血红蛋白，40mg/L是溶
9、血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型不合输血反应等。CD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如血红蛋白低于60g/L临床表现:贫血、黄疸、脾大,网织红细胞增高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生。氯霉素、磺胺药、接触杀虫剂、解热镇痛药、苯、抗癌药等自我形象紊乱 与雄激素的不良反应有关六、处理要点v（一）支持疗法（一）支持疗法v（二）针对发病机制的治疗（二）针对发病机制的治疗v1、免疫抑制治疗、免疫抑制治疗v2、促造血治疗、促造血治疗v3、造血干细胞移植、造血干细胞移植七、护理诊断七、护理诊断v有感染的危险有感染的危险 与粒细胞减少有关与粒细胞减少有关v活动无耐力活动无耐力
10、 与再障所致贫血有关与再障所致贫血有关v组织完整性受损出血组织完整性受损出血 与血小板减少有关与血小板减少有关v有损伤的危险出血有损伤的危险出血 与血小板减少有关与血小板减少有关v潜在并发症颅内出血潜在并发症颅内出血v自我形象紊乱自我形象紊乱 与雄激素的不良反应有关与雄激素的不良反应有关v预感性悲哀预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关与治疗效果差、反复住院有关八、护理措施八、护理措施v一般护理一般护理v饮食加强营养饮食加强营养v口护口护v病情观察病情观察v监测血象、骨髓象监测血象、骨髓象v观察出血的情况观察出血的情况v观察有无感染的迹象，监测体温观察有无感染的迹象，监测体温八、护理措施八、护
11、理措施v一般护理一般护理v病情观察病情观察v用药护理用药护理v免疫抑制剂免疫抑制剂vATG/ALG应用抗淋巴应用抗淋巴/胸腺胸腺细胞球蛋白前做过敏试验；细胞球蛋白前做过敏试验；糖皮质激素防治过敏反应；糖皮质激素防治过敏反应；滴注速度不宜过快，每日剂滴注速度不宜过快，每日剂量应维持点滴量应维持点滴1216小时，小时，注意观察注意观察v环孢素定期检查肝肾功能，环孢素定期检查肝肾功能，观察牙龈及消化道反应观察牙龈及消化道反应v糖皮质激素密切观察感染征糖皮质激素密切观察感染征象，有无血压上升，有无上象，有无血压上升，有无上腹痛及黑便等腹痛及黑便等八、护理措施v一般护理一般护理v病情观察病情观察v用药护
12、理用药护理v免疫抑制剂免疫抑制剂v雄激素雄激素不良反应有男性化作用，做不良反应有男性化作用，做好心理护理好心理护理丙酸睾酮不易吸收，局部硬丙酸睾酮不易吸收，局部硬结，甚至无菌性坏死结，甚至无菌性坏死口服康力龙、达那唑等引起口服康力龙、达那唑等引起肝脏损害和药物性肝内胆汁肝脏损害和药物性肝内胆汁淤积淤积检测疗效检测疗效八、护理措施八、护理措施v一般护理一般护理v病情观察病情观察v用药护理用药护理v心理护理心理护理v健康指导健康指导不滥用药物不滥用药物预防感染、防治出血预防感染、防治出血自我监测自我监测用药指导用药指导五五 溶血性贫血溶血性贫血v定义定义:指红细胞寿命缩短指红细胞寿命缩短,破坏加速
13、而骨髓造破坏加速而骨髓造血代偿功能不足时所发生的一组贫血。血代偿功能不足时所发生的一组贫血。v临床表现临床表现:贫血贫血、黄疸、脾大、黄疸、脾大,网织红细胞增网织红细胞增高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生。高及骨髓中红系造血细胞代偿性增生。v具有较强的民族或区域性分布。具有较强的民族或区域性分布。临床分类临床分类v按红细胞被破坏的原因按红细胞被破坏的原因:遗传性遗传性 获得性获得性v按溶血发生的场所按溶血发生的场所 血管外溶血血管外溶血 血管内溶血血管内溶血v按发病机制按发病机制 红细胞内结构异常的溶血性贫血红细胞内结构异常的溶血性贫血 红细胞外环境异常的溶血性贫血红细胞外环境异常的溶血性贫血
14、病因与发病机制病因与发病机制v溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血，后者引起获得性溶血。，后者引起获得性溶血。一、红细胞内在缺陷一、红细胞内在缺陷（一）红细胞膜缺陷（一）红细胞膜缺陷 （二）红细胞酶缺陷（二）红细胞酶缺陷v（三）珠蛋白异常（三）珠蛋白异常 病因与发病机制病因与发病机制v二、红细胞外部因素异常二、红细胞外部因素异常（一）免疫性因素（一）免疫性因素 免疫性溶
15、血是抗原抗体介导的免疫性溶血是抗原抗体介导的红细胞破坏。自身免疫性溶血性贫血患者产生抗红红细胞破坏。自身免疫性溶血性贫血患者产生抗红细胞抗体，温抗体型抗体为不完全抗体，与红细胞细胞抗体，温抗体型抗体为不完全抗体，与红细胞结合后，致敏红细胞在单核巨噬细胞系统内被破坏结合后，致敏红细胞在单核巨噬细胞系统内被破坏或清除，是免疫性溶血性贫血中最常见的类型。冷或清除，是免疫性溶血性贫血中最常见的类型。冷抗体型多为完全抗体，可使红细胞直接在血管内破抗体型多为完全抗体，可使红细胞直接在血管内破坏。血型不合输血亦可造成血管内溶血。新生儿溶坏。血型不合输血亦可造成血管内溶血。新生儿溶血病是因为母婴血型不合，母亲
16、产生的抗胎儿血型血病是因为母婴血型不合，母亲产生的抗胎儿血型IgG型抗体通过胎盘进入胎儿血循环，造成溶血，型抗体通过胎盘进入胎儿血循环，造成溶血，最常见的是最常见的是ABO血型不合，其次是血型不合，其次是Rh血型不合。血型不合。病因与发病机制病因与发病机制v（二）药物免疫性因素（二）药物免疫性因素 v 物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。烧伤可坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。烧伤可直接破坏红细胞。直接破坏红细胞。v生物因素多种感染可引起溶血。原虫感染造成的溶血以疟生物因素多种
17、感染可引起溶血。原虫感染造成的溶血以疟疾最为常见，疟原虫侵入红细胞造成其破坏。严重细菌感染疾最为常见，疟原虫侵入红细胞造成其破坏。严重细菌感染如败血症也可造成溶血。如败血症也可造成溶血。v化学因素某些化学物质（包括药物）和毒物可以通过氧化化学因素某些化学物质（包括药物）和毒物可以通过氧化或非氧化作用破坏红细胞。葡萄糖或非氧化作用破坏红细胞。葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症患者磷酸脱氢酶缺乏症患者对氧化性物质特别敏感。某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，对氧化性物质特别敏感。某些毒蛇的蛇毒中含有溶血成分，咬伤后可出现溶血。咬伤后可出现溶血。v其他阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种获得性红细胞酶缺其他阵发性睡眠性血
18、红蛋白尿症是一种获得性红细胞酶缺陷所致的溶血病，在我国比较常见。患者的受累红细胞对补陷所致的溶血病，在我国比较常见。患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。溶血性贫血的临床表现溶血性贫血的临床表现v急性溶血性贫血与慢性溶血性贫血的临床表现不一样急性溶血性贫血与慢性溶血性贫血的临床表现不一样v1）、急性溶血常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背）、急性溶血常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是红细胞大量破坏
19、，分解产物白、血红蛋白尿和黄疸。主要是红细胞大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。衰。v2）、慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾）、慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。能损害等表现。实验室及其他检查实验室及其他检查v v1、一般实验室检查、一般实验室检查(1).血象血
20、象 红细胞计数、血红蛋白浓度降低，血涂片中可见红细胞计数、血红蛋白浓度降低，血涂片中可见破碎红细胞、异形红细胞等。出现典型的异形红细胞或自身破碎红细胞、异形红细胞等。出现典型的异形红细胞或自身凝集现象时，可提供溶血原因的线索。凝集现象时，可提供溶血原因的线索。(2).尿液检查尿液检查v1)一般性状一般性状:急性溶血的尿液可呈浓茶样或酱油样色急性溶血的尿液可呈浓茶样或酱油样色2)尿胆原排出增多；尿胆原排出增多；3)隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收
21、功能时，出现的血红蛋白尿；白尿；v(3)血清胆红素测定血清胆红素测定v(4)骨髓象骨髓象vCD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。3)含铁血黄素尿试验 阳性多见于慢性血管内溶血.（二）针对发病机制的治疗患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。血象 红细胞计数、血红蛋白浓度降低，血涂片中可见破碎红细胞、异形红细胞等。3)隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋白尿；3、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增多此项测定显示
22、红细胞寿命缩短表明有溶血。环孢素定期检查肝肾功能，观察牙龈及消化道反应体征注意再障病人无肝脾、淋巴结肿大二、红细胞外部因素异常（一）免疫性因素 免疫性溶血是抗原抗体介导的红细胞破坏。物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。4、巨核细胞很难找到或缺如不良反应有男性化作用，做好心理护理1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低获得性烧伤可直接破坏红细胞。实
23、验室及其他检查实验室及其他检查v2.溶血性贫血的筛查测定溶血性贫血的筛查测定1)血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定 正常血浆只有微量游离血红蛋白，正常血浆只有微量游离血红蛋白，40mg/L是溶血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型是溶血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型不合输血反应等。血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高不合输血反应等。血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高。2).血清结合珠蛋白测定（血清结合珠蛋白测定（Hp）血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低各种溶血性贫血，包括血管内或血管外溶血；各种溶血性贫血，包括血管内或
24、血管外溶血；肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。3)含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验 阳性多见于慢性血管内溶血阳性多见于慢性血管内溶血.4)红细胞寿命测定红细胞寿命测定 常用常用51Cr、3PDFP或二异丙基氟磷酸标记红细胞或二异丙基氟磷酸标记红细胞法，能反映红细胞寿命的指数。此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶法，能反映红细胞寿命的指数。此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶血。血。观察有无感染的迹象，监测体温其他因素慢性肾衰、系统性红斑狼疮自身免疫性溶血性贫血患者产生抗红细胞抗体，温抗体型抗体为不完全抗体，与红细
25、胞结合后，致敏红细胞在单核巨噬细胞系统内被破坏或清除，是免疫性溶血性贫血中最常见的类型。3)隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋白尿；严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。物理和机械因素人工心脏瓣膜可引起红细胞的机械性破坏，造成不同程度的溶血，主要见于主动脉瓣置换。患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高。红细胞内结
26、构异常的溶血性贫血 红细胞外环境异常的溶血性贫血有损伤的危险出血 与血小板减少有关T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系根据病人的具体情况选用不同的止血方法或药物新生儿溶血病是因为母婴血型不合，母亲产生的抗胎儿血型IgG型抗体通过胎盘进入胎儿血循环，造成溶血，最常见的是ABO血型不合，其次是Rh血型不合。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。患者的受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血。1)一般性状:急性溶血的尿液可呈浓茶样或酱油样色2)尿胆原排出增多；CD34+细胞及长期培养起始的细胞明显减少或缺如实验室及其他检查实验室及其他检查v3、红细胞内在缺陷的检查、红细胞内在缺陷的检查(1)红细胞脆性试验红细胞脆性试验红细胞脆性增高见于遗传性球形细胞增多症红细胞脆性增高见于遗传性球形细胞增多症v红细胞渗透脆性减低见于地中海贫血红细胞渗透脆性减低见于地中海贫血(2)抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验阳性可考虑为自身免疫性溶血性疾病阳性可考虑为自身免疫性溶血性疾病(3)酸溶血试验酸溶血试验阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿v(4).血红蛋白电泳血红蛋白电泳常用于地中海贫血的诊断与鉴别诊断常用于地中海贫血的诊断与鉴别诊断v(5)高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验v(6)G6PD活性测定活性测定
