1、第四十九章骨肿瘤病人的护理2优选第四十九章骨肿瘤病人的护理学习目标学习目标掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的 临床表现和治疗原则。临床表现和治疗原则。了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病 因、病理过程。因、病理过程。一、骨肿瘤概述一、骨肿瘤概述 骨肿瘤：骨肿瘤：发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。与既往史密切相关：与既往史密切相关：骨肿瘤定义骨肿瘤定义 n外伤史外伤史n结核史结核史n骨髓炎史骨髓炎史n化脓性关节炎化
2、脓性关节炎n其他系统肿瘤其他系统肿瘤n甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进发病的解剖特点发病的解剖特点:多见于长骨的干骺端多见于长骨的干骺端干骺端干骺端骨骺骨骺骨骨骺骺线线骨干骨干病病 理理 分分 类类1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分良性、恶性和中间性。质类型分良性、恶性和中间性。2、据肿瘤的发生部位分继发性和原发性、据肿瘤的发生部位分继发性和原发性 原发性原发性 良性多见良性多见；恶性少见恶性少见 继发性继发性 恶性多见恶性多见组组 织织 学学 分分 类类 成骨性成骨性 软骨性软骨性 纤维性纤维性 骨髓性骨髓性脉管和神经性脉管和神经性软骨母细
3、胞瘤软骨母细胞瘤成软骨来源成软骨来源骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨髓来源骨髓来源成纤维来源成纤维来源成骨来源成骨来源皮质皮质输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；1、保肢手术术前大剂量化疗8周+根治性瘤躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关恶性无转移：广泛根除或截肢术；T 指肿瘤侵袭范围以肿瘤囊和间室分界，肿块和肿胀皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；因、病理过程。此类患者特征性的护理问题是什么？第一阶梯镇痛药非阿片类药阿司匹林；切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充第三阶梯镇痛药强阿片类药
4、吗啡，用于剧烈疼痛促进破骨细胞的分化和活性。骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：熟悉：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的缓慢生长；常见的骨肿瘤常见的骨肿瘤尤文肉瘤尤文肉瘤4.6%纤维肉瘤纤维肉瘤6.6%骨髓瘤骨髓瘤6%软骨肉瘤软骨肉瘤14.2%骨肉瘤骨肉瘤44.6%骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤18.4%骨软骨瘤骨软骨瘤38.5%骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤病的外科分期骨肿瘤病的外科分期GTM nG 表示肿瘤性质表示肿瘤性质G0良性；良性；G1低度恶性；低度恶性；n G2高度恶性。高度恶性。nT 指肿瘤侵袭范围以肿瘤囊和间室分界，指肿瘤侵袭范围以肿瘤囊和间室分界，n T0为囊内；为囊内；T1为间室内；为间室内；T
5、2为间室外。为间室外。nM表示转移表示转移M0 无转移；无转移；M1转移。转移。GTM分期分期n良性肿瘤分期良性肿瘤分期n 1级静止性肿瘤，包膜完整。级静止性肿瘤，包膜完整。n 2级生长活跃，仍在囊内或被自然屏障级生长活跃，仍在囊内或被自然屏障阻挡（间室内）。阻挡（间室内）。n 3级具有侵袭性；间室外。级具有侵袭性；间室外。GTM分期分期n恶性肿瘤分期恶性肿瘤分期n A（G1，T1，M0）n B（G1，T2，M0）n A（G2，T1，M0）n B（G2，T2，M0）n A（G12，T1，M1）n B（G12，T2，M1）骨肿瘤常见的临床表现骨肿瘤常见的临床表现肿块与肿胀肿块与肿胀压迫症状压迫症
6、状 疼痛和压痛疼痛和压痛 病理性骨折与脱位病理性骨折与脱位 转移和复发转移和复发溶骨性股骨下段骨肉瘤溶骨性股骨下段骨肉瘤 辅助检查辅助检查n影像学检查影像学检查 X线、线、CT、MRI检查、检查、99M锝骨显像锝骨显像n实验室检查实验室检查；恶性血钙常升高；恶性血钙常升高；n 血清碱性磷酸酶明显升高；血清碱性磷酸酶明显升高；n 浆细胞骨髓瘤尿中球蛋白浓度升高浆细胞骨髓瘤尿中球蛋白浓度升高n病理学检查病理学检查 免疫组化、流式细胞技术。免疫组化、流式细胞技术。治治 疗疗 方方 法法 良性骨肿瘤以手术切除为主良性骨肿瘤以手术切除为主 恶性骨肿瘤手术恶性骨肿瘤手术+化疗化疗+放疗放疗+免疫疗法免疫疗
7、法A（G2，T1，M0）病灶呈偏心性溶骨溶骨性股骨下段骨肉瘤掌握：骨肿瘤病人的护理及预防。发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。局部观察：肢体残端有无红、肿、水疱、皮肤坏死、感染的迹象，3、心理和社会支持状况M表示转移M0 无转移；术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。第三阶梯镇痛药强阿片类药吗啡，用于剧烈疼痛第四十九章骨肿瘤病人的护理呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注治疗前30分钟缓慢静脉注射8mg；2、手术情况骨生长方向的异常躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关病理多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：血清碱性磷酸酶明显升高；M表示转移M0 无转移；
8、骨软骨瘤骨软骨瘤 osteochondroman 又称外生骨疣，良性；最常见；又称外生骨疣，良性；最常见；n青少年多见；青少年多见；n长骨干骺端多见股骨下端，肱骨长骨干骺端多见股骨下端，肱骨及胫骨的上端；及胫骨的上端；n肿块肿块110cm，表面光滑，灰蓝，表面光滑，灰蓝色软骨样，切面软骨帽厚度不超色软骨样，切面软骨帽厚度不超过过1cm。骨软骨瘤骨软骨瘤病理病理 骨生长方向的异常骨生长方向的异常 长骨干骺区再塑型长骨干骺区再塑型 正常骨组织和软骨帽正常骨组织和软骨帽。临床特点临床特点肿块为首发症状，肿块为首发症状，长期长期无压痛，无压痛，缓慢生长；缓慢生长；合并症病理性骨折合并症病理性骨折 骨畸
9、形骨畸形 血管和神经受压损伤血管和神经受压损伤临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现X线检查线检查 长骨干骺端有蒂长骨干骺端有蒂状、鹿角状或状、鹿角状或血丘状骨性突血丘状骨性突起。起。一般不须治疗；一般不须治疗；手术指征：手术指征：n 肿瘤过大，生长过快影响活动功能；肿瘤过大，生长过快影响活动功能；n 肿瘤压迫神经、血管；肿瘤压迫神经、血管；n 发生病理性骨折；发生病理性骨折；&此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？治治 疗疗骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 giantcelltumor 定义原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化定义原发性骨肿瘤，起源于骨髓中未分化 的间充质细胞
10、。的间充质细胞。好发于好发于2040岁；岁；女性多发；女性多发；好发于股骨下端和胫骨上端好发于股骨下端和胫骨上端；可恶变。可恶变。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 giantcelltumor病理多核巨细胞散病理多核巨细胞散在分布在单核基在分布在单核基质细胞中。质细胞中。介于恶性与良性肿介于恶性与良性肿瘤之间。瘤之间。X线片线片 病灶呈偏心性溶骨病灶呈偏心性溶骨 性破坏；性破坏；侵及干骺端；侵及干骺端；骨皮质膨胀变薄；骨皮质膨胀变薄；呈肥皂泡样改变。呈肥皂泡样改变。桡骨远端桡骨远端骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 股骨下端股骨下端 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白：骨组织的基质细胞和成骨细胞
11、产生两种蛋白：n骨保护素骨保护素osteoprotegerin,OPG：促进破骨细胞的分化和活性。促进破骨细胞的分化和活性。n骨保护素配体：骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。，抑制上述过程。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。疼痛首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；疼痛首发症状，早期多见；压痛，不剧烈；肿块和肿胀皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；肿块和肿胀皮温增高，肿瘤局部静脉曲张；功能障碍；功能障碍；病理性骨折；病理性骨折；脊柱的骨巨细胞瘤脊柱的骨巨细胞瘤 椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。椎体压缩性骨折，脊髓损伤及截瘫。临临 床床 表表 现现G0T0M0
12、：以手术治疗为主：但易复发。：以手术治疗为主：但易复发。切除术切除术+灭活术灭活术+松质骨、骨水泥填充松质骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0：恶性无转移：恶性无转移：广泛根除或截肢术；广泛根除或截肢术；肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）。处理原则处理原则此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？骨骨 肉肉 瘤瘤 osteosarcoma 最常见的原发性恶性骨肿瘤最常见的原发性恶性骨肿瘤 恶性程度高。恶性程度高。1020岁多发；岁多发；70发生在股骨下端和胫骨上端发生在股骨下端和胫骨上端 骨骨 肉肉 瘤瘤病理特点病理特点 恶性肿瘤细胞直
13、接形成骨样组织（成骨肉瘤）；恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织（成骨肉瘤）；肺转移的发生率较高肺转移的发生率较高。临床表现临床表现1、症状疼痛出现早，从间断到持续疼、症状疼痛出现早，从间断到持续疼痛，夜间剧烈。痛，夜间剧烈。2、体征、体征 局部肿胀，温度高，静脉怒局部肿胀，温度高，静脉怒张，可出现震颤和血管杂音，局部张，可出现震颤和血管杂音，局部皮肤皮肤 紧张，多呈紫铜色。紧张，多呈紫铜色。VitB6/胃复安；G2T12M0者化疗+手术优选第四十九章骨肿瘤病人的护理躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关肿块110cm，表面光滑，灰蓝色软骨样，切面软骨帽厚度不超过1cm。骨保护素osteoprotege
14、rin,OPG：中枢止吐药昂丹司琼折、手术创伤、术后幻肢痛有关自诉2月前感左大腿下部隐痛，一星期后疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触及一肿块，有压痛。怎样护理？G2高度恶性。第三阶梯镇痛药强阿片类药吗啡，用于剧烈疼痛骨保护素配体：OPG，抑制上述过程。因、病理过程。X片显示左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。疼痛首发症状，早期多见；70发生在股骨下端和胫骨上端病理多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。术后：活动+助理疗+康复器械+中医切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分良性、恶性和中间性。3、X线检查骨骺端骨质线检查骨骺端骨质成骨性、溶骨性、混成骨性、
15、溶骨性、混合性破坏；合性破坏；骨膜反应出现骨膜骨膜反应出现骨膜下三角状新骨，下三角状新骨，Codman三角；三角；垂直放射状排列，垂直放射状排列，呈呈“日光射线日光射线”现象。现象。临床表现临床表现治治 疗疗G2T12M0者化疗者化疗+手术手术1、保肢手术术前大剂量化疗、保肢手术术前大剂量化疗8周周+根治性瘤根治性瘤 段切除段切除+灭活再植灭活再植/假体植入假体植入2、无保肢条件者截肢术、无保肢条件者截肢术+继续化疗。继续化疗。此类患者特征性的护理问题是什么？此类患者特征性的护理问题是什么？病病 例例 患者，女，患者，女，49岁，工人。自诉岁，工人。自诉2月前感左大月前感左大腿下部隐痛，一星期
16、后疼痛加重，同时在左大腿腿下部隐痛，一星期后疼痛加重，同时在左大腿下端外侧触及一肿块，有压痛。肿块逐渐长大，下端外侧触及一肿块，有压痛。肿块逐渐长大，疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。体查消瘦，体查消瘦，四测正常；左股骨下段外侧触及一四测正常；左股骨下段外侧触及一6 x 10cm大小的韧性肿块，压痛，皮温稍高，肿块大小的韧性肿块，压痛，皮温稍高，肿块处见静脉曲张；膝关节活动障碍。处见静脉曲张；膝关节活动障碍。X片显示左股骨下段见片显示左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。的骨质破坏病灶区。Please thinking 该病人的诊断？该病人的诊断？该病人存在哪些
17、护理问题？该病人存在哪些护理问题？怎样护理？怎样护理？二、护理二、护理术前评估术前评估 1、健康史、发生肿瘤的相关因素、健康史、发生肿瘤的相关因素 2、身体状况、身体状况 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况 术后评估术后评估 1、身体状况、身体状况 2、手术情况、手术情况 3、心理、社会支持、疾病认知状况、心理、社会支持、疾病认知状况 4、预后判断、预后判断 护理评估护理评估护理诊断护理诊断n疼痛与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨疼痛与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨n 折、手术创伤、术后幻肢痛有关折、手术创伤、术后幻肢痛有关 n恐惧与担心肢体功能丧失和预后有关恐惧与担心肢体功能丧失和预后
18、有关n自我形象紊乱与截肢及化疗的副作用有关自我形象紊乱与截肢及化疗的副作用有关n躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关 n潜在并发症病理性骨折。潜在并发症病理性骨折。n知识缺乏缺乏术前配合和术后康复有关知识知识缺乏缺乏术前配合和术后康复有关知识n 护理措施护理措施1、心理护理，促进、心理护理，促进对自我形象的认可对自我形象的认可2、手术准备、手术准备 3、营养饮食、营养饮食4、控制疼痛、控制疼痛 5、适当活动，同时预防、适当活动，同时预防病理性骨折病理性骨折6、提高认知，促进康复、提高认知，促进康复7、化疗病人的护理、化疗病人的护理8、截肢病人的护理、截肢病人
19、的护理控制疼痛的护理控制疼痛的护理 n心理支持心理支持 n应用镇痛药应用镇痛药n第一阶梯镇痛药非阿片类药阿司匹林；第一阶梯镇痛药非阿片类药阿司匹林；n第二阶梯镇痛药弱阿片类药可待因；第二阶梯镇痛药弱阿片类药可待因；n第三阶梯镇痛药强阿片类药吗啡，用于剧烈疼第三阶梯镇痛药强阿片类药吗啡，用于剧烈疼痛痛应用镇痛药原则：应用镇痛药原则：n以阶梯顺序用以阶梯顺序用药；药；n口服；口服；n按时；按时；n剂量个体化。剂量个体化。用药后注意事项：用药后注意事项：n动态观察呼吸功能、血压、神志动态观察呼吸功能、血压、神志n预防便秘；预防便秘；n呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注呼吸抑制时，用纳洛酮静脉推注n恶心呕吐
20、：及时清理；止吐药。恶心呕吐：及时清理；止吐药。n尿潴留：诱导排尿，必要时导尿尿潴留：诱导排尿，必要时导尿控制疼痛的护理控制疼痛的护理 术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术前：下肢肿瘤者，避免负重，防止病理性骨折。术后：抬高患肢并处功能位：术后：抬高患肢并处功能位：膝关节手术：膝关节屈曲膝关节手术：膝关节屈曲150，距小腿关节屈，距小腿关节屈900；髋部手术：髋关节处外展中立位或内旋；髋部手术：髋关节处外展中立位或内旋；教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。适当活动，促进关节功能恢复适当活动，促进关节功能恢复 良性骨肿瘤以手术切除为主常用药环磷酰胺、长春
21、新碱、博来霉素人工关节置换者，2-3周后开始关节功能锻炼。肿瘤切除困难者：放疗（易转变为肉瘤）X片显示左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。躯体活动障碍与疼痛或肢体功能受损有关第三阶梯镇痛药强阿片类药吗啡，用于剧烈疼痛中枢止吐药昂丹司琼第二阶梯镇痛药弱阿片类药可待因；紧张，多呈紫铜色。术后：抬高患肢并处功能位：良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充发生病理性骨折；在治疗前12小时口服8mg了解：骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病两天后放平患肢体，进行如下护理术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；术前：指导做相邻肌群的功能锻炼；术后：活动术后：活动+助理疗助理疗+康复
22、器械康复器械+中医中医n 48h做肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。做肌肉等长收缩，促进血运，防止关节粘连。n 良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。良性肿瘤手术者，伤口愈合后即开始下地活动。n 人工关节置换者，人工关节置换者，2-3周后开始关节功能锻炼。周后开始关节功能锻炼。n 恶性肿瘤者：恶性肿瘤者：术后术后3周：患处远侧和近侧关节活动；周：患处远侧和近侧关节活动；术后术后6周：重点关节的活动，加大活动范围。周：重点关节的活动，加大活动范围。提高认知，促进康复提高认知，促进康复化疗病人的护理化疗病人的护理 n观察药物毒性反应观察药物毒性反应n 常用药环磷酰胺、长春新碱、博来霉素常用
23、药环磷酰胺、长春新碱、博来霉素化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应观察药物毒性反应胃肠道反应最常见。恶心、呕吐。胃肠道反应最常见。恶心、呕吐。护理化疗前护理化疗前30分钟用止吐药分钟用止吐药 VitB6/胃复安；胃复安；中枢止吐药昂丹司琼中枢止吐药昂丹司琼 治疗前治疗前30分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射8mg；在治疗前在治疗前12小时口服小时口服8mg 化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应观察药物毒性反应骨髓抑制骨髓抑制 定期检血查常规；定期检血查常规；用药后用药后710天，白细胞、血小板减少。天，白细胞、血小板减少。停药指标白细胞停药指标白细胞=3x109/L、血小板、
24、血小板=80 x109/L化疗病人的护理化疗病人的护理 观察药物毒性反应观察药物毒性反应心、肝、肾功能受损心、肝、肾功能受损 定期检查定期检查 多饮水，尿量保持在多饮水，尿量保持在3000ml以上以上/天，预防尿路感天，预防尿路感染。染。皮肤及附件受损脱发皮肤及附件受损脱发 头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下头部冰袋降温，减少毛囊血运，降低头部皮下 组组织的血药浓度，预防脱发。织的血药浓度，预防脱发。用药注意事项用药注意事项n严格遵守给药途径严格遵守给药途径n根据体重准确计算每次化疗的用量；根据体重准确计算每次化疗的用量；n化疗药物应现配现用；化疗药物应现配现用；n联合用药时，每种药物之
25、间应用等渗溶液隔联合用药时，每种药物之间应用等渗溶液隔开。开。n保护血管保护血管化疗时保护血管的护理：化疗时保护血管的护理：n从肢体的远端至近端选择血管；从肢体的远端至近端选择血管；n输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中输液时先用等渗溶液，确认针头在血管中再输入化疗药物；再输入化疗药物；n发生外渗，立即用发生外渗，立即用50%的硫酸镁溶液湿敷的硫酸镁溶液湿敷n 心理支持心理支持n 体位体位n 观察和防止伤口出血观察和防止伤口出血n 局部观察局部观察n 残肢锻炼残肢锻炼截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 体位护理术后体位护理术后2448h抬高患肢，预防肿胀
26、；两天后放平抬高患肢，预防肿胀；两天后放平患肢体，进行如下护理患肢体，进行如下护理 下肢截肢者下肢截肢者 每每34h俯卧俯卧2030分钟，将残肢用枕头支托分钟，将残肢用枕头支托 仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛仰卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节的屈曲挛缩。缩。截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 n观察和防止伤口出血注意肢体残端如渗血多，用棉垫观察和防止伤口出血注意肢体残端如渗血多，用棉垫+弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带n 截肢术后病人的护理截肢术后病人的护理 局部观察：肢体残端有局部观察：肢体残端有无红、肿、水疱、皮无红、肿、水疱、皮肤坏死、感染的迹象，肤坏死、感染的迹象，残端感染性骨髓炎残端感染性骨髓炎幻肢痛的护理：幻肢痛的护理：观察：是否有残肢痛和观察：是否有残肢痛和幻肢痛幻肢痛。护理：心理护理护理：心理护理+轻扣残轻扣残端端/理疗理疗/神经阻滞神经阻滞
