1、机械通气的基本模式及临床应用2013思茅（颈动脉体、主动脉体）周围化学感受器大脑PaO2PaCO2PH延髓化学感受器脊髓呼吸中枢呼吸肌膈肌末梢神经机械通气模拟自主呼吸模拟自主呼吸-负压通气负压通气以高于肺泡内压的正压气流，将气以高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内体压入肺内-正压通气正压通气负压呼吸机-“铁肺”哈瓦德大学教授菲利普 德林克 美国 1929年?19291929年年JAMAJAMA杂志上刊登了有关应用杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。正压通气-呼吸机CO2O2?提供足够的肺泡通气
2、，纠正急性高碳酸血提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。症。机械通气?改善氧合，纠正低氧血症。改善氧合，纠正低氧血症。?维持或增加肺容积维持或增加肺容积?减少呼吸做功减少呼吸做功正压通气胸腔内压的变化胸腔内压的变化1056705自主呼吸机械通气P峰压平台压克服气道阻力克服弹性阻力PEEP0TiTet定容呼吸模式?呼吸机提供恒定的呼吸机提供恒定的VTVT给病人通气给病人通气,而气道压将随病人气而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。道阻力和顺应性的变化而变化。VT VT C CPPVTVTC C PP当当CC（哮喘（哮喘 ARDS ARDS 肺不张等）肺不张等）如如VTVT保持恒定，则保
3、持恒定，则PP将升高将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。的问题。肺泡内压的变化肺泡内压的变化20+10-1自主呼吸100机械通气定压呼吸模式?呼吸机提供恒定的呼吸机提供恒定的P P给病人通气给病人通气,而病人而病人VTVT将随气道阻将随气道阻力和顺应性的变化而变化。力和顺应性的变化而变化。VT VT VTVTC CPPP CP C当当CC（哮喘（哮喘 ARDS ARDS 肺不张等）肺不张等）VTVT必然下降，即不能保证必然下降，即不能保证VTVT的的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。恒定。故使
4、用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。呼吸机基本的通气模式有哪些？每种模式各有何特点？机械控制通气(controlled mechanical ventilation CMV)?呼吸机按预置好的呼吸机按预置好的Rf Rf 和和VTVT对病人进行间歇正压通气。与对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。病人自主呼吸无关。?昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用较好。昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用较好。机械控制通气(CMV)?有自主呼吸的病人使用常发生人-机对抗，一般不能耐受。辅助或同步通气(Assisted mechanical ventilation,AMV Assist)?在
5、呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件发即按预置好的条件(VT FiO(VT FiO2 2等）给病人通气一次。等）给病人通气一次。-3呼吸机的触发?压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力0压力触发t呼吸机的触发?流量触发：在呼吸机环路内输送一流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流
6、恒定的持续气流，由，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流端气流流速差值流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。力触发敏感。Fi Fe=Fi =Fe触发流量13L/min背景气流510L/min呼吸机的触发?呼吸机对病人吸气动作进行检测呼吸机对病人吸气动作进行检测压力降低的大小、流压力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以调节的，称为触发灵敏度速差值的大小，通常是可以调节的，称为触发灵敏度(sensitivity)(sensitivity)。辅助呼吸时用此方式。辅助呼吸时用此方式。
7、辅助或同步通气(Assist)?与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RRRR过快时过快时，同步也难。，同步也难。?病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。-3辅助/控制通气(A/C)?CMVCMVAssistAssist，可自动转换。，可自动转换。?病人有病人有SRSR则触发呼吸机行则触发呼吸机行AssistAssist，?如无如无SRSR或或SRSR不能在机械通气周期内触发呼吸机不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过呼吸过慢、微弱），则行控制通气。慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC辅助/
8、控制通气(A/C)容量 控制/辅助(VCV)压力 控制/辅助(PCV)辅助/控制(A/C)通气辅助/控制通气(A/C)-容量控制?确保确保在预设置的吸气在预设置的吸气P时间以设置的时间以设置的RfRf为病为病人提供预人提供预设置的设置的VTVT?吸气流速按设定恒稳吸气流速按设定恒稳tFlow不变不变?如在吸气期间病人作如在吸气期间病人作出吸气努力出吸气努力tTiTe辅助/控制通气(A/C)-压力控制PTTi?呼吸机按预设置的呼吸机按预设置的RfRf、吸气时间及吸气压、吸气时间及吸气压力送气，力送气，确保确保在整个在整个吸气期维持设置的吸气期维持设置的吸吸气压力气压力恒稳不变。恒稳不变。t?容量
9、取决于所设置的容量取决于所设置的压力值、压力值、TiTi和病人肺和病人肺顺应性，顺应性，FlowFlow可变，可变，呈自动下降趋势。呈自动下降趋势。tFlow辅助/控制通气(A/C)?安全、舒适，无需病人呼吸做功。安全、舒适，无需病人呼吸做功。?容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。间歇指令通气(IMV)?让病人在机械控制通气之间可以进行自主呼吸让病人在机械控制通气之间可以进行自主呼吸?（频率很慢的）（频率很慢的）CMVCMVSRSR间歇指令通气(IMV)?无同步装置，可能出现人无同步装置，可能出现人-机对抗机对抗?应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳应用不当，增加呼吸
10、做功，呼吸肌疲劳同步间歇指令通气(SIMV)?设置同步装置，保证机械通气在行设置同步装置，保证机械通气在行IMVIMV时与时与病人病人SRSR相同步。相同步。A-2触发窗触发窗同步间歇指令通气(SIMV)?设置同步装置，保证机械通气在行设置同步装置，保证机械通气在行IMVIMV时与时与病人病人SRSR相同步。相同步。?A/CA/CSRSRACC-2触发窗触发窗触发窗同步间歇指令通气(SIMV)SIMV-VCAC-2tSIMV-PCPt同步间歇指令通气(SIMV)?不干扰病人不干扰病人SRSR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。?不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸
11、机前较好的通气手段不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。?自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道增加了吸气阻自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道增加了吸气阻力，使呼吸做功增加。力，使呼吸做功增加。压力支持通气(pressure support ventilation PSV)?病人自主病人自主吸气吸气时，触发呼吸机提供高速气流使气道压上时，触发呼吸机提供高速气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以支持病人吸气。升并维持在预置的压力水平，以支持病人吸气。?呼气呼气:当自主吸气流速降低到当自主吸气流速降低到某一阈值某一阈值（一般为最高吸（一般为最高吸气流速的气流速的25%25%）时停止
12、送气，病人开始呼气。）时停止送气，病人开始呼气。压力支持通气(PSV)?能有效地帮助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸能有效地帮助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。做功，防止呼吸肌疲劳。?病人自主呼吸，病人自主呼吸，Rf Rf、I/EI/E等由其自身决定，很少人机对等由其自身决定，很少人机对抗。抗。?当病人自主呼吸停止时将出现窒息。当病人自主呼吸停止时将出现窒息。压力支持通气(PSV)?V VT T的多少取决于病人吸气的力量和的多少取决于病人吸气的力量和PSVPSV压力的高低。压力的高低。PSVPSV压力压力15cmH30cmH30cmH2 2O O时，时，V VT
13、T多由呼吸机提供，相当于同步定压通气多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。PSV7cmHPSV 吸气气流，使吸气期吸气气流，使吸气期VTVT增加，吸气增加，吸气省力。呼气期起到省力。呼气期起到PEEPPEEP的作用。的作用。?与与PEEPPEEP一样，当一样，当CPAPCPAP在较高水平时：在较高水平时：虽可改善肺泡萎陷，但也使气压伤的危险增大；虽可改善肺泡萎陷，但也使气压伤的危险增大；使患者通气受到限制，不利于使患者通气受到限制，不利于COCO2 2排出。排出。气道压力释放通气（APRV）?即在高水平即在高水平CPAPCPAP时给予周期性的、短暂的气道压力释放时给予周期性的、短暂的气道压力释放
14、，以满足患者肺内气体的排除，满足通气要求。，以满足患者肺内气体的排除，满足通气要求。PCPAP0t?如将如将APRVAPRV的压力释放时间设置到足以让患者自主呼吸的压力释放时间设置到足以让患者自主呼吸的长度，的长度，APRVAPRV即变成了即变成了Bi-PAPBi-PAP。PBi-PAPt0双水平气道正压通气（BIPAP）?自主和无自主呼吸时均可分别调节两个压力水平和时间进行通气。自主和无自主呼吸时均可分别调节两个压力水平和时间进行通气。?在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。?可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。可根据不同要求灵活调
15、节出多种通气方式。PP1P20CPAP吸气压力CPA呼气压力PtT1T2双水平气道正压通气（BIPAP）P1=P1=吸气压力，吸气压力，T1=T1=吸气时间，吸气时间，P2=0P2=0或或PEEPPEEP值值,T2=T2=呼气时间，即相当于压力控制。呼气时间，即相当于压力控制。T2=T2=预期控制呼吸周预期控制呼吸周期期 T1 T1，即相当于定压的，即相当于定压的 SIMVSIMV。P1=PEEP P1=PEEP，T1=T1=无穷大，无穷大，P2=0,T2=0P2=0,T2=0，即相当于，即相当于CPAPCPAP。PP1PP22=0CPAP吸气压力PEEPPEEPT1T1T2t对患者初始呼吸机
16、治疗时，最好选择哪种模式？如何设置、调节呼吸机参数？?初始选择：辅助初始选择：辅助/控制通气控制通气(A/C)(A/C)?潮气量（潮气量（VTVT）8 812ml/kg12ml/kg；6 68ml/kg8ml/kg；4 46ml/kg6ml/kg。以气道平台压不超过以气道平台压不超过30cmH30cmH2 2O O为度为度每2小时减1ml/kg8ml/kg平台压 30cmH2O每2小时增加1ml/kg6ml/kg?根据每分通气量设置呼吸频率根据每分通气量设置呼吸频率适合的分钟通气量靠适合的分钟通气量靠PaCOPaCO2 2来评估来评估?呼吸频率呼吸频率：121215bpm15bpm（不超过（不
17、超过35bpm35bpm）3030分钟做血气分析指导呼吸机调节分钟做血气分析指导呼吸机调节A/CA/C模式下，模式下，RfRf设置对病人呼吸做功影响不大。设置对病人呼吸做功影响不大。以PaCO2指导VT、RF的调节?血气分析：血气分析：PaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg?降低潮气量、减少呼吸频率；降低潮气量、减少呼吸频率；?血气分析：血气分析：PaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg?增加潮气量、增加呼吸频率。增加潮气量、增加呼吸频率。?肺顺应性降低的患者，为优先保证平台压在肺顺应性降低的患者，为优先保证平台压在30cmH30cmH2 2O O，VTVT可调低至可调低至4
18、 46ml/kg6ml/kg，此时患者，此时患者PaCOPaCO2 2可能升高，只要在可能升高，只要在55mmHg55mmHg以内，便可以接受。以内，便可以接受。?平台压平台压 30cmH30cmH2 2O O?VT 4VT 46ml/kg6ml/kg，呼吸频率，呼吸频率=35bpm=35bpm?PaCOPaCO2 2454555mmHg55mmHg?触发灵敏度触发灵敏度压力触发：压力触发：1 12cmH2cmH2 2O O（负压）；（负压）；流量触发：流量触发：1 13L/min3L/min?吸气流速吸气流速的调节与患者的呼吸做功相关，若的调节与患者的呼吸做功相关，若flowflow的设置的
19、设置不能满足患者对流速的需求时，患者吸气费力，呼吸做不能满足患者对流速的需求时，患者吸气费力，呼吸做功增加。因此设置要高于患者需求。功增加。因此设置要高于患者需求。Vol(ml)吸气流速的调节辅助通气Vol(ml)辅助通气吸气流速的调节Vol(ml)控制通气Paw(cm H2O)吸气流速（flow）?患者分钟通气量越大，对吸气流速的需求也越高，恒定患者分钟通气量越大，对吸气流速的需求也越高，恒定流速流速(定容模式定容模式)就不一定能满足患者的流速需求。此时就不一定能满足患者的流速需求。此时改用定压模式可能会改善患者的吸气。改用定压模式可能会改善患者的吸气。?吸入氧浓度吸入氧浓度FiOFiO2
20、2高往低调：高往低调：100%-40%100%-40%长时间吸入长时间吸入60%60%以上的氧易造成氧中毒。以上的氧易造成氧中毒。不能将氧浓度降至不能将氧浓度降至60%60%以下，表明存在分流。需要加用以下，表明存在分流。需要加用PEEPPEEP。?PEEPPEEP?氧浓度氧浓度FiOFiO2 2与与PEEPPEEP复合调节，达到氧合功能目标（复合调节，达到氧合功能目标（PaOPaO2 2555580mmHg80mmHg，SpOSpO2 2888895%95%）ARDSNet推荐的PEEP策略?高高PEEPPEEP策略的建议策略的建议?患者能够耐受：稳定的血压，无气压伤。患者能够耐受：稳定的血压，无气压伤。?调节调节I:EI:E：一般在：一般在1:1.51:1.52 2COPDCOPD及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，I:EI:E在在1:2.51:2.51:41:4，可控制肺动态过度膨胀。可控制肺动态过度膨胀。通过调节吸气流速及平台时间，以改变通过调节吸气流速及平台时间，以改变I:EI:E撤离呼吸机时如何选择模式？撤离呼吸机时如何选择模式？此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
