1、1 1糖尿病及口服降血糖药物的治疗糖尿病及口服降血糖药物的治疗及其新进展及其新进展 湘岳医院药剂科湘岳医院药剂科 肖莉肖莉2 2 糖尿病是：糖尿病是：常见病：老人、中年人、青少年常见病：老人、中年人、青少年多发病：多发病：2020岁以上大于岁以上大于20002000万，我国患者万，我国患者多于多于30003000万，万，6060岁以上占岁以上占11.34%11.34%发病率发病率 改变改变:上升上升 低龄化低龄化全球有糖尿病患者全球有糖尿病患者1.431.43亿亿 预计预计20252025年将年将超过超过3 3亿亿预后：死亡率仅次于肿瘤、心血管疾病预后：死亡率仅次于肿瘤、心血管疾病 概述概述3
2、 3高血糖为特征的内分泌代谢疾病：高血糖为特征的内分泌代谢疾病：胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足靶细胞对胰岛素的敏感性靶细胞对胰岛素的敏感性 特征：血糖特征：血糖 尿糖尿糖 DMDM特点特点碳水化合物、蛋白质、脂碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、水、代谢紊乱肪、电解质、水、代谢紊乱多尿、多饮、多食、多尿、多饮、多食、体重下降体重下降4 4 DMDM分型分型1 1型型(胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病 占占10%)10%)2 2型型(非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病 占占90%)90%)5 5病因病因复杂，是多因素的结果复杂，是多因素的结果病毒感染因素病毒感染因素遗传因素遗传因素其它：年
3、龄、饮食习惯、肥胖、生活环境其它：年龄、饮食习惯、肥胖、生活环境最近英国学者发现：过量胰岛淀粉多肽最近英国学者发现：过量胰岛淀粉多肽（1 1APPAPP）使胰岛使胰岛B B细胞结构破坏细胞结构破坏 6 6DMDM诊断标准诊断标准WHOWHO标准标准有症状、一天中任何时候血糖有症状、一天中任何时候血糖11.111.1mmolmmol/L/L，空腹血糖空腹血糖7.87.8mmolmmol/L/L 有 或 无 糖 尿 病 症 状，空 腹 血 糖 二 次 均有 或 无 糖 尿 病 症 状，空 腹 血 糖 二 次 均7.87.8mmolmmol/L/L有症状而空腹血糖未达到标准，于过夜空腹有症状而空腹血
4、糖未达到标准，于过夜空腹后口服后口服G.S 75G.S 75克克2 2h h后血糖后血糖11.111.1mmolmmol/L/L。无症状、但口服无症状、但口服G.SG.S糖耐量糖耐量1 1h h及及2 2h h血糖血糖11.111.1mmolmmol/L/L，或两次口服糖耐量试验或两次口服糖耐量试验2 2h h血糖血糖11.111.1mmolmmol/L/L。7 7DMDM并发症并发症 急性急性1 1糖尿病酮症酸中毒（乙酰乙酸、羟丁酸、丙糖尿病酮症酸中毒（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）、血糖酮）、血糖 临床表现：口渴、多尿、多饮、头晕、乏力、临床表现：口渴、多尿、多饮、头晕、乏力、恶心、呕吐、呼吸深
5、大，有烂苹果气味，肾恶心、呕吐、呼吸深大，有烂苹果气味，肾血流量减少，肾功能血流量减少，肾功能，甚至发生肾衰。，甚至发生肾衰。8 82 2高渗性非酮症性糖尿病昏迷高渗性非酮症性糖尿病昏迷 临床表现：昏睡不醒、幻觉、定临床表现：昏睡不醒、幻觉、定向障碍、抽搐、血浆渗透压增高向障碍、抽搐、血浆渗透压增高是本病诊断依据。是本病诊断依据。DMDM并发症并发症9 93 3乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒机体缺氧、体内乳酸机体缺氧、体内乳酸 服用过量降糖灵可使乳酸增加，服用过量降糖灵可使乳酸增加，肾功能减退者更易发生乳酸性酸肾功能减退者更易发生乳酸性酸中毒中毒 DMDM并发症并发症10 10DMDM并发症并发症4
6、 4机会性感染机会性感染 呼吸道、泌尿道、皮肤粘膜、肺呼吸道、泌尿道、皮肤粘膜、肺部感染部感染 原因是免疫功能降低、低氧症、原因是免疫功能降低、低氧症、高血糖高血糖 11 11慢性慢性高血压高血压大血管并发症大血管并发症:脑血管意外、冠心病、脑血管意外、冠心病、肢体坏死肢体坏死微血管并发症微血管并发症:糖尿病肾病、糖尿病糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变性视网膜病变神经并发症神经并发症DMDM并发症并发症12 12 DM已成为巨大的全球性问题，DM患者需终生用药，从DM的用药数量及全额统计表明，近四年来我国医院的用药金额都在逐年增长。曲彩虹等对广东地区44家医院2000年2003年降血糖药物的品种
7、、用药金额、用药频度等进行分析，仅以金额为例，结果表明，降血糖药物用药金额占年度总用药金额的比例逐年增大，详见表1。口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗13 13 表表1 1 降糖药用药金额（万元）及占年度降糖药用药金额（万元）及占年度总用药金额比例总用药金额比例 口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗种类种类20002000年年20012001年年20022002年年20032003年年金额金额 占年度总用占年度总用 药比例（药比例（%）金额金额 占年度总用占年度总用 药比例（药比例（%）金额金额 占年度总用占年度总用 药比例（药比例（%）金额金额 占年度总用占年度总用 药比例（药比例（%）胰
8、岛素胰岛素口 服 降口 服 降糖药糖药合计合计590.9 0.27590.9 0.272605.9 1.33 2605.9 1.33 3196.8 1.60 3196.8 1.60 838.6 0.32 838.6 0.32 3469.5 1.38 3469.5 1.38 4308.1 1.70 4308.1 1.70 1169.7 0.38 1169.7 0.38 4278.5 1.44 4278.5 1.44 5448.2 1.82 5448.2 1.82 1560.56 0.411560.56 0.415631.3 1.465631.3 1.467191.86 1.877191.86 1
9、.8714 14 表表1 1显示，降血糖药物总用药金额同上一显示，降血糖药物总用药金额同上一年相比，年相比，20012001年、年、20022002与与20032003年增长率年增长率分别为分别为34.79%34.79%，26.46%26.46%，32.1%32.1%，就用，就用药品种而言，我国目前降血糖药物以西药药品种而言，我国目前降血糖药物以西药为主，口服药中西药品种占为主，口服药中西药品种占70%70%的市场份的市场份额，中药品种占额，中药品种占30%30%，就用药数量而言，就用药数量而言，根据李伟的报道，二甲双胍排在首位，具根据李伟的报道，二甲双胍排在首位，具体排序详见表体排序详见表2
10、 2。口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗15 15表表2 2 我国医院我国医院20032003年降血糖药用量排序年降血糖药用量排序 口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗 药名药名 排序排序 药名药名 排序排序二甲双胍二甲双胍 1 1 伏格列波糖伏格列波糖 9 9阿卡波糖阿卡波糖 2 2 单组分胰岛素单组分胰岛素 10 10格列吡嗪格列吡嗪 3 3 格列美脲格列美脲 11 11格列齐特格列齐特 4 4 苯乙双胍苯乙双胍 12 12格列喹酮格列喹酮 5 5 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 13 13格列本脲格列本脲 6 6 罗格列酮罗格列酮 14 14瑞格列奈瑞格列奈 7 7 胰岛素胰岛素 15 15金芪
11、降糖金芪降糖 8 816 16口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗v分类分类磺脲类磺脲类(su):胰岛素分泌促进剂胰岛素分泌促进剂非磺脲类非磺脲类双胍类双胍类:提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(TZDs):胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂钒化合物钒化合物17 17(1)(1)磺酰脲类磺酰脲类 这类药物品种较这类药物品种较多，发展较快，已从第一代多，发展较快，已从第一代D-D-860860发展到第三代，氯磺丙脲因发展到第三代，氯磺丙脲因其降血糖作用持续过长，低血糖其降血糖作用持续过长，低血糖发生率高，毒副作用较大，现已发生率高，毒副作用较大，现已少
12、用（详见表少用（详见表3 3）口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗18 18表表3 3：磺脲类品种作用比较表：磺脲类品种作用比较表药物名称药物名称作用开始作用开始时间（时间（h h）作 用 持作 用 持续 时 间续 时 间（h h）半衰半衰期期(h h）剂量范剂量范围围(mg/mg/日日)服服药药次次数数其他作用其他作用甲苯磺丁脲（甲甲苯磺丁脲（甲磺丁脲，磺丁脲，D-860D-860，TolbutamideTolbutamide，OrinaseOrinase）0.51.00.51.0612612484850035003000000每每片片0.50.5g g2323 格列本脲（优降格列本脲（优降
13、糖、苯磺吡脲、糖、苯磺吡脲、达安宁、达安疗，达安宁、达安疗，GlibenclamideGlibenclamide，DaonilDaonil，ilemalilemal，EuglucorEuglucor）0.51.00.51.010241024101016162.5202.520每片每片2.52.5mgmg1212比比D-860D-860降糖降糖作用强作用强500500倍倍格列吡嗪（美吡格列吡嗪（美吡达，吡磺环己脲、达，吡磺环己脲、格列甲嗪，瑞易格列甲嗪，瑞易宁宁GlipizideGlipizide，MinidiabMinidiab）0.51.00.51.01218121836362.5302.5
14、30每片每片5 5mgmg1313降糖作用比降糖作用比D-D-860860强强300300倍，倍，抗血小板聚集，抗血小板聚集，促进纤溶作用，促进纤溶作用，降血脂。降血脂。19 19续表续表3 3药物名称药物名称作用开始作用开始时间（时间（h h）作 用 持作 用 持续 时 间续 时 间（h h）半衰半衰期期（h h）剂量范剂量范围围(mg/mg/日日)服服药药次次数数其他作用其他作用格列齐特（甲磺格列齐特（甲磺吡脲，达美康，吡脲，达美康，甲 磺 双 环 脲，甲 磺 双 环 脲，GliclazideGliclazide，DiamicronDiamicron，DramionDramion）0.51
15、.00.51.0122412241212802480240 0 每 片每 片8080mgmg2323降糖作用为降糖作用为D-D-860860的的2020倍，倍，抗血小板聚集抗血小板聚集和粘附，减轻和粘附，减轻胰岛素抵抗，胰岛素抵抗，降血脂，减肥降血脂，减肥格列喹酮（糖适格列喹酮（糖适平，喹磺环己脲，平，喹磺环己脲，磺甲苯脲，克罗磺甲苯脲，克罗龙，龙，GliguidoneGliguidone，GliclazideGliclazide，G l y b u r i d eG l y b u r i d e，GlurenorGlurenor0.51.00.51.08 82323301830180 0
16、每 片每 片3030mgmg1313降糖作用为降糖作用为D-D-860860的的5050倍，倍，避免高胰岛素避免高胰岛素血症，增加胰血症，增加胰岛素受体，强岛素受体，强化胰岛素受体化胰岛素受体后作用后作用2020续表续表3 3药物名称药物名称作 用 开作 用 开始 时 间始 时 间（h h）作 用 持作 用 持续 时 间续 时 间（h h）半半衰衰期期（h h）剂量剂量范围范围(m g/m g/日日)服服药药次次数数其他作用其他作用格列波脲（克格列波脲（克糖利，甲磺冰糖利，甲磺冰脲，脲，GlibornurideGlibornuride，G l i b r i dG l i b r i d，Gl
17、utrilGlutril）0.51.00.51.01224122461612 212.512.5100100每每片片1515mgmg1 1 2 2降 糖 作 用 为降 糖 作 用 为D-860D-860的的5050倍，倍，副作用较少。副作用较少。格列美脲（亚格列美脲（亚莫利，莫利，AmarylAmaryl，GlimepirideGlimepiride）1212 1414，每片每片1 1mgmg1 1 21 21(2)(2)非磺脲类非磺脲类 瑞格列奈瑞格列奈(RepaglinideRepaglinide，诺和龙诺和龙)，那格列奈（那格列奈（NateglinideNateglinide，唐力）。唐
18、力）。本类为新型短效口服促胰岛素分泌本类为新型短效口服促胰岛素分泌降血糖药，其特点是起效快，作用降血糖药，其特点是起效快，作用时间短，可控制餐后高血糖时间短，可控制餐后高血糖口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗2222(3)(3)双胍类双胍类 常用品种有苯乙双胍（降常用品种有苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（格华止）、丁糖灵）、二甲双胍（格华止）、丁福明等。为了增加疗效，减少毒副福明等。为了增加疗效，减少毒副作用，近年来有的药厂将二甲双胍作用，近年来有的药厂将二甲双胍分别与格列本脲、格列齐特做成复分别与格列本脲、格列齐特做成复方制剂。方制剂。口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗2323(4)(4)
19、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖（AcarboseAcarbose、拜糖平）、伏格列波糖拜糖平）、伏格列波糖（VogliboseVoglibose，倍欣），本类药物的降倍欣），本类药物的降糖作用较弱，所以多与其他降糖药配糖作用较弱，所以多与其他降糖药配合应用，后者的剂量较小，不良反应合应用，后者的剂量较小，不良反应也小，单独应用和联合应用控制餐后也小，单独应用和联合应用控制餐后高血糖效果明显，也可作为高血糖效果明显，也可作为2 2型糖尿型糖尿病的第一线药物病的第一线药物 口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗2424(5)(5)噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（thiazolidin
20、edionethiazolidinedione，TZDTZD）曲格列酮（曲格列酮（TrogitazoneTrogitazone，TRGTRG）、）、吡格列吡格列酮（酮（pioglitazonepioglitazone，PIGPIG，艾力）、罗格列酮艾力）、罗格列酮（rosiglitazonerosiglitazone，RSGRSG，AvandiaAvandia，文迪文迪雅），是一类胰岛素增敏剂，主要是通过提雅），是一类胰岛素增敏剂，主要是通过提高胰岛素敏感性而控制血糖水平，罗格列酮高胰岛素敏感性而控制血糖水平，罗格列酮的增敏作用是曲格列酮的的增敏作用是曲格列酮的100100倍，曲格列酮倍，曲格
21、列酮因可引起严重肝损害，先后在美国和欧洲停因可引起严重肝损害，先后在美国和欧洲停用。有资料表明，磺脲类或二甲双胍加用罗用。有资料表明，磺脲类或二甲双胍加用罗格列酮其血糖控制疗效明显优于他们的单药格列酮其血糖控制疗效明显优于他们的单药治疗效果。老年患者、肾功能障碍者单用本治疗效果。老年患者、肾功能障碍者单用本品毋须调整剂量品毋须调整剂量口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗2525表表4 4：TZDsTZDs的药代动力学性质的药代动力学性质 Rosiglitazone pioglitazone Rosiglitazone pioglitazone结构式结构式吸收吸收 迅速，几乎完全吸收迅速，几乎完
22、全吸收 迅速，几乎完全吸收迅速，几乎完全吸收达峰时间达峰时间(h)1 h)1 2 2蛋白结合率蛋白结合率 99%99%99%99%血浆半衰期血浆半衰期(h)34 37h)34 37肝代谢肝代谢 主要通过主要通过Cyp2C8 Cyp2C8 主要通过主要通过Cyp2C8Cyp2C8和和Cyp3A4Cyp3A4排泄排泄 主要在肾脏主要在肾脏 主要在胆汁主要在胆汁ONNNH2OSNHORosiglitazoneSNHOORosiglitazoneH2CNO2626口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗 钒化合物：动物研究有一定降糖作钒化合物：动物研究有一定降糖作用，但尚未被临床广泛采用。用，但尚未被临床
23、广泛采用。2727口服降血糖药物的作用机理及特点口服降血糖药物的作用机理及特点表表5 5 口服降血糖药物作用及特点比较表口服降血糖药物作用及特点比较表药物药物作用机理作用机理特点特点磺脲类磺脲类1.1.促进胰岛促进胰岛 细胞分泌胰岛素。细胞分泌胰岛素。2.2.增加细胞增加细胞上胰岛受体数量，提高机体对胰岛素敏感上胰岛受体数量，提高机体对胰岛素敏感性，降低血糖性，降低血糖1.1.降血糖强度依次为优降糖、降血糖强度依次为优降糖、达美康、克糖利、美吡达、达美康、克糖利、美吡达、D-860D-860、糖适平。糖适平。2.2.降血糖作降血糖作用持续最长的是达美康、克糖用持续最长的是达美康、克糖利。利。非
24、磺脲非磺脲类类促进胰岛促进胰岛 细胞分泌胰岛素而降糖，与磺脲细胞分泌胰岛素而降糖，与磺脲类不同，在于其通过不同受体结合以关闭类不同，在于其通过不同受体结合以关闭 细胞膜中细胞膜中ATP-ATP-钾通道，打开钙通道，使钙钾通道，打开钙通道，使钙的流入增加。的流入增加。1.1.起效快。起效快。2.2.作用时间短，可作用时间短，可控制餐后高血糖。控制餐后高血糖。双胍类双胍类1.1.通过增加靶细胞对胰岛素敏感性和促进通过增加靶细胞对胰岛素敏感性和促进细胞内的无氧糖酵解而使糖的周围利用增细胞内的无氧糖酵解而使糖的周围利用增加；加；2.2.促进葡萄糖转运蛋白（促进葡萄糖转运蛋白（glucose gluco
25、se transporter-4transporter-4）由细胞内进入浆膜而增加葡由细胞内进入浆膜而增加葡萄糖转运；萄糖转运；3.3.减少肝脏葡萄糖输出；减少肝脏葡萄糖输出；4.4.减减慢葡萄糖在肠道吸收速率慢葡萄糖在肠道吸收速率 2828续表续表5 5药物药物作用机理作用机理特点特点 葡萄糖葡萄糖苷酶抑苷酶抑制剂制剂1.1.通过竞争性抑制肠道中的通过竞争性抑制肠道中的 葡萄糖苷酶而减葡萄糖苷酶而减慢双糖分解变为单糖从而减慢吸收。慢双糖分解变为单糖从而减慢吸收。2.2.对口对口服葡萄糖、果糖和乳糖后的血糖升高无影响。服葡萄糖、果糖和乳糖后的血糖升高无影响。3.3.对胰岛素无直接分泌作用。对胰
26、岛素无直接分泌作用。长期使用可使糖尿长期使用可使糖尿病肾病发生率降低。病肾病发生率降低。噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类为 高 选 择 性 过 氧 化 物 增 殖 体 激 活 受 体为 高 选 择 性 过 氧 化 物 增 殖 体 激 活 受 体（PPARrPPARr）激动剂。主要机理为激活脂肪及激动剂。主要机理为激活脂肪及骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPARrPPARr受体。改善胰岛素抵抗、增加人体组织对胰受体。改善胰岛素抵抗、增加人体组织对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用，能降低岛素的敏感性，增强胰岛素的作用，能降低高血糖，减少肝糖原产生。此外高血糖，减少肝糖原产
27、生。此外TZDTZD还可刺还可刺激血管内皮细胞分泌心房利钠肽激血管内皮细胞分泌心房利钠肽-c c（AnpAnp-C-C）扩张血管，并通过调节血管活性物质分泌来扩张血管，并通过调节血管活性物质分泌来调整血管张力，有利于防止高血压和动脉硬调整血管张力，有利于防止高血压和动脉硬化化降糖作用强，也利降糖作用强，也利于甘油三酯、胆固于甘油三酯、胆固醇趋于正常。醇趋于正常。2929口服降血糖药物不良反应口服降血糖药物不良反应 口服降血糖药物的不良反口服降血糖药物的不良反应，一般较轻（见下表）应，一般较轻（见下表）。3030表表6 6：口服降血糖药物的不良反应：口服降血糖药物的不良反应 药物药物主要不良反应
28、主要不良反应慎用或禁用慎用或禁用磺脲类磺脲类1.1.胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、少数病人有瘙痒、皮肤过敏等。腹泻、少数病人有瘙痒、皮肤过敏等。2.2.可使体重增加。可使体重增加。3.3.严重低血糖，尤以严重低血糖，尤以优降糖最为严重。优降糖最为严重。4.4.造血系统：粒细胞造血系统：粒细胞和血小板减少、再生障碍性贫血。和血小板减少、再生障碍性贫血。粒细胞减少，再生障碍性粒细胞减少，再生障碍性贫血，对磺胺过敏者，孕贫血，对磺胺过敏者，孕妇、哺乳期妇女。妇、哺乳期妇女。非磺脲非磺脲类类1.1.恶心、呕吐、腹痛、腹泻和便秘等。恶心、呕吐、腹痛、腹泻和便秘
29、等。2.2.轻微低血糖、视觉异常。轻微低血糖、视觉异常。1.11.1型糖尿病；型糖尿病；2.2.酮症酸酮症酸中毒；中毒；3.3.严重肝肾功能障严重肝肾功能障碍者；碍者；4.4.对本品成份过敏对本品成份过敏者；者；5.5.孕妇、哺乳妇女，孕妇、哺乳妇女，1212岁以下儿童。岁以下儿童。31 31续表续表6 6药物药物主要不良反应主要不良反应慎用或禁用慎用或禁用双胍类双胍类1.1.乳酸所致酸中毒，但二甲双胍的发生率乳酸所致酸中毒，但二甲双胍的发生率明显低于苯乙双胍。明显低于苯乙双胍。2.2.胃肠道反应有恶心、胃肠道反应有恶心、食欲减退、腹泻、口中金属味。食欲减退、腹泻、口中金属味。3.3.罕见的罕
30、见的不良反应有血管炎、肺炎和贫血。不良反应有血管炎、肺炎和贫血。1.1.肝肾功能严重受损者；肝肾功能严重受损者；2.2.明显的低氧血症；明显的低氧血症；3.3.糖尿病糖尿病酮症酸中毒；酮症酸中毒；4.4.乳酸中毒病乳酸中毒病史及倾向者；史及倾向者；5.5.孕妇、哺乳孕妇、哺乳期妇女。期妇女。葡萄糖葡萄糖苷 酶 抑苷 酶 抑制剂制剂主要是腹部胀气、排气增多、因其不被吸主要是腹部胀气、排气增多、因其不被吸收无全身副作用。收无全身副作用。1.1.消化功能不全；消化功能不全；2.2.小肠吸小肠吸收不良综合征；收不良综合征；3.3.孕妇及哺孕妇及哺乳期妇女。乳期妇女。噻 唑 烷噻 唑 烷二酮类二酮类主要
31、为上呼吸道感染、外伤、头痛、背痛、主要为上呼吸道感染、外伤、头痛、背痛、腹泻、浮肿、低血糖。有报导单独应用可腹泻、浮肿、低血糖。有报导单独应用可致肥胖、肝功能损害。患多囊卵巢综合症致肥胖、肝功能损害。患多囊卵巢综合症的胰岛素抵抗的患者重新排卵。的胰岛素抵抗的患者重新排卵。1.1.对本品成份过敏者。对本品成份过敏者。2.2.水水肿患者慎用。肿患者慎用。3232各类口服降糖药有关指标评价各类口服降糖药有关指标评价表表7 7 各类口服降糖药物有关指标评价各类口服降糖药物有关指标评价项目项目 磺酰磺酰脲类脲类非磺非磺脲类脲类双胍类双胍类噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂降糖效果降糖效果
32、空空腹腹+餐餐后后+调整脂代谢调整脂代谢紊乱紊乱+对体重影响对体重影响 增加增加 增加增加 减少减少 增加增加 保持保持改善胰岛素改善胰岛素抵抗抵抗+保护保护 细胞细胞功能功能 +3333续表续表7 7项目项目 磺酰磺酰脲类脲类非磺非磺脲类脲类双胍类双胍类噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂主要副作用主要副作用 低血低血糖、糖、过敏过敏低血低血糖、糖、过敏过敏胃肠道反胃肠道反应应浮肿浮肿腹胀、排气腹胀、排气继发性失效继发性失效+肝功能不全肝功能不全轻轻者者慎用慎用慎用慎用慎用慎用慎用慎用可用可用重重者者禁禁禁禁禁禁禁禁酌情酌情肾功能不全肾功能不全轻轻者者慎慎慎慎慎慎慎慎可可重重者
33、者禁禁禁禁禁禁禁禁可可胃肠道功能胃肠道功能异常异常 可可可可慎慎酌情酌情禁禁3434各类口服降糖药联合应用模式各类口服降糖药联合应用模式表表8 8 各类口服降糖药联合应用模式各类口服降糖药联合应用模式 磺酰磺酰脲类脲类双胍双胍类类噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂非磺脲类非磺脲类磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类 噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 非磺脲类非磺脲类 3535药物相互作用药物相互作用在服用降血糖药物时，有时单独服在服用降血糖药物时，有时单独服用即使达最大剂量还不能满意控制用即使达最大剂量还不能满意控制血糖时就需要两种降血糖药物联用，血糖时就需要两种
34、降血糖药物联用，另外为了预防和治疗并发症，也需另外为了预防和治疗并发症，也需联合用药。联合用药。3636药物相互作用药物相互作用（1 1）下列药物可使血糖降低，在和降血糖）下列药物可使血糖降低，在和降血糖药联合应用时，注意防止低血糖现象，这药联合应用时，注意防止低血糖现象，这些药物是保泰松、单胺氧化酶抑制剂、胍些药物是保泰松、单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶、利血平、可乐宁、他巴唑、丙磺舒、乙啶、利血平、可乐宁、他巴唑、丙磺舒、土霉素、痢特灵等。可能是通过减弱葡萄土霉素、痢特灵等。可能是通过减弱葡萄糖异生，降低磺脲与血浆蛋白结合，降低糖异生，降低磺脲与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏代谢和肾的排泄等机制而
35、增强药物在肝脏代谢和肾的排泄等机制而增强降糖效应。阿卡波糖（拜糖平）与磺脲类、降糖效应。阿卡波糖（拜糖平）与磺脲类、二甲双胍、胰岛素合用时可使血糖降低到二甲双胍、胰岛素合用时可使血糖降低到低血糖浓度范围，应适当减低后者剂量。低血糖浓度范围，应适当减低后者剂量。3737（2 2）下列药物可使血糖升高，当与降糖药）下列药物可使血糖升高，当与降糖药并用时要注意观察血糖变化。并用时要注意观察血糖变化。糖皮质激素：它对血糖代谢影响很大，糖皮质激素：它对血糖代谢影响很大，剂量大小、用药次数、给药途径的不同均剂量大小、用药次数、给药途径的不同均可使血糖升高，主要是通过促进糖异生，可使血糖升高，主要是通过促进
36、糖异生，不但可使糖尿病加重，还可诱发糖尿病不但可使糖尿病加重，还可诱发糖尿病噻嗪类利尿药：可使血糖升高，其作用噻嗪类利尿药：可使血糖升高，其作用机理是利尿可导致低血钾，低血钾又可使机理是利尿可导致低血钾，低血钾又可使胰岛素分泌减少，还有呋喃苯氨酸（速胰岛素分泌减少，还有呋喃苯氨酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）都能使血钾降尿）、布美他尼（丁尿胺）都能使血钾降低而使血糖升高低而使血糖升高药物相互作用药物相互作用3838交感神经兴奋药（肾上腺素、去交感神经兴奋药（肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等），这类药甲肾上腺素、麻黄素等），这类药物可抑制胰岛素分泌而使血糖升高物可抑制胰岛素分泌而使血糖升高非甾体抗
37、炎药：如吲哚美辛（消非甾体抗炎药：如吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、布洛芬、吡罗昔炎痛）、萘普生、布洛芬、吡罗昔康（炎痛喜康）等大剂量应用时，康（炎痛喜康）等大剂量应用时，对血糖抑制产生不良影响对血糖抑制产生不良影响药物相互作用药物相互作用3939钙离子拮抗剂诸如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸异钙离子拮抗剂诸如硝苯地平（硝苯吡啶）、硝酸异山梨酯（消心痛）、尼群地平、尼莫地平、硫氮卓酮、山梨酯（消心痛）、尼群地平、尼莫地平、硫氮卓酮、维拉帕米（异搏定）、氟桂利嗪（西比灵）、普尼拉维拉帕米（异搏定）、氟桂利嗪（西比灵）、普尼拉明（心可定）等，由于它们的共同作用是抑制钙离子明（心可定）等，由于它们的共同作用
38、是抑制钙离子内流、使胰岛素分泌减少，有报导长期服用钙离子拮内流、使胰岛素分泌减少，有报导长期服用钙离子拮抗剂，糖尿病发生率比对照组要高，但也有人认为这抗剂，糖尿病发生率比对照组要高，但也有人认为这类药物对血糖影响不大类药物对血糖影响不大-受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）和阿替洛尔普萘洛尔（心得安）和阿替洛尔（氨酰心安）（氨酰心安）、烟酸类降脂药、口服甲状腺制剂、烟酸类降脂药、口服甲状腺制剂、口服避孕药、雄激素、生长激素、氯丙嗪、雷米封、口服避孕药、雄激素、生长激素、氯丙嗪、雷米封、苯妥英等均可使血糖升高。也有报导：糖尿病人服用苯妥英等均可使血糖升高。也有报导：糖尿病人服用心得安及饥饿状
39、态时会出现低血糖症，正常人服用则心得安及饥饿状态时会出现低血糖症，正常人服用则不会（医药经济报不会（医药经济报20012001年年6 6月月2929日）。日）。药物相互作用药物相互作用4040（3 3）阿司匹林与降糖药）阿司匹林与降糖药 阿司匹林对血糖阿司匹林对血糖代谢的影响可因剂量不同而发生矛盾效应。代谢的影响可因剂量不同而发生矛盾效应。中等用量（中等用量（2323克克/日）阿司匹林促进内源日）阿司匹林促进内源性胰岛素释放，增加肝糖原合成，抑制肠性胰岛素释放，增加肝糖原合成，抑制肠内葡萄糖吸收，增加组织对葡萄糖的利用内葡萄糖吸收，增加组织对葡萄糖的利用而降低血糖；在大剂量（而降低血糖；在大剂
40、量（5 5克克/日）时，可日）时，可刺激肾上腺能神经释放儿茶酚胺，促进肾刺激肾上腺能神经释放儿茶酚胺，促进肾上腺糖皮质激素分泌，同时使糖需氧代谢上腺糖皮质激素分泌，同时使糖需氧代谢受抑制，导致血糖持续性升高。受抑制，导致血糖持续性升高。药物相互作用药物相互作用41 41（4 4）瑞格列奈与吉非罗齐：两者合用时，）瑞格列奈与吉非罗齐：两者合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。欧洲医增加了出现严重低血糖的危险。欧洲医药产品评估署（药产品评估署（EMEAEMEA）收到了收到了5 5例同时例同时服用瑞格列奈和吉非罗齐后发生严重低服用
41、瑞格列奈和吉非罗齐后发生严重低血糖的报告。因此血糖的报告。因此EMEAEMEA的医药产品专的医药产品专利委员会（利委员会（CPMPCPMP）已决定禁止这两种已决定禁止这两种药同时使用。药同时使用。药物相互作用药物相互作用4242（5 5）酒：因酒精具有扩张血管的作用，）酒：因酒精具有扩张血管的作用，若同时服用降血糖药，易发生乙醛蓄积若同时服用降血糖药，易发生乙醛蓄积综合征。综合征。药物相互作用药物相互作用4343服药时应注意的问题服药时应注意的问题（1 1）何时开始口服降血糖药）何时开始口服降血糖药 糖尿病患糖尿病患者一旦被确诊后，如果血糖只有轻度增者一旦被确诊后，如果血糖只有轻度增高，且无临
42、床症状，则不一定要立即开高，且无临床症状，则不一定要立即开始服药，可以单纯采取饮食疗法和运动始服药，可以单纯采取饮食疗法和运动疗法，待观察疗法，待观察1313个月再根据血糖变化考个月再根据血糖变化考虑口服降血糖药，只有当饮食治疗、运虑口服降血糖药，只有当饮食治疗、运动治疗使血糖达不到满意控制时才考虑动治疗使血糖达不到满意控制时才考虑口服降血糖药物治疗。对症状明显、血口服降血糖药物治疗。对症状明显、血糖很高的患者，口服降糖药应及早施行。糖很高的患者，口服降糖药应及早施行。4444（2 2）服药的次数和时间）服药的次数和时间 服药的次数要根服药的次数要根据各种药物的药代动力学参数如药物血浆据各种药
43、物的药代动力学参数如药物血浆半衰期、作用持续时间、代谢产物有无活半衰期、作用持续时间、代谢产物有无活性等来决定如每天一次，二次或三次不等。性等来决定如每天一次，二次或三次不等。要根据药物性质确定服药时间，服药时间要根据药物性质确定服药时间，服药时间是根据剂量大小、药物对胃肠道的刺激程是根据剂量大小、药物对胃肠道的刺激程度和对食物的相互作用及对血糖控制目标度和对食物的相互作用及对血糖控制目标来决定来决定服药时应注意的问题服药时应注意的问题4545餐前餐前0.50.5小时：适于餐前口服的药物有甲磺丁脲、小时：适于餐前口服的药物有甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格氯磺丙脲、格列本
44、脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈。瑞格列奈一般剂量（列奈。瑞格列奈一般剂量（0.50.5mgmg）为主餐前为主餐前1515分分钟服，最大推荐剂量（钟服，最大推荐剂量（4 4mgmg）则在餐中服。则在餐中服。餐中：适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波餐中：适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖和格列美脲。阿卡波糖、伏格列波糖应在就餐时糖和格列美脲。阿卡波糖、伏格列波糖应在就餐时随第随第1212口饭吞服，可减少对胃肠道的刺激，减少口饭吞服，可减少对胃肠道的刺激，减少不良反应，且增加餐后降糖效果。格列美脲在早餐不良反应，且增加餐后降糖效果。格列美脲在早餐或第或第1 1次就餐时服用。曲格列酮与食物同时
45、摄取时次就餐时服用。曲格列酮与食物同时摄取时吸收较好（可使吸收增加吸收较好（可使吸收增加3035%3035%），在消化后约），在消化后约3 3小时血浆浓度达峰值。小时血浆浓度达峰值。餐后餐后0.510.51小时：食物对药物影响不大的药物可小时：食物对药物影响不大的药物可在饭后口服。在饭后口服。服药时应注意的问题服药时应注意的问题4646(3)降血糖药物类型的选择降血糖药物类型的选择 一般原则：正常体重和偏瘦病人先选用磺脲类、一般原则：正常体重和偏瘦病人先选用磺脲类、超重和肥胖病人首选二甲双胍、阿卡波糖、曲格列超重和肥胖病人首选二甲双胍、阿卡波糖、曲格列酮。酮。餐前血糖高的患者可在晚饭前服用长效
46、降糖药餐前血糖高的患者可在晚饭前服用长效降糖药 格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）。餐后餐后2 2h h血糖不易控制的最好选用短效降血糖药血糖不易控制的最好选用短效降血糖药 格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。老年人对磺脲类和双胍类所致的不良反应发生率老年人对磺脲类和双胍类所致的不良反应发生率较高。故应选用阿卡波糖。如要用磺脲类药物时则较高。故应选用阿卡波糖。如要用磺脲类药物时则应选用作用温和，作用时间较短如甲磺丁脲、格列应选用作用温和，作用时间较短如甲磺丁脲、格列喹酮等，格列喹酮极少引起低血糖，而且是唯一不喹
47、酮等，格列喹酮极少引起低血糖，而且是唯一不经肾脏排泄的降糖药。经肾脏排泄的降糖药。服药时应注意的问题服药时应注意的问题4747(4)(4)要严格掌握降血糖药物剂量要严格掌握降血糖药物剂量 糖尿病的特糖尿病的特点是血糖高，而血糖的高低又受到饮食、运点是血糖高，而血糖的高低又受到饮食、运动及药物因素的影响，一般来说，药物类型动及药物因素的影响，一般来说，药物类型应从降血糖作用轻的药物开始，从小剂量开应从降血糖作用轻的药物开始，从小剂量开始，定期复查血糖及时调整剂量，要防止两始，定期复查血糖及时调整剂量，要防止两个极端，一是长期服用小剂量且不定期复查个极端，一是长期服用小剂量且不定期复查血糖，致使血
48、糖控制不好；二是一开始就服血糖，致使血糖控制不好；二是一开始就服用降糖作用强的药物且剂量又较大，致使发用降糖作用强的药物且剂量又较大，致使发生了严重低血糖昏迷。因此一定要按医嘱服生了严重低血糖昏迷。因此一定要按医嘱服药，血糖浓度差不多的糖尿病人服药剂量可药，血糖浓度差不多的糖尿病人服药剂量可能有很大差别，经常一天三次的服药量也不能有很大差别，经常一天三次的服药量也不一定相同一定相同服药时应注意的问题服药时应注意的问题4848(5)2(5)2型糖尿病人遇严重的应激疾病如酮症酸型糖尿病人遇严重的应激疾病如酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、严重急中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、严重急性感染时应停
49、用磺脲类降血糖药，因为此时性感染时应停用磺脲类降血糖药，因为此时体内对抗胰岛素因素太多，胰岛素严重不足，体内对抗胰岛素因素太多，胰岛素严重不足，应改用胰岛素治疗。应改用胰岛素治疗。当发生严重呕吐、腹泻不止、急性胃肠当发生严重呕吐、腹泻不止、急性胃肠炎且不能进食时应停用口服降血糖药，要补炎且不能进食时应停用口服降血糖药，要补充液体、葡萄糖、电解质时应加适量胰岛素；充液体、葡萄糖、电解质时应加适量胰岛素；如病情不严重则不必停服，但可酌情减量，如病情不严重则不必停服，但可酌情减量，并按时进食。并按时进食。服药时应注意的问题服药时应注意的问题4949(6)(6)口服降血糖药失效的治疗口服降血糖药失效的
50、治疗 有些有些2 2型糖尿型糖尿病患者，当病程达病患者，当病程达510510年，长期单用一种年，长期单用一种磺脲类治疗可发生继发性失效，有的是暂时磺脲类治疗可发生继发性失效，有的是暂时性失效者，多为有夹杂病，夹杂病治疗后又性失效者，多为有夹杂病，夹杂病治疗后又可恢复疗效；有的是永久性失效者，可能是可恢复疗效；有的是永久性失效者，可能是患者胰岛患者胰岛 细胞功能减退，此时可继用口服细胞功能减退，此时可继用口服降血糖药，将剂量减半，同时加用胰岛素治降血糖药，将剂量减半，同时加用胰岛素治疗，如单独使用胰岛素，则需要更大剂量，疗，如单独使用胰岛素，则需要更大剂量，2 2型糖尿病患者接受胰岛素治疗的主要
