1、糖尿病的防治与社区管理糖尿病的防治与社区管理 1什么是糖尿病？什么是糖尿病？2 Diabetes Mellitus糖尿病定义糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病以高血糖为主要特点的代谢性疾病及及/或或胰岛素绝对胰岛素绝对/相对缺乏相对缺乏 34糖尿病流行病学糖尿病流行病学 5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计 3.7亿亿警钟：警钟：2030年糖尿病年糖尿病患病率在全球普遍上升患病率在全球普遍上升WHO.Available at:www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/.Last a
2、ccessed:January 2005.中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 年龄标化的总糖尿病患病率年龄标化的总糖尿病患病率（包括（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为为 9.7（在男性中为在男性中为10.6%以及在以及在女性中女性中 为为8.8%）和）和15.5%（在男性在男性中为中为16.1%以以 及在女性中为及在女性中为14.9%），糖尿），糖尿 病的患病率随着年病的患病率随着年龄的增长和体重的增龄的增长和体重的增 加而增加。加而增加。Yang W et al.Prevalence of D
3、iabetes among Men and Women in China.NEJM.2010.362(12):1090-101 城市居民中的城市居民中的 糖尿病患病率比农糖尿病患病率比农 村居民中的高（村居民中的高（11.4%对对8.2%）。）。单纯糖耐量受损的患病率高于单纯单纯糖耐量受损的患病率高于单纯 空腹血糖受损的患病率（空腹血糖受损的患病率（在男性中在男性中为为11.0%对对3.2%，以及在女性中为，以及在女性中为 10.9%对对2.2%）。）。我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的
4、流行特点经济发达程度和个人收入经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点2020岁岁以下人群以下人群2 2型糖尿病型糖尿病患病率显著患病率显著增加增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点1994 年
5、25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点表型特点表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DM患者患者BMI平均平均 24kg/m2，白种人白种人超过超过30kg/m2-胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 细胞功能衰竭细胞功能衰竭糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达岁，女性达 74 岁岁n遗传因素遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人
6、患病率在率在 10%以上，明显高于当地的白种人以上，明显高于当地的白种人n环境因素环境因素膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化社会老龄化13如何发现如何发现糖尿病糖尿病如何发现糖尿病如何发现糖尿病u尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性u无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高u出现糖尿病典型症状出现糖尿病典型症状u出现糖尿病并发症症状出现糖尿病并发症症状u出现非特异性症状，可能和糖尿病相关出现非特异性症状，可能和
7、糖尿病相关14u正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾糖阈）糖阈）=10毫摩尔毫摩尔/升（升（180毫克毫克/分升）分升）u一般情况下，血糖超过一般情况下，血糖超过10毫摩尔毫摩尔/升，升，就会出现尿糖阳性，就会出现尿糖阳性，1516血糖的浓度血糖的浓度血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的再吸收能力肾脏对血糖的再吸收能力171肾性糖尿：肾性糖尿：主要是由于肾脏糖重吸收功能主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖试验阳受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖
8、试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。2内分泌性糖尿：内分泌性糖尿：患有内分泌或代谢疾病者，患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。3应激性糖尿应激性糖尿：见于脑出血、脑肿瘤、见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾病有颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾
9、病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。4一过性糖尿：一过性糖尿：有的人若在短时间内进食有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。这些食物时，则尿糖会迅速转阴。5尿糖假阳性：尿糖假阳性：有些病人服用氨基比林、有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素咖
10、啡因、维生素C、水杨酸制剂或肾上腺皮、水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素释放，尿糖亦可呈假阳性反应岛素释放，尿糖亦可呈假阳性反应假阴性 肾糖阈高假阳性 肾糖阈低、药物意义：诊断参考、治疗监测20u空腹（夜晚禁食空腹（夜晚禁食8小时后）小时后）静脉血浆糖或毛细血管静脉血浆糖或毛细血管全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过5.5mmol/L，就，就要引起注意啦！要引起注意啦！21多饮、多食、多尿、体重下降多饮、多食、多尿、体重下降餐后餐后35小时低血糖小时低血糖低血糖昏迷、高血糖昏迷低血糖昏迷、高血糖昏迷23糖尿病
11、慢性并发症症状可以出糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿病诊断后数年，现在糖尿病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）诊断前（未发现的糖尿病）242型糖尿病的主要死亡原因无痛性心梗无痛性心梗许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版u无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述u急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和充血性心力衰竭的发生率明显升高充血性心力衰竭的发生率明显升高u糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心
12、肌肥大糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心肌肥大u糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止性心动过速性心动过速脑血管病变脑血管病变 缺血性脑中风缺血性脑中风 独立性危险因素独立性危险因素血糖正常高值血糖正常高值 1.32无症状高血糖无症状高血糖 1.86已知糖尿病已知糖尿病 2.72动脉粥样硬化改变动脉粥样硬化改变25缺血性脑卒中缺血性脑卒中脑老化及痴呆脑老化及痴呆椎体外系疾病（帕椎体外系疾病（帕金森病）金森病）许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版糖尿病肾病糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小管肾病糖尿病性肾小管肾病1
13、型糖尿病的主要死亡原因型糖尿病的主要死亡原因泡沫尿泡沫尿尿检发现蛋白阳性尿检发现蛋白阳性尿微量白蛋白水平升高尿微量白蛋白水平升高26许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版视力模糊失明糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变屈光改变屈光改变白内障白内障青光眼青光眼神经病变：动眼神经神经病变：动眼神经麻痹（单侧眼睑下垂）麻痹（单侧眼睑下垂）27许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版与糖尿病相关的皮肤疾病与糖尿病相关的皮肤疾病u糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑块，糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑块，伴鳞屑、色素沉着伴鳞屑、色素沉着u面部潮红面部潮红u甲周红斑甲周红斑u胫前色素
14、斑胫前色素斑u皮肤增厚皮肤增厚u瘙痒症瘙痒症28许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版感染感染皮肤：癣、疖痈、丹毒皮肤：癣、疖痈、丹毒泌尿系：女性伴真菌泌尿系：女性伴真菌 性阴道炎性阴道炎 结核：肺结核结核：肺结核胆系、五官胆系、五官29许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版手套手套-袜子型分布袜子型分布 感觉障碍感觉障碍步态与站立不稳步态与站立不稳（感觉性共济失调）（感觉性共济失调）肌肉无力、萎缩、肌肉无力、萎缩、疼痛疼痛周围神经病变周围神经病变颅神经病变颅神经病变植物神经病变植物神经病变脊髓病变脊髓病变30许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2
15、版糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变32糖尿病足糖尿病足血管血管神经神经感染感染溃烂、坏疽、截肢溃烂、坏疽、截肢33u仅表现为仅表现为“三多一少三多一少”症状中的一种，症状中的一种，如消瘦、或口干多饮、或多尿如消瘦、或口干多饮、或多尿34血糖作为筛查指标之一，血糖作为筛查指标之一，完善相关检查，完善相关检查，切勿漏诊切勿漏诊u意识混乱、呼吸困难意识混乱、呼吸困难u乏力、头晕、恶心呕吐乏力、头晕、恶心呕吐u关节酸痛关节酸痛u皮肤瘙痒皮肤瘙痒u下肢浮肿下肢浮肿35如何诊断如何诊断糖尿病糖尿病诊断思路诊断思路 有无糖尿病有无糖尿病 原发或继发原发或继发 分型分型 并发症并发症36诊断糖尿病靠诊断糖
16、尿病靠血糖血糖空腹血糖空腹血糖餐后餐后2 2小时小时随意血糖随意血糖37 糖耐量试验糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT)38诊断标准诊断标准血糖浓度(mmol/L)静脉血浆 毛细血管全血IFG 空腹空腹 5.66.9及及 5.66.0及及 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 7.8IFG：空腹血糖损害(impaired fasting glucose)注注:若若患者无任何症状患者无任何症状 空腹血糖需重复一次空腹血糖需重复一次正常正常 空腹空腹 3.55.5 3.95.5 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 7.8糖尿病糖尿病
17、 空腹空腹 7.0 6.1 任意任意 11.1 11.1 糖负荷后糖负荷后2h 11.1 11.1IGT 空腹空腹 7.0及及 6.1及及 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 且且 11.1 7.8且且 11.1IGT：糖耐量损害(impaired glucose tolerance)39世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 （IDDM，型型）非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 （NIDDM，型型）其他类型其他类型 分型分型既往分型：基于治疗既往分型：基于治疗40新分型：基于病因新分型：基于病因1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病GDMGD
18、M其它特殊型其它特殊型1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)其它特殊型其它特殊型新分型：基于病因新分型：基于病因415%细胞破坏，胰岛素绝对缺乏细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 90%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2%激素水平变化致胰岛素抵抗激素水平变化致胰岛素抵抗2%3%有明确病因的糖尿病有明确病因的糖尿病原发或继发？原发或继发？继发：有明确病因继发：有明确病因胰源性内分泌性药物性基因异常遗传性综合征伴糖尿病特
19、特殊殊类类型型妊娠糖尿病妊娠糖尿病42 胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足 代谢紊乱症群代谢紊乱症群 1 1型型 2 2型型 病毒感染等病毒感染等 遗传因素遗传因素自身免疫反应自身免疫反应 环境因素环境因素损伤胰岛组织损伤胰岛组织 肥胖等肥胖等胰岛胰岛细胞减少细胞减少胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足/胰岛素抵抗胰岛素抵抗43 发病年龄发病年龄 3030岁岁 35354040岁岁 病毒感染病毒感染 有有？或无？或无 起病形式起病形式 急起较多急起较多 多为缓起多为缓起 体体 重重 较瘦较瘦 较胖较胖 酮酮 症症 常见常见 罕见罕见 慢性并发症慢性并发症 数年后数年后 可先于可先于DMDM出现出
20、现 缓解期缓解期 常见常见？或常无？或常无 胰岛素治疗胰岛素治疗 100%100%依赖依赖 无依赖性无依赖性 血浆血浆INSINS浓度浓度 很低很低 N N或或或或 主要死因主要死因 肾衰竭肾衰竭 心血管病变心血管病变44胰岛素及胰岛素及C C肽测定：肽测定：反映胰岛功能反映胰岛功能-细胞细胞胰胰岛岛素素原原胰岛素胰岛素肝肾灭能肝肾灭能血浓度代表血浓度代表 半衰期短半衰期短 胰岛素胰岛素浓度浓度C C肽肽不灭能不灭能 更好地反映胰岛功能更好地反映胰岛功能 半衰期长半衰期长 不受外来胰岛素的影响不受外来胰岛素的影响空腹胰岛素（空腹胰岛素（C肽）测定肽）测定胰岛素（胰岛素（C肽）释放试验肽）释放试
21、验45正常人胰岛素分泌模式图正常人胰岛素分泌模式图基础分泌基础分泌三餐后三餐后高峰分泌三餐后高峰分泌460 15 30 45 60 90 120 150 180 min2型糖尿病患者型糖尿病患者1型糖尿病患者型糖尿病患者正常人正常人不同人群胰岛素释放试验曲线不同人群胰岛素释放试验曲线4748糖尿病的预防糖尿病的预防和治疗和治疗 u生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲u遗传遗传u缺乏运动缺乏运动u体型肥胖者体型肥胖者u年龄年龄Hyperinsulinaemia糖调节缺陷-细胞衰竭2 2型糖尿病的代谢分期型糖尿病的代谢分期50 代谢综合征从此时开代谢综合征从此时开始
22、始是可以是可以逆转的！逆转的！治疗措施治疗措施饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗51糖尿病教育糖尿病教育血糖自我监测血糖自我监测(一一)饮食治疗饮食治疗 基础治疗基础治疗*标准体重标准体重热量热量*分配比例分配比例*食物选择食物选择52 热量（千卡热量（千卡/kg/kg体重体重/d/d）休息 2530 轻体力劳动 3035 中等体力劳动 3540 重体力劳动 4053(一一)饮食治疗饮食治疗0.8 1.2g/kg/日日 三餐分配三餐分配 1/5、2/5、2/5或或1/3、1/3、1/3 或四餐或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖类：糖类：50%60%脂肪：脂肪：6.5%c6.5
23、%预报准确度预报准确度 78%78%灵敏度灵敏度 68%68%特异性特异性 94%94%u对对T1DMT1DM和和GDMGDM的合并症预警的合并症预警 T1DMT1DM患者患者 HbAHbA1 1c8c810%10%视网膜中度病变视网膜中度病变 10%10%视网膜重度病变视网膜重度病变 GDM HbAGDM HbA1 1c 8%c 8%将发生畸胎、死胎、将发生畸胎、死胎、子痫子痫80自我血糖监测自我血糖监测81血糖监测血糖监测7 7个最佳时段个最佳时段u检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；控制情况；u检测三餐后检测三餐后2小时血
24、糖，能较好地反映进食及降糖药小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；是否合适；u检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；血糖，保证睡眠安全；u检测凌晨检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。糖，明确空腹高血糖的真正原因。82831 1、家用血糖仪应定期到医院或售后服务、家用血糖仪应定期到医院或售后服务点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，
25、建议抽取静脉血测定血糖。建议抽取静脉血测定血糖。2 2、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐前血糖和夜间血糖；而当近期血糖常常较高时，前血糖和夜间血糖；而当近期血糖常常较高时，应该监测空腹及餐后应该监测空腹及餐后2 2小时血糖，这样更能准小时血糖，这样更能准确 地 反 映 出 血 糖 升 高 的 程 度。确 地 反 映 出 血 糖 升 高 的 程 度。3 3、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前者更容易反映出一天者更容易反映出一天2424小时中
26、血糖的变化规律，小时中血糖的变化规律，而如果每天都在同一时间测血糖，您总是不知而如果每天都在同一时间测血糖，您总是不知道 一 天 中 其 它 时 间 血 糖 水 平 控 制 如 何。道 一 天 中 其 它 时 间 血 糖 水 平 控 制 如 何。昏迷昏迷85低血糖症状低血糖症状轻者轻者低血糖治疗低血糖治疗86静注或静滴糖水静注或静滴糖水重者重者87+告诉病人有关低血糖的症状告诉病人有关低血糖的症状+安排合适的进餐时间和内容安排合适的进餐时间和内容+运动后增加热卡的摄入运动后增加热卡的摄入+在家中使用血糖监测，以调节在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量胰岛素的剂量8889糖尿病的急诊处理糖尿病
27、的急诊处理急性并发症急性并发症90糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis高渗性昏迷高渗性昏迷Hyperosmolar ComaHyperosmolar Coma乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒Lactic AcidosisLactic Acidosis昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断91糖尿病并发的糖尿病并发的昏迷昏迷非糖尿病引起非糖尿病引起的昏迷的昏迷酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷高渗性昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒脑血管意外脑血管意外尿毒症尿毒症急性中毒急性中毒严重感染严重感染昏迷病人处理昏迷病人处
28、理92即刻指尖血糖即刻指尖血糖高血糖高血糖尿常规检查，明确有尿常规检查，明确有无酮症；血电解质和无酮症；血电解质和血糖检查后，明确有血糖检查后，明确有无酸中毒和高渗无酸中毒和高渗静脉补液；静脉补液；小剂量胰岛素；小剂量胰岛素；抗感染去除诱因；抗感染去除诱因；送往上级医院送往上级医院低血糖低血糖静脉输注静脉输注葡萄糖葡萄糖93糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊社区医疗社区医疗机构机构三级、二级三级、二级医疗机构医疗机构建议从社区转往综合医院的情况建议从社区转往综合医院的情况诊断方面：诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病的患者，需要转诊以明
29、确诊断、病因和分型因和分型儿童和年轻人（年龄小于儿童和年轻人（年龄小于2525岁）已岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者经诊断糖尿病但分型不明确者Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南建议从社区转往综合医院内分泌科的情况建议从社区转往综合医院内分泌科的情况治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰
30、岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南建议从社区转往综合医院内分泌科的情况建议从社区转往综合医院内分泌科的情况 随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次。发生糖尿病急性并发症出现糖尿病慢性并发症表现或加重Project
31、 Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南建议从综合医院转回社区的情况建议从综合医院转回社区的情况新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；代谢情况控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%。血压：130/80mmHg。血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/L。Project Hope Brin
32、ging Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南建议从综合医院转回社区的情况建议从综合医院转回社区的情况 并发症控制改善：心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）：u确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊）。糖尿病视网膜病变：u明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查。糖尿病足：u经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区。Project Hope
33、 Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南 1.保护你的PowerPoint演示文稿 2.重复上一动作（F4键）3.更改 Undo 的次数4.幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停 6.计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的PPT中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式15.在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记18.利用P
34、owerPoint上网19.播放多种音视频文件20.插入Flash影片21.将Word文件快速转换为Powerpoint文稿22.让PowerPoint文档中的数据图表动起来1.保护你的PowerPoint演示文稿 在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码框中，单击确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改 Undo 的次数 一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认值是 20 次。点击
35、菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择幻灯片，选中日期与时间，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统
36、弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停 在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”“闪烁”命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单
37、（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落 Pow
38、erpoint 能否像 Word 那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片 进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时退到上一张幻灯片 退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上 箭头10.终止幻灯片放映：E
39、sc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：E键13.控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式 在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看
40、幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或“AltEsc”组合键与其它窗口切换。播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间
41、的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击
42、幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。18.利用PowerPoint上网 运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在幻灯片视图下，单击视图工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的
43、兼容。19.播放多种音视频文件 在PowerPoint中往往通过“插入影片和声音文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放的方法。步骤如下:1.在PowerPoint中插入Media Player控件，具体方法：打开视图工具栏控件工具箱 选择控件“Windows Media Player”然后用“+”字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即嵌入一个Media Player播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的快捷菜单中选“属性”，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在
44、控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入Flash影片 单击“视图/工具栏/控件工具箱”，选择“其他控件/Shockwave Flash Object”，
45、在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个Flash控件，选择当前控件，在“属性”面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的Flash影片所在的位置。21.将Word文件快速转换为Powerpoint文稿 首先，打开Word文档，全部选中，执行“复制”命令。然后，启动PowerPoint，选择“普通”视图，单击“大纲”标签。选择“大纲”视图，将光标定位到第一张幻灯片处，执行“粘贴”命令，则将Word文档中的全部内容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按回车键，即可创建出一张新的幻灯片;如果需要插入空行，按Shift+Enter。经过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。最后，还可以使用“大纲”工具栏，利用“升级”、“降级”、“上移”、“下移”等按钮进一步进行调整。反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成Word文档，同样可以利用“大纲”视图快速完成。方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按BackSpace(退格键)，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到Word中即可。22.让PowerPoint文档中的数据图表动起来
