1、唐山工人医院急诊科唐山工人医院急诊科 李李 颖颖 2016.11糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 PBL 护理教学讲课 培养自学能力。培养自学能力。培养解决问题的能力；培养解决问题的能力；临床思维和推理方法；临床思维和推理方法；学习必要的知识；学习必要的知识；解决问题不是解决问题不是目的目的，只是一个只是一个载体载体，护士在解决问题护士在解决问题的过程中：的过程中：了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教学习目的：病例介绍患者张某女性，69岁，退休教师，育3子基本情况感冒、食欲不振一周，意识不清约2小时现病史型糖尿
2、病12年，冠心病10年，高血压10年，长期用药既往史T：36.3P：98次/minR：33次/minSPO2：93%BP：123/73mmHg昏迷状态，呼吸深快，可闻及烂苹果味，四肢干冷，瞳孔等大对光迟钝，无颈强直，ECG示窦速、下壁心肌缺血查体实验室检查检查项目检查值参考值血糖33.2mmol/L 3.9-6.1mmol/L尿酮体+-尿糖+-PH6.827.35-7.45PaCO238mmHg35-45mmHgPaO294mmHg80-100mmHgK+4.5mmol/L3.5-5.5mmol/LNa+136mmol/L134-145mmol/L动脉血乳酸3.1mmol/L0.2-2.2mm
3、ol/L白细胞19.8*109/L4-10*109/LCO2结合力9mmol/L20-30mmol/L诊断：糖尿病酮症酸中毒！诊断：糖尿病酮症酸中毒！思 路？1 1、什么是？、什么是？2 2、是不是？、是不是？3 3、是什么类型的、是什么类型的？5 5、如何治疗和护理？、如何治疗和护理？6 6、预后影响因素？、预后影响因素？4 4、是什么原因导致？、是什么原因导致？什么是？糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis DKA）最常见的糖尿病急症，临床以高血糖、高血酮和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。是不是?患者
4、情况患者情况糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病史糖尿病、昏迷糖尿病诱因常有感染。腹泻史肝肾功能不全、服苯乙双胍史起病症状食欲不振一周，伴呕吐慢，1-4天，有厌食、恶心慢，1-2周，嗜睡、幻觉、抽搐较急，1-24H，厌食、恶心、昏睡等体征皮肤皮肤弹性差、粘膜干燥，四肢干冷失水、干燥失水失水、潮红呼吸R33次/min，呼吸深快，可闻及烂苹果气味深、快快深、快脉搏98次/min细、速细、速细、速血压BP123/73mmhg下降或正常下降下降实验室检查尿糖+-或+血糖33.2mmol/L升高16.7-33.3mmol/L显著升高多33.3mmol
5、/L正常或增高尿酮+-或+-或+PH6.827.357.357.457.35CO2结合力9mmol/l减低正常或降低降低什么类型？轻度轻度仅有酮症而无酸中毒仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）除酮症外，还有轻至中度酸中毒除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）（糖尿病酮症酸中毒）酸中毒伴意识障碍或无意识障碍酸中毒伴意识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）（糖尿病酮症酸中毒昏迷）PH 6.82轻度轻度仅有酮症而无酸中毒仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）除酮症外，还有轻至中度酸中毒除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）（糖尿病
6、酮症酸中毒）酸中毒伴意识障碍或无意识障碍酸中毒伴意识障碍或无意识障碍但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/l（糖尿病酮症酸中毒昏迷）（糖尿病酮症酸中毒昏迷）是什么原因导致？升糖激素升糖激素分泌增加分泌增加血糖升高血糖升高脂肪、蛋白脂肪、蛋白质代谢异常质代谢异常PH下降下降饮食失调饮食失调摄入不足摄入不足水、电解质、酸碱平衡紊乱渗透性利尿渗透性利尿应激应激糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗原则血糖血糖13.9mmol/L 胰岛素胰岛素0.1U/（kg*h）血糖血糖13.9mmol/L 胰岛素胰岛素0.050.1U/（kg*h）尿酮转阴后尿酮转阴后 皮下给予胰岛素治疗皮下给予胰岛
7、素治疗24H补液总量：体重补液总量：体重*5%10%12h补液补液1000-2000ml36h补液补液1000-2000mlK4-5mmol/L 0.5-1g/hK3-4mmol/L 1.5-2g/hK3mmol/L 2-4g/h ph7.0 不需补碱不需补碱ph7.0 5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml抗感染等对症支持治疗抗感染等对症支持治疗0.9%NaCl50ml+诺和灵诺和灵50u，6ml/h持续静脉泵入持续静脉泵入血糖血糖13.9mmol/L 时，调整胰岛素泵速为时，调整胰岛素泵速为2ml/h尿酮转阴后，三餐前，根据血糖皮下给予诺和灵治疗尿酮转阴后，三餐前，根据血糖皮下给予诺和灵治疗0.9
8、%NaCl，100滴滴/min持续静滴持续静滴血糖血糖13.9mmol/L 时，给予时，给予5%GNS，60滴滴/min持续静滴持续静滴，24h补液总量约补液总量约4600ml。尿量尿量40ml/h时，给予时，给予0.9%NaCl500ml+10%KCl 15ml，50滴滴/min，持续静滴，持续静滴5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml，30滴滴/min持续静滴，持续静滴，PH正常后正常后，停止滴入，停止滴入使用使用0.9%NaCl100ml+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦1.0g，bid静滴静滴抗感染抗感染护理重点1、建立、建立2条静脉通道条静脉通道2、准确控制输液速度、准确控制输液速度3、密切观察
9、用药后反应、密切观察用药后反应1、病情观察、病情观察2、用药护理、用药护理3、基础护理、基础护理4、健康宣教、健康宣教1 1、加强自我保健的意识，严格控制血糖、加强自我保健的意识，严格控制血糖2 2、要注意饮水，每日保证足够的水分摄入、要注意饮水，每日保证足够的水分摄入 3 3、有感冒、小疖肿、外伤等要及时治疗、有感冒、小疖肿、外伤等要及时治疗 1、昏迷时做好患者口腔护理、尿道护理、昏迷时做好患者口腔护理、尿道护理2、昏迷时、昏迷时2h翻身，保持皮肤清洁，预防预防褥疮发生翻身，保持皮肤清洁，预防预防褥疮发生3、给予氧气吸入，保持气道通畅，防止吸入性肺炎、给予氧气吸入，保持气道通畅，防止吸入性肺
10、炎1、准确记录生命体征、出入量，密切观察神智变化，、准确记录生命体征、出入量，密切观察神智变化，2、每、每0.5h2h测量血糖测量血糖3、每、每1h-2h查尿糖、尿酮体一次查尿糖、尿酮体一次4、每、每2h4h查血气及电解质一次查血气及电解质一次 1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。3.胃扩张者插胃管。4.尿潴留者插导尿管。5.另外在治疗上
11、降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力 与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。健康宣教 依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质
12、，预防感冒 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体
13、是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。预 后经过积极抢救和精心护理，该患者痊愈出院。经过积极抢救和精心护理，该患者痊愈出院。3早期和积极的抢救使得早期和积极的抢救使得DKA死亡率降至死亡率降至5%以下。以下。1老年人和已有严重并发症者的死亡率仍较高。老年人和已有严重并发症者的死亡率仍较高。21.提问：低血糖有哪些临床表现？回答：由多种原因导致血糖值2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重者可出现精神失常，意识障碍，
14、甚至昏迷；部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。2.提问提问：胰岛素的分类？回答回答：超短效胰岛素：起效时间1015分钟，峰值时间12小时，作用时间46小时；短效胰岛素：1560分钟，峰值时间24小时，作用时间58小时；中效胰岛素：起效时间2.53小时，峰值时间57小时，作用时间1316小时；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？回答回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.参考文献：参考文献：1、葛均波、葛均波,徐永健徐永健.内科学内科学M.8版版.北京北京:人民卫生出版人民卫生出版社社,20132、于学忠、于学忠.北京协和医院急诊科诊疗常规北京协和医院急诊科诊疗常规M.2版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,20133、孟庆义、孟庆义.急诊护理学急诊护理学M.1版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2013
