1、解读解读“结直肠癌结直肠癌肝转移诊断和综肝转移诊断和综合治疗指南合治疗指南（2013）”概述 肝脏是结直肠癌主要转移的器官 15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移，另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移 未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月 未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除 结直肠癌肝转移、CCLM（Colorecta Cancer Liver Matastases）概述3结直肠癌淋巴引流概述推荐级别的分类概述5概述5-FU/LV LV 500 mg/m2静脉滴注2h，每周1 次6 5-FU 500
2、 mg/m2在LV滴注开始1 h 后静脉推注，每周1 次6 5-FU 370400 mg/m2+LV400mg/m2每日1 次5，每28 d 重复卡培他滨 卡培他滨1250mg/m2每日2 次口服，第114 天，每3 周重复FOLFOX FLOX 奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2h，第1、3、5 周各1 次，每8 周重复3 周期 5-FU 500 mg/m2 静脉推注+LV 500 mg/m2 静脉滴注，每周1 次6 周，每8 周重复3 周期 mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2h，第1 天 LV 400 mg/m2 静脉滴注2h，第1 天 5-FU 400 mg/m2
3、静脉推注，第1 天，1200 mg/（m2d）2 持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注4 648 h，每2 周重复CapeOX 奥沙利铂130 mg/m2，第1 天，卡培他滨8501000 mg/m2，每日2 次，持续14d，每3 周重复FOLFIRI 伊立替康180 mg/m2静脉滴注30120 min，第1 天 LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1 天和第2 天 5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后600 mg/m2 持续静脉输注22 h，第1 天和第2 天，每2 周重复FOLFOXIRI 伊立替康165 mg/m2，奥沙利铂85mg/
4、m2，LV400 mg/m2静脉滴注，第1 天 5-FU3200 mg/m2 48 h 持续滴注，第1 天开始，每2 周重复6化疗方案概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（EGFR）配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶
5、性衍生物，可抑制型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）781CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗CCLM的诊断和随访 定义：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移 异时性肝转移：结直
6、肠癌根治术后6个月发生肝转移9 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 10CCLM的诊断和随访1a1a类，类，A A级推荐级推荐 CEA CA19-9 AFP1a1a类，类，A A级推荐级推荐 超声 增强CT 肝脏MRI2a2a类，类，B B级推荐级推荐 PET-CT3a3a类，类，B B级推荐级推荐 可疑肝脏病灶术中活检4 4类，类，C C级推荐级推荐 经皮穿刺活检CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每每3-63-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2 2年，以后每年，以后每6 6月一次，满月一次，满5 5年年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年
7、，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）、期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）11CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后术后2 2年每年每3 3月月CEACEA、CA199CA199，以后，以后3-53-5年每年每6 6月一次（月一次（1a1a类，类，A A级推荐）级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月
8、一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范12CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRASKRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRASKRAS第第2 2外显子外显子1212、1313密码子检测，原发灶和转移灶的密码子检测，原发灶和转移灶的KRASKRAS基因状态大多无差别（基因状态大多无差别（1a1a类，类，A A级推荐）级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的
9、多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加度以上骨髓抑制以及腹泻的风险13结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术结直肠癌原发灶根治性切除术 根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节 切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区 直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TME）原则 切除范围外可疑淋巴结，应切除14结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗联合放化疗或放疗 T3及以上或任何T、淋巴结阳性者，不伴有
10、出血、梗阻、穿孔应用1）联合：总剂量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后4-8周手术（1a类，A级推荐）使手术容易实施，减少转移；期可降T分期；期降T、N分期2）单纯短程放疗：总剂量25Gy，5天，肿瘤部位及引流区，放疗后1-7天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（2b类，B级推荐）肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术，不作推荐全身化疗全身化疗期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-FU/LV，不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗不作常规推荐15结直肠癌肝转移的预防无肝转
11、移术中门静脉化疗、腹腔化疗无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规推荐，临床研究可关注16无肝转移术后辅助治疗无肝转移术后辅助治疗辅助化疗能延长期以上结肠癌；T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类，A级推荐）期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（1a类，A级推荐）；高危期应以辅助化疗（2a类，B级推荐）T4、组织分化差（MSI-H 病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3 伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量12 枚T3以上和任何T、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗M
12、DT在CCLM中的作用17建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式（Dr.House），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等更精准分期较少混乱和延误更个性化评估体系更好的治疗衔接提高生活质量最佳获益1.组0患者：肝转移灶可R0切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险2.组1患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可R0切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗3.组2患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案4.组3患者：转
13、移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案CCLM的手术治疗18 能切切就切切，能切切多少切切多少，切切不了治疗后再切切！适应症：1）原发灶能够或已经切除 2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积30-50%3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移 肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素 将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（4类，C级推荐）禁忌症（3a类，B级推荐）：1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 2）出现不能切除的肝外转移 3）预计术后残余肝容积不够 4）患者全身状况不能耐受手
14、术CCLM的手术治疗19 原发、转移一期同步切除 转移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，转移灶均可切除建议一期同步切除 并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除 更为谨慎两切口 不推荐急诊一期同步切除 结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除 不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶 时机选择在结直肠根治术后4-6周 转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后3月 可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期 “颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗CCLM的手术治疗 不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70%，推荐先行新辅助治
15、疗再手术（3b类，B级推荐）20结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗肝转移灶手术方式的选择（肝转移灶手术方式的选择（3b3b类，类，B B级推荐）级推荐）至少保留1根肝静脉、残肝50%（同时性）、残肝30%（异时性）应符合R0原则，切缘至少1cm 局限于半肝，可行规则半肝切除 建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶CCLM的手术治疗21 条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切
16、除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除可切除CCLM的新辅助及辅助治疗22 提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（医疗纠纷？）可提高R0机会，增加术后残余肝脏的体积 评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择 疗效可作为评估预后的指标 结合辅助化疗可改善患者预后新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗弊端新辅助治疗弊端 可造成肝损伤，L-OHP相关肝脏血管性病变，伊曲康唑相关非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除术后并发症 影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位 转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗23无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐）化疗：
17、FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用）时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级推荐）结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未行辅助化疗，或者发现肝转移12月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3月（2a类证据，B级推荐）发现肝转移12月内化疗者直接切除转移灶，术后辅助化疗，但可考虑灌注化疗（2a类证据
18、，B级推荐）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗24建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（1a类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（3a类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗辅助化疗药物和持续时间仍有争议肝转移切除术后的辅助治疗肝转移切除术后的辅助治疗不可切除CCLM的综合治疗25 包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术后转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术
19、后5 5年生存率与初年生存率与初始发现及肝转移切除者相似始发现及肝转移切除者相似不可切除CCLM的综合治疗治疗策略 结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移 应先行切除原发病灶，继而全身化疗（或加用灌注化疗），可联合应用靶向治疗（1b 类，A 级推荐）治疗后每68 周进行超声检查、增强CT、MRI，予以评估 如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗 如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗 但是，是否必须切除原发灶，目前仍有争议 26不可切除CCLM的综合治疗治疗策略 结直肠癌术后发生无法手术切除的肝转移 采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康作为一线化疗，可加用分子靶向治
20、疗，或联合肝动脉灌注化疗 在肝转移发生前12 个月内使用过L-OHP为基础的化疗者，应采用FOLFIRI 方案；化疗结束后12 个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX 方案，并可加用靶向药物治疗，或联用灌注化疗（3a 类证据，B 级推荐）肝转移灶转为可切除的病人，即应接受手术 余肝体积在3040%，应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使剩余肝脏代偿性增大，（4 类证据，C 级推荐）27不可切除CCLM的综合治疗治疗方法 全身化疗和肝动脉灌注化疗组1 病人：有潜在R0 切除可能，5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康具有较高的转化切除率（1b 类，A 级推荐），应该作为首选化疗联合靶向
21、可以进一步提高转化率（1b 类，A 级推荐）KRAS 野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗（1b 类证据，A 级推荐）KRAS 突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗FOLFOXIRI 可以作为替代方案，在靶向药物无法使用情况下应该作为首选（1b 类证据，A 级推荐）不良反应增加，应慎用28不可切除CCLM的综合治疗治疗方法 全身化疗和肝动脉灌注化疗组2 病人：首选5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康，也可以联合靶向药物治疗（2b 类，B 级推荐）FOLFOXIRI 尽管有较高的反应率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确组3 病人：建议以5-FU/LV 或卡培他滨单药开始
22、的序贯治疗，如病情进展再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益（2a 类，B 级推荐）。也有研究表明，5-FU/LV 或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗（2b 类，B级推荐）29不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择（1）FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI 方案或联合分子靶向治疗，病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a 类证据，B 级推荐）（2）5-FU/LV 联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI 或Cape
23、OX（均可联合靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b 类，B 级推荐）上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期，单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。30不可切除CCLM的综合治疗治疗方法 分子靶向治疗化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法西妥昔单抗：西妥昔单抗单用或联合化疗有良好的临床效果，其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率。化疗联合西妥昔单抗可以使肝转移灶的反应率提高1 倍，提高切除率（1b类，A 级推荐）。KRAS 基因相关，KRAS 基因野生型病人治疗有。BRAF 的突变与西妥昔单抗的疗效无关
24、，与疾病的预后有关。可以同西妥昔单抗联合的方案FOLFOX 和FOLFIRI，不建议与CapeOX 或5-FU 联用。如果在已使用了西妥昔单抗，在病情进展后也不建议继续使用31不可切除CCLM的综合治疗治疗方法 分子靶向治疗贝伐珠单抗：贝伐珠单抗加5-FU/LV 作为不可切除的结直肠肝转移一线治疗有良好的效果。贝伐珠单抗联合L-OHP或伊立替康也在一定程度上有益中位生存期、局部缓解率和切除率。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（3b 类，B 级推荐）。贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的68 周。不建议多种靶向药物联合应用。32
25、不可切除CCLM的综合治疗33 化疗流程不可切除CCLM的综合治疗治疗方法消融治疗消融治疗 射频治疗：在结直肠癌肝转移治疗中的地位仍有争议。目前仅作为化疗无效后或肝转移灶术后复发的治疗。肝转移灶最大直径3 cm 且一次消融最多3 个（5 类，D 级推荐）。微波治疗：使组织中的水分子产生振动，发热从而使局部的组织凝固坏死 冷冻治疗：使肿瘤组织的温度降至-180，细胞也会因为脱水或周围小血管的闭塞而发生坏死。局部复发率和并发症发生率较高（可达35%，包括ARDS 和DIC 等）34不可切除CCLM的综合治疗治疗方法 放疗：无法手术切除的肝转移灶，全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，但不作常规推
26、荐 其他治疗方法：无水酒精瘤内注射、选择性内放射（selective internal radiotherapy，SIRT）、药物洗提珠（durg-eluting beads，DEB）的动脉灌注化疗和中医中药治疗等，仅能作为综合治疗的一部分35总结能切切就切切，能切切多少切切多少，切切不了治疗后再切切！化疗地位牢固分子靶向治疗前景光明36谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
