1、羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism（AFE）Xiao HongDepartment of Ob&Gy The 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical college1DefinitionDefinition羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起急性肺急性肺栓塞、过敏性休克、栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭或猝死、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症妊娠过敏样综合症妊娠过敏样综合症Background2EpidemiologyEpidemiology（1 1）1926年M
2、eyer首次报道，以后Sfeiner和Lushaugh详细描述1952年报道凝血障碍的AFE1960 S治疗上无进展（认为不可预料、预防）19701980 S 对DIC的正确了解、肝素的应用抢救成功率上升Background3Major causes and factorsMajor causes and factors（1 1）高龄初产高龄初产：宫颈硬、扩张慢、动脉硬化：宫颈硬、扩张慢、动脉硬化易宫颈损伤易宫颈损伤多胎、经产多胎、经产：宫颈、宫壁易损伤：宫颈、宫壁易损伤宫缩过强宫缩过强：致胎儿阻塞：致胎儿阻塞 羊水挤入静脉中（正常宫腔内压羊水挤入静脉中（正常宫腔内压015mmHg、宫壁、宫壁
3、v系统系统20mmHg；第一产程宫腔内压；第一产程宫腔内压4075mmHg、第二产程、第二产程100175mmHg胎膜早破胎膜早破：羊水进入破口周围子宫静脉中：羊水进入破口周围子宫静脉中子宫破裂子宫破裂：羊水进入破口周围子宫静脉中：羊水进入破口周围子宫静脉中前置胎盘前置胎盘：羊水进入下段创面静脉中：羊水进入下段创面静脉中剖宫产剖宫产：羊水进入切口静脉中：羊水进入切口静脉中Etiology4Major causes and factorsMajor causes and factors（2 2）胎膜破！有较强的宫缩！血管开放！Etiology5PathologyPathology（1 1）肺肺A
4、高压高压肺小肺小A及毛细血管栓塞及毛细血管栓塞痉挛（刺激肺组织产生痉挛（刺激肺组织产生PGE2、PGF2、5-羟色胺及组织胺等）羟色胺及组织胺等）肺动脉肺动脉压增加压增加周围循环衰竭、周围循环衰竭、BP下降下降急性右心衰（心率上升、脉搏弱、颈急性右心衰（心率上升、脉搏弱、颈V紧张）紧张）肺水肿、肺出血（呛咳、呼吸困难、紫绀、罗肺水肿、肺出血（呛咳、呼吸困难、紫绀、罗音音急性呼衰）急性呼衰）Pathology6PathologyPathology（2 2）过敏性休克：过敏性休克：有形物质成为致敏原休克、心肺功能障碍（特点：特点：休克与出血不成比例休克与出血不成比例）DIC：促凝物质进入激活凝血系
5、统弥漫性血管内凝血、使血液呈暂时性高凝状态消耗大量凝血因子低凝出血，DIC致重要器官发生微致重要器官发生微血栓血栓 多脏器损害（肾、肝）多脏器损害（肾、肝）急性肾衰竭急性肾衰竭注意：上述4种可先可后 可一种&二种为主可同时存在Pathology表现复杂表现复杂而严重而严重7DiagnosisDiagnosis（1 1）主要根据临床表现及发病诱因：主要根据临床表现及发病诱因：分娩前后突然出现寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、青紫、不分娩前后突然出现寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、青紫、不明原因休克、出血且不凝等明原因休克、出血且不凝等应立即考虑羊水栓塞可能，应立即考虑羊水栓塞可能，紧急抢救紧急抢救发病急骤
6、、往往来不及实验室检查，妇产科医生必须应抓住发病急骤、往往来不及实验室检查，妇产科医生必须应抓住临床症状作为诊断重要依据，边抢救边进行必需的辅助检查临床症状作为诊断重要依据，边抢救边进行必需的辅助检查辅助检查：辅助检查：血涂片、凝血功能、动脉血气分析、血涂片、凝血功能、动脉血气分析、X线及心电线及心电图图死后诊断：右心室、肺、心、胃、脑等血管中发现羊水有形死后诊断：右心室、肺、心、胃、脑等血管中发现羊水有形物质（抽取右心室血液找羊水有形成分；物质（抽取右心室血液找羊水有形成分；尸体解剖，可在肺、尸体解剖，可在肺、肾、心及脑组织的血管中见到羊水有形成分栓塞，约有肾、心及脑组织的血管中见到羊水有形
7、成分栓塞，约有50%的的病例可在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形成病例可在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形成）Diagnosis8DiagnosisDiagnosis（2 2）三低三低动脉血气分析：表现为低氧血症动脉血气分析：表现为低氧血症PO2PHPCO2BE低血压低血压DICDiagnosis9DiagnosisDiagnosis（3 3）死亡后诊断死亡后诊断抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁 Diagno
8、sis10PreventionPrevention催产素合理使用：催产素合理使用：人工破膜：人工破膜：于宫缩间歇期于宫缩间歇期宫缩强：宫缩强：抑制抑制剖宫产：注意吸羊水剖宫产：注意吸羊水引产羊膜腔穿刺引产羊膜腔穿刺Prevention11TreatmentTreatment（1 1）关键：早发现、早诊断、早治疗关键：早发现、早诊断、早治疗原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生和肾衰竭发生Treatment12TreatmentTreatment（2 2）抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭抗过敏、纠
9、正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症和改善低氧血症Treatment保证有效保证有效13TreatmentTreatment（3 3）解除肺解除肺 A 高压：这是治疗关键高压：这是治疗关键主要药物：Treatment盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱（首选药物）：（直接作用于平滑肌，扩张冠状动脉、（首选药物）：（直接作用于平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉，降低小血管阻力）肺和脑小动脉，降低小血管阻力）3090mg iv(缓慢缓慢)，用量，用量 300mg/d阿托品：（阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛）阿托品：（阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛）12mg iv（心率（心率120bpm慎用）慎用）
10、氨荼碱：（解除肺血管痉挛、松弛支气管平滑肌）氨荼碱：（解除肺血管痉挛、松弛支气管平滑肌）250mg iv(缓慢缓慢)酚妥拉明：（解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，解除肺动脉高压）酚妥拉明：（解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，解除肺动脉高压）510mg VD654-2：510mg iv14TreatmentTreatment（4 4）抗休克抗休克Treatment扩容：应用中心静脉压监测下进行扩容：应用中心静脉压监测下进行血管活性药首选：多巴胺，血压上升不满意加可拉明血管活性药首选：多巴胺，血压上升不满意加可拉明纠正酸中毒纠正酸中毒纠正心衰纠正心衰15TreatmentTreatment（5 5）防
11、治防治DIC 肝素应用肝素应用 争议很大争议很大许多主张早用肝素（许多主张早用肝素（理由：高凝与纤溶不能截理由：高凝与纤溶不能截然分开，二者交叉重叠，即使血不凝、高凝仍存然分开，二者交叉重叠，即使血不凝、高凝仍存在，若仍补促凝物质，有助羊水促凝）在，若仍补促凝物质，有助羊水促凝）肝素：肝素：为硫酸粘多糖为硫酸粘多糖抗凝血酶、阻止凝血酶原转变为凝血酶抗凝血酶、阻止凝血酶原转变为凝血酶具有强大抗凝作用具有强大抗凝作用防止微血栓防止微血栓不能溶解已形成的血栓不能溶解已形成的血栓Treatment16TreatmentTreatment（6 6）Treatment17TreatmentTreatmen
12、t（8 8）之产科处理之产科处理Treatment18DifferentialsDifferentials过敏性反应过敏性反应主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胆固醇栓塞胆固醇栓塞心肌梗死心肌梗死肺栓塞肺栓塞子痫抽搐子痫抽搐充血性心衰充血性心衰脑血管意外脑血管意外败血症性休克败血症性休克Differentials19孕产妇复苏时措施的特殊性孕产妇复苏时措施的特殊性生理病理生理病理子宫压迫下腔静脉、子宫压迫下腔静脉、主动脉主动脉乳房增加膈肌上抬乳房增加膈肌上抬胃内容物反流胃内容物反流咽部水肿膈肌上升咽部水肿膈肌上升子宫压迫下腔静脉、子宫压迫下腔静脉、主动脉主动脉措施措施左左25-30度侧卧，或手度
13、侧卧，或手法将子宫左推法将子宫左推增加胸外按压力度增加胸外按压力度助手压迫喉部环状软助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器骨，准备吸引器早期气管插管早期气管插管4分钟行围死亡期剖宫分钟行围死亡期剖宫产产20四分钟规则四分钟规则母体无呼吸可伴动脉血母体无呼吸可伴动脉血PH及氧分压快速下降及氧分压快速下降母体无呼吸心跳时胎儿仅有小于等于母体无呼吸心跳时胎儿仅有小于等于2分钟的氧分钟的氧储备储备4分钟未能恢复循环，会发生严重的情况分钟未能恢复循环，会发生严重的情况21围产期产妇心跳骤停救治原则围产期产妇心跳骤停救治原则 救治原则：救治原则：明确诊断明确诊断基本生命支持：气道通、基本生命支持：气道通、O2、
14、胸外心脏按压、胸外心脏按压左侧左侧2030度度ECG：室颤时除颤，：室颤时除颤，3次不成功持续基本生命支次不成功持续基本生命支持持静脉通路：肾上腺素静脉通路：肾上腺素1mg iv 3分钟分钟 1次次利多卡因：隙颤不成功或转复后又颤，利多卡因：隙颤不成功或转复后又颤，1.5mg/kg ivNaHCO322围死亡期剖宫产要求条件围死亡期剖宫产要求条件家属需知情同意家属需知情同意技术人员与设备齐全技术人员与设备齐全母体无自主循环达四分钟母体无自主循环达四分钟胎儿存在存活力，单胎孕周大于等于胎儿存在存活力，单胎孕周大于等于23-24周周术后有设备及人员照料母体及新生儿术后有设备及人员照料母体及新生儿取出胎儿后覆盖子宫，继续取出胎儿后覆盖子宫，继续CPR、病情稳定后缝、病情稳定后缝合各层切口合各层切口国内尚无此措施国内尚无此措施23 Thank you for your attention!24
