1、肝性脑病最终肝性脑病最终版讲授目的和要求1.掌握肝脑的临床表现、分期、诊断、治疗2.熟悉辅助检查3.了解病因、发病机制、病理讲授主要内容讲授主要内容定义定义 病因病因发病机制发病机制 临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 严重肝病严重肝病门体分流门体分流代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现智力减退智力减退意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经 系统功能失调系统功能失调 定定 义义病病 因因n各型肝硬化；各型肝硬化；n门体分流手术；门体分流手术；重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎n暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 中毒性肝炎
2、中毒性肝炎n 药物性肝病药物性肝病 n原发性肝癌；原发性肝癌；n妊娠期急性脂肪肝；妊娠期急性脂肪肝；n严重胆系感染；严重胆系感染；诱诱 因因n上消化道出血；上消化道出血；n大量排钾利尿、放腹水；大量排钾利尿、放腹水；n高蛋白饮食；高蛋白饮食；n催眠镇静药、麻醉药；催眠镇静药、麻醉药；n便秘；便秘；n尿毒症；尿毒症；n外科手术；外科手术；n感染；感染；发病机制发病机制n病理生理基础病理生理基础:肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭/门体分流存在门体分流存在n 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 n 二、神经递质的变化二、神经递质的变化n氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA(GABABZ)BZ)复合体学
3、说复合体学说 n假神经递质学说假神经递质学说 n色氨酸色氨酸n 三、锰离子三、锰离子神志清后蛋白20g/d 1g/（kg.此期有明显的神经体征。门体分流氨绕过肝脏进入体循环。二、肝性脑病时血氨增加的原因头部影像学检查，排除脑血管意外。昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高。亚急性肝衰竭【212周】氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？引起昏迷的其他疾病糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。肺血氨过高时，肺部呼出少量纠正水、电解质和酸碱平衡失调。阻断肝外门体分流TIPS临界视觉闪烁频率视网膜胶质细胞病变判断是否存在肝脑A型 急性肝衰竭相关HE【2周内】；
4、亚急性肝衰竭【212周】神志清后蛋白20g/d 1g/（kg.【芳香族氨基酸（AAA）】心理智能测验对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用。氨中毒学说氨中毒学说 氨的形成和代谢氨的形成和代谢(一）氨的形成一）氨的形成胃肠道胃肠道谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+NH3+谷氨酸）谷氨酸）肠道细菌对食物中的蛋白质分解肠道细菌对食物中的蛋白质分解 （尿素（尿素 NH3+CO2NH3+CO2）肾脏肾脏骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+尿素鸟氨酸代谢环形成尿素尿素鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾脑、肝、肾 酮戊二酸酮戊二酸+NH3 +NH3 谷氨酸谷
5、氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH3+NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺肾脏排氨以肾脏排氨以NH4+NH4+形式大量排氨。形式大量排氨。肺血氨过高时，肺部呼出少量肺血氨过高时，肺部呼出少量 氨中毒学说氨中毒学说 -氨的清除氨的清除二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多生成过多清除减少清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。肝功能衰竭时清除能力降低。门体分流氨绕过肝脏进入体循环。门体分流氨绕过肝脏进入体循环。干扰脑的能量代谢。干扰脑的能量代谢。NH3+NH3+酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸谷氨酸、谷氨酸+NH3 +NH3 谷胺酰胺合谷胺酰胺合成酶成酶 谷胺酰胺，消耗谷胺酰胺，消耗ATPATP
6、，生成谷胺酰胺，可导致星形细，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。胞肿胀、脑水肿。酮戊二酸酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。则脑细胞能量供应不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。氨对中枢神经的毒性作用氨对中枢神经的毒性作用肝性脑病的形成血液动力的原因血液动力的原因正常情况正常情况代谢的原因代谢的原因NH4+HEHEdefect氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZGABA/BZ复合体复合体GABAGABABZ巴比妥类巴比妥类氯离子进氯离子进入入神经传导抑制神
7、经传导抑制氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。氟马西尼 1mg/h持续静滴。类型 定义A型 急性肝衰竭相关HE【2周内】；暴发性肝功衰所致的HE预后最差GABA/BZ复合受体拮抗药阻断肝外门体分流TIPS肺血氨过高时，肺部呼出少量慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？诱发电位是中枢神经系统在感受外界或内在刺激时所诱发的生物电活动。芳香族氨基酸（AAA）色氨酸明
8、显的肝功能损害或血氨增高。精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性。影像学检查急性脑水肿；门体分流氨绕过肝脏进入体循环。暴发性肝功衰所致的HE预后最差严重肝病和/或广泛门体分流及肝性脑病的诱因。纠正水、电解质和酸碱平衡失调。假性神经递质学说假性神经递质学说兴奋性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶【芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA）】色氨酸色氨酸 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAAAA
9、A）色氨酸）色氨酸1.1.与白蛋白结合后不能通过血脑屏障与白蛋白结合后不能通过血脑屏障2.2.白蛋白白蛋白 游离的色氨酸通过血脑屏障游离的色氨酸通过血脑屏障AAA AAA 脑内脑内5HT 5HT 大脑抑制大脑抑制 锰离子n具有毒性n由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。n肝病时不能正常排除，入体循环。病理改变病理改变n大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。n急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。n慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。病 理 类型类型 定义定义A型型 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE【2周
10、内】；周内】；亚急性肝亚急性肝衰衰竭【竭【212周】周】B型型 门门-体分流相关体分流相关HE，无内在肝细胞疾病，无内在肝细胞疾病 C型型 与肝硬化及门脉高压和（或）门与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关体分流相关 HE【最常见】【最常见】HE分类简易记忆法：分类简易记忆法：A（Acute，急性，急性)；B（Bypass，旁路）；，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化），肝硬化）HEHE的临床分期的临床分期0期（潜伏期）轻微肝性脑病，无行为异常，只心理测试轻微异常1期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。2期（昏迷前期）嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均
11、减退，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。n3 3期（昏睡期）期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。n4 4期（昏迷期）期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。实验室和其他检查实验室和其他检查n血氨慢性血氨慢性HEHE多多，急性多正常。，急性多正常。n血浆氨基酸门体分流血浆氨基酸门体分流 支链氨基酸支链氨基酸/芳香族氨基芳香族氨基酸酸 1 动物蛋白动物蛋白n清洁肠道清洁肠道n 灌肠或导泻灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠
12、；生理盐水或弱酸性溶液灌肠；n 25%25%硫酸镁硫酸镁303060ml60ml导泻；导泻；n乳果糖或乳梨醇可降低肠道乳果糖或乳梨醇可降低肠道PHPH，肠道产氨减少，肠道产氨减少n口服抗生素新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生长，减少氨口服抗生素新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生长，减少氨的生成的生成n益生菌制剂双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成益生菌制剂双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成n 三、减少肠内有毒物的生成和吸收三、减少肠内有毒物的生成和吸收降氨药物降氨药物L L鸟氨酸鸟氨酸L L门冬氨酸（门冬氨酸（OA OA）20g 20g qd qd 静脉注射静脉注射 鸟氨酸鸟氨酸 酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸
13、钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸精氨酸 四、促进体内氨的代谢四、促进体内氨的代谢nGABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药n氟马西尼 1mg/h持续静滴。n支链氨基酸支链氨基酸n疗效不肯定 五、调节神经递质五、调节神经递质n改善肝功能n阻断肝外门体分流TIPSn人工肝n肝移植六、基础疾病的治疗六、基础疾病的治疗预 后n诱因明确且易消除者预后较好诱因明确且易消除者预后较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的暴发性肝功衰所致的HEHE预后最差预后最差腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG
14、有特征性改变。由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。氨对中枢神经的毒性作用引起昏迷的其他疾病糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤阳性。肝功能较好的门体性脑病预后较好浅昏迷、深昏迷，EGG异常。肺血氨过高时，肺部呼出少量GABA/BZ复合受体拮抗药肝性脑病各期的临床特点。灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠；严重肝病和/或广泛门体分流及肝性脑病的诱因。B型 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高。灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠；【芳香族氨基酸（AAA）】复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些肝性脑病的常见诱因有哪些？2.2.肝性脑病各期的临床特点。肝性脑病各期的临床特点。3.3.肝性脑病的诊断主要依据。肝性脑病的诊断主要依据。4.4.肝性脑病的治疗原则。肝性脑病的治疗原则。5.5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
