1、肝硬化腹水合并消化道出血（优选）肝硬化腹水合并消化道出血（优选）肝硬化腹水合并消化道出血身体状况身体状况肝功能减退表现肝功能减退表现全身表现：一般状况和营养状况较差，肝病面容，消瘦乏力，可有不规则发热。消化道症状：食欲减退最常见，进食后上腹饱胀、恶心呕吐，进油腻食物可有腹泻。内分泌紊乱：蜘蛛痣，肝掌，腹水。出血倾向、贫血：鼻腔牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等，女性月经过多。肝掌蜘蛛痣腹水多为轻中度增大与长期脾淤血有关晚期脾功能亢进食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痣静脉曲张常伴腹胀饭后明显蛙状腹可有呼吸困难和脐疝腹水侧支循环建立和开放脾大并发症并发症最常见最严重辅助检查辅助检查 血常规血红蛋白、血小
2、板、白细胞数降低。血常规血红蛋白、血小板、白细胞数降低。肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱低钠、低钾。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱低钠、低钾。腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺增加原因未明者应做腹腔穿刺 影像学检查影像学
3、检查X线显示可见食管胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓线显示可见食管胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。样静脉曲张变化。体液不足 与上消化道出血有关恶心、呕吐、上腹部不适或痛大量腹水半卧位并避免使腹压突然剧增因素凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。呕血、黑便每日出血量50100出现黑粪，胃内储积血量250300可引起呕吐活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关皮肤瘙痒时禁止搔抓，防止破裂出血感染失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现，大量出血有休克体征血常规、血型、出凝
4、血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等（优选）肝硬化腹水合并消化道出血有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿。协助温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。（优选）肝硬化腹水合并消化道出血用药护理 体重减轻不超过0.治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退有关。体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿。长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。护理措施护理措施一般护理病情观察腹水护理心理护理健康指导一般护理
5、一般护理休息与活动代偿期宜减少活动量，可参加轻体力劳动失代偿期以卧床休息为主，活动量以不感疲劳，不加重症状为主饮食护理高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食戒烟禁酒、避免刺激性强、较硬的食物肝性脑病先兆时限制蛋白质摄入皮肤护理皮肤瘙痒时禁止搔抓，防止破裂出血感染协助温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒病情观察病情观察 准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水电解质和酸解平衡紊乱。注意有无呕吐和黑粪，有无精神异常，及时发现并发症先兆，若出现异常应及时报告医生并协助处理。腹水护理腹水护理 体位 轻度腹水平卧位并抬高下肢 大量腹水半卧位并避
6、免使腹压突然剧增因素 限制水钠摄入 钠500800mg/d 水1000ml/d 用药护理 体重减轻不超过0.5kg/d 协助腹腔穿刺放水或腹水浓缩回输上消化道出血的概念上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般是指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。常见病因是消化道溃疡最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。电解质紊乱低钠、低钾。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关（优选）肝硬化腹水合并消化道出血体液
7、过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。限制水钠摄入 钠500800mg/d 水1000ml/d3mmol/L，2448h达高峰，无继续出血24日降至正常一般不做洗胃准备，若出血过多影响观察时，用冰水洗胃后进行检查。电解质紊乱低钠、低钾。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史大量腹水半卧位并避免使腹压突然剧增因素氮质血症BUN14.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。失代偿期以卧床休息为主，活动量以不感多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史血常规血红蛋白、血小板、白细胞数降低。最严重的是肝硬化
8、食管胃底静脉曲张破裂的出血。高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食肝性脑病先兆时限制蛋白质摄入身体状况身体状况 呕血、黑便每日出血量呕血、黑便每日出血量5010050100出现黑粪，胃出现黑粪，胃内储积血量内储积血量250300250300可引起呕吐可引起呕吐 失血性周围循环衰竭出血量失血性周围循环衰竭出血量400ml400ml以内可无以内可无症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现，症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现，大量出血有休克体征大量出血有休克体征 氮质血症氮质血症BUNBUN14.3mmol/L14.3mmol/L，2448h2448h达高峰，达高峰，无继续出血无继续出血2424日降至正
9、常日降至正常 贫血血象变化早期血象无明显变化，贫血血象变化早期血象无明显变化，34h34h后后贫血，大出血贫血，大出血25h25h白细胞明显增高白细胞明显增高 发热大出血后发热大出血后24h24h发热一般不超过发热一般不超过38.538.5可可持续持续3535天天咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹部不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无（咽下后有）有上下消化道出血鉴别上下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史曾有下
10、腹痛、包块或便便异常史（腹泻、便秘）或便血史出血先兆上腹胀，疼痛或绞痛，恶心、反胃中下腹不适或下坠，欲排大便出血方式呕血伴柏油便便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成型暗红色或鲜红，稀、多不成形，量大时可有血块辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等试验肝功能及血肌酐、尿素氮等 内镜检查（确诊方法）内镜检查（确诊方法）胃镜检查的最好时机为出血后胃镜检查的最好时机为出血后2448小时内小时内 失血性休克病人应首先补充血容量，待血压平稳失血性休克病人应首先补充血容量，待血压平稳后再做胃镜。
11、后再做胃镜。一般不做洗胃准备，若出血过多影响观察时，用一般不做洗胃准备，若出血过多影响观察时，用冰水洗胃后进行检查。冰水洗胃后进行检查。X线钡剂造影线钡剂造影 一般主张在出血停止、病情稳定一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作天后谨慎操作护理诊断护理诊断体液不足 与上消化道出血有关有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底粘膜、血液反流有关恐惧 与呕血、黑粪等因素有关潜在并发症：失血性休克恐惧 与呕血、黑粪等因素有关暗红色或鲜红，稀、多不成形，量大时可有血块潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。大量腹水半卧位并避免使腹压突然剧增因素腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应
12、做腹腔穿刺最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。恶心、呕吐、上腹部不适或痛凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。代偿期宜减少活动量，可参加轻体力劳动肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。贫血血象变化早期血象无明显变化，34h后贫血，大出血25h白细胞明显增高有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底粘膜、血液反流有关暗红色或鲜红，稀、多不成形，量大时可有血块电解质紊乱低钠、低钾。有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿。活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。呕血、黑便每日出血量50100出现黑粪，胃内储积血量250300可
13、引起呕吐肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。发热大出血后24h发热一般不超过38.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现，大量出血有休克体征高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食大量腹水半卧位并避免使腹压突然剧增因素电解质紊乱低钠、低钾。准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现，大量出血有休克体征肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。限制水钠摄入 钠500800mg/d 水1000ml/d多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。多有溃汤病、肝胆疾病或呕血史电解质紊乱低钠、低钾。内分泌紊乱：蜘蛛痣，肝掌，腹水。失血性休克病人应首先补充血容量，待血压平稳后再做胃镜。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关总胆固醇及胆固醇脂下降，尿素氮、肌酐升高。体液不足 与上消化道出血有关护理措施护理措施
