1、肾脏病总论肾脏病总论中西医结合科 张天鹏1泌尿系统的功能：泌尿系统的功能：机体生成和排泄尿液。泌尿系统的组成：泌尿系统的组成：肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管神经。肾脏：肾脏：主要排泄器官，重要内分泌器官，维持机体内环境稳定2 血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质：肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）3肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能4一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜结构：毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜
2、 肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压有效滤过压：肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压5一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能（续）（续）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）：120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：肾血浆流量：650ml/min肾血流量：肾血流量：1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：原尿：180L/日，99%被重吸收终尿：终尿：1500ml/日6一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能（续）（续）影响滤过率因素：影响滤过率因素：有效滤过压改变；滤过膜通透性改变；滤过膜面积改变；血浆流量改变。7二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸
3、收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收rNa+：65%被近端小管主动吸收 rCl-：大部分随Na+主动重吸收而被吸收rK+：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌rCa2+：滤液中 99%被主动重吸收8二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度：尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：水：属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节9二、肾小管和集合管重
4、吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能远端小管泌氢、泌氨功能尿PH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能尿液浓缩稀释功能10肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能11肾脏所分泌的激素类型肾脏所分泌的激素类型血管活性激素：血管活性激素：肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素：1-羟化酶、促红细胞生成素12肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统 肾内血管感受器肾内血管感受器循环血量循环血量 致密斑感受器致密斑感受器 肾小球旁器肾小球旁器 减少减少 肾交感神经肾交感神经 肾素分泌肾素分
5、泌 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素I （肝脏产生）（肝脏产生）（4肽）肽）转换酶转换酶 （肝、肾）（肝、肾）血管收缩血管收缩 血管紧张素血管紧张素II （8肽）肽）肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 血管紧张素血管紧张素III （7肽）肽）血管紧张素酶血管紧张素酶 储钠排钾储钠排钾 （血管）（血管）非活性肽非活性肽 （降解）（降解）13维生素维生素D D的代谢的代谢7-去氢胆固醇去氢胆固醇皮肤皮肤胆骨化醇胆骨化醇肝肝 （Vit D3)25(OH)D3 肾脏肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道
6、吸收钙、磷及骨质促进肠道吸收钙、磷及骨质14肾脏疾病的常见临床症状肾脏疾病的常见临床症状15一、水肿一、水肿肾小球疾病最常见症状。类型：肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本机制。16二、高血压二、高血压按病因分类：原发、继发性高血压。肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎肾小球肾炎 2/32/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/31/3按机制分类，肾性高血压分为：容量依赖型：容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型17三、肾区疼痛及酸痛三、肾区疼痛及酸痛四、尿路刺激征四、尿
7、路刺激征 尿急、尿痛、尿频尿急、尿痛、尿频五、排尿异常五、排尿异常1.1.尿量异常：尿量异常：多尿：每日尿量2500ml 少尿：每日尿量400ml（与尿潴留鉴别）无尿：每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml18五、排尿异常（续）五、排尿异常（续）2.2.蛋白尿蛋白尿:每日尿蛋白量持续 1500mg。大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类：分类：肾小球性蛋白尿；肾小管性蛋白尿；溢出性蛋白尿；分泌性蛋白尿；组织性蛋白尿。19五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）3.3.血尿：血尿：肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿（RBC3个/Hp）鉴别：鉴别：色素尿（血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟
8、啉尿，外源性色素）来源：来源：内科血尿，肾小球病变，全身性疾病。20五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）4.4.管型尿：管型尿：尿沉渣5000/12h或镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡状管型蜡状管型 各种管型各种管型21五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）5.5.白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿：白细胞尿：白细胞5个/Hp 脓尿：脓尿：大量脓细胞 菌尿：菌尿：培养有菌105/ml22五、排尿异常五、排尿异常（续）（续）6.6.气尿气尿 7.7.乳糜尿乳糜尿 8.8.尿结晶：尿结晶：钙盐结晶
9、草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶23肾功能检查肾功能检查24小球功能检查小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率尿素：尿素：产生：产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢 和肝功能；排泄：排泄：肾小球滤过率和尿量；增高：增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入，内源性高代谢；减低：减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。25小球功能检查小球功能检查（续）（续）肌酐：肌酐：主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)：由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。26小管功能检查小管功能检查莫氏试验 血、尿渗透压尿可滴定酸 自由水清
10、除率2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿电解质尿氨基酸 血气分析27 病病 因因 肾脏疾病的肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功功 能能 28肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征肾病综合征 肾炎综合征肾炎综合征 尿感综合征尿感综合征29肾脏疾病的特殊检查肾脏疾病的特殊检查30腹部尿路平片腹部尿路平片+静脉肾盂造影静脉肾盂造影简称简称：KUB+IVP反映：反映：肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）肾脏体积增大：肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：双侧体积减小：肾小球、肾间质病变31r肾脏肾脏
11、B B超：超：意义相同，诊断多囊肾等囊肿性疾病。rCTCT、MRIMRIr肾动脉、肾静脉造影肾动脉、肾静脉造影r同位素肾血流检查同位素肾血流检查r内窥镜内窥镜32肾穿刺肾穿刺P经皮肾活体组织检查，尤为重要。经皮肾活体组织检查，尤为重要。P指征：指征：肾病综合征；肾病综合征；不明原因肾衰；不明原因肾衰；各种小球、小管、间质病变；各种小球、小管、间质病变；急性肾衰（小球病变所致）；急性肾衰（小球病变所致）；遗传性肾炎遗传性肾炎。33肾穿刺肾穿刺（续）（续）反指征：反指征：单一肾脏；双肾缩小；肾脏肿瘤、感染；多囊肾；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；未控制的高血压；肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影34肾脏科需重点掌握用药肾脏科需重点掌握用药35 肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 降压药降压药 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂 36肾脏病处理原则肾脏病处理原则371.抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。2.降血压、利尿治疗。3.纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。4.替代治疗，人工肾，血液净化和腹膜透析血液净化和腹膜透析。5.脏器移植：肾移植肾移植。6.中西医结合治疗。38
