1、胰岛素泵的使用：小工具蕴藏大智慧 内 容 胰岛素泵治疗的临床优势胰岛素泵治疗的临床优势 泵中应用胰岛素的剂量调节六十年代早期第一台背包式胰岛素泵无导管的预填充式胰岛素泵目前常见的胰岛素泵CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量：解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素的单位胰岛素泵治疗的目标2.缓解糖尿病1.预防并发症3.改善生活质量2型糖尿病患者胰岛素泵应用1.新诊
2、断患者延缓疾病进展2.口服药物失效恢复口服药物敏感性3.围手术期、妊娠快速稳定血糖控制替代治疗病程长、胰岛细胞功能衰竭 短期强化治疗短期强化治疗观察CSII改善血糖控制及安全性研究 目的：观察糖尿病患者中实际生活条件实际生活条件下应用胰岛素泵的有效性和安全性 方法 339例患者（285例T1DM，44例T2DM，其余为其他类型），平均年龄44.215.6岁，平均糖尿病病程18.710.6年，平均应用胰岛素泵治疗3.53.5年，HbA1c为9.1%对所有患者进行电话随访，记录血糖情况及胰岛素应用情况，同时对胰岛素泵治疗的满意情况进行评估J.P.Riveline et al.Diabetes&Me
3、tabolism.2008CSII：改善血糖控制，安全性高P0.05n=339HbA1c（%）CSII治疗前最近一次随访J.P.Riveline et al.Diabetes&Metabolism.2008重度低血糖发生率低0.34/患者/年酮症酸中毒事件发生率低0.11/患者/年患者对胰岛素泵的治疗满意度高胰岛素泵治疗优于应用长效胰岛素类似物进行MDI治疗 CSII灵活性更好，更为适用于：需要更为灵活的生活方式 需要更好的降低餐后血糖增幅的患者T1DMT2DMPickup JC et al.Diabetes Care.2008;31(Suppl.2):S140S145对于初诊2型糖尿病患者的
4、短期强化治疗可迅速改善血糖控制，保护细胞 目的：评价短期胰岛素持续皮下输注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保护细胞功能，延缓疾病进展 方法126名（平均年龄48.6岁，平均BMI为25.1kg/m2）新诊断的2型糖尿病患者（FBG 13.34.4mmol/L，PBG 18.76.1mmol/L，HbA1c 10.02.2%）CSII治疗2周血糖控制目标：FPG6.1mmol/L，PPG8.0mmol/L 随后停用胰岛素，仅采用饮食控制和运动治疗 IVGTT测定胰岛细胞功能，随诊血糖控制缓解率Li Y et al.Diabetes Care.2004;27:2597-2602新诊断T2DM短
5、期CSII治疗的益处迅速改善血糖控制，约半数患者获得长期缓解Li Y et al.Diabetes Care.2004;27:2597-2602血糖达标时间:6.3 3.9天P0.001P0.001治疗前治疗后82/11361/6932/6811/26缓解比例（%）随访：113名患者至少3个月缓解率:饮食控制下，血糖保持正常的比例缓解组胰岛细胞功能改善更加明显Li Y et al.Diabetes Care.2004;27:2597-2602Orange bars=data of remission groupBlack bars=data of non-remission group研究结论
6、 新诊断2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗 迅速解除高糖毒性：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c 重塑胰岛素分泌第一时相 接近一半病人获得超过一年血糖控制糖尿病围手术期应用胰岛素泵CSII组与MSII组比较，更好的控制血糖陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128 血糖下降幅度（mmol/L）治疗3天时血糖下降幅度的比较P0.05n为2003年6月-2004年7月在我院行手术治疗的46例糖尿病病人围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的43例患者比较与MSII组相比，CSII组血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高陈非等.第四
7、军医大学学报.2007;28:126-128 血糖（血糖（mmol/L）时间（天）时间（天）P0.05P0.05P0.05P0.05时间（天）时间（天）术前血糖达标率的比较术前血糖达标率的比较妊娠合并糖尿病时应用胰岛素泵胰岛素泵MSIpn3060诊断时的空腹血糖(mmol/L)7.61.66.81.60.105平均餐后两小时血(mmol/L)6.61.86.41.60.550最后孕周(w)3923920.282新生儿低血糖(1.6mmol/L)(%)26.7%19.6%0.454巨大儿(%)34.4%40.0%0.803出生体重（g）3,7907303,7207900.704妊娠糖尿病或妊娠糖
8、尿病或2型糖尿病合并妊娠时，型糖尿病合并妊娠时，使用胰岛素泵治疗和使用胰岛素泵治疗和MSI在安全性和有效性上是一样的在安全性和有效性上是一样的DAVID SIMMONS,FRACP.Diabetes Care.2001;24:20782082小结 妊娠合并糖尿病的胰岛素泵治疗 已发表的临床试验结果表明：胰岛素泵治疗和MSI一样，在改善血糖控制和围产期预后方面是一样有效的 理想的情况是，在刚刚怀孕（糖尿病患者）或诊断时（GDM）就尽早使用胰岛素泵，可以降低自发流产和胎儿畸形的发生 但是，胰岛素泵具有更多的优势：胰岛素泵具有更多的优势：胰岛素泵持续输注基础胰岛素，减少了血糖波动和发生低血糖的风险
9、调整基础胰岛素的输注速率可以减少夜间低血糖的发生风险，以及因黎明现象引起的高血糖 可以消除因每日多次注射引起的胰岛素吸收的变异度 生活方式和饮食上的灵活性大大提高 通过调整餐时的输注量，可以避免因妊娠或胃病导致胃排空延迟，引起的高血糖Steven G.Gabbe.The Journal of Maternal-Fetal Medicine.2000;9:42胰岛素泵治疗模拟生理性胰岛素分泌模式 可更好的控制血糖水平 重度低血糖发生率及酮症酸中毒事件发生率低 对初诊T2DM，恢复第一时相，保护细胞的功能 围手术期T2DM应用胰岛素泵治疗术前血糖达标率高住院时间短 妊娠合并糖尿病应用胰岛素泵治疗有
10、效性和安全性与MSI一样更多潜在优势内 容 胰岛素泵治疗的临床优势 泵中应用胰岛素的剂量调节泵中应用胰岛素的剂量调节首先确定血糖控制目标 依据指南设置治疗目标(中国糖尿病防治指南血糖控制目标)成年糖尿病人一般控制目标 餐前 4.4-7.0mmol/L 餐后2小时 5.0mmol/L 设置目标个体化 反复低血糖者 5.6-8.9mmol/L 妊娠时，适当下调目标值 餐后2小时 6.7mmol/L开始胰岛素泵治疗前的准备 医生或医疗小组提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划
11、毛细血管血糖与静脉血糖的对比开始胰岛素泵治疗前的准备 中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时 长效：至少24小时 选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少 部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm 用泵前的教育 访视1：了解病史，讨论胰岛素泵的特点，理想的血糖目标，营养师制定饮食计划。大约12小时。访视2：在病人拿到胰岛素泵之后。重点在于有关泵使用方面的介绍。访视3：帮助病人应用泵的技术的复习，提出问题，解答。这之后开始正式应用胰岛素泵。初始总量 用胰岛素泵时一日胰岛素总量1型糖尿病:一日总量=体重(0.40.5)2型糖尿
12、病:一日总量=体重(0.50.8)未使用胰岛素的病人根据体重计算应用门冬胰岛素的起始剂量：0.5 U/kg/天1 IU 人胰岛素诺和灵 R=1 U门冬胰岛素在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南已经使用胰岛素的病人用泵前血糖仍高者用泵前血糖仍高者:胰岛素用量不变胰岛素用量不变用泵前经常发生低用泵前经常发生低血糖者血糖者:一日胰岛素用量一日胰岛素用量=用用泵前总量泵前总量70%用泵前血糖控制好的用泵前血糖控制好的:一日胰岛素用量一日胰岛素用量=用泵前用泵前
13、总量总量80%80%已经使用已经使用胰岛素的病人胰岛素的病人在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南基础和餐前量 基础量一般分三至五段：0:00-3:00 3:00-7:00 7:00-22:00 22:00-0:00基础量=一日总量50%餐前量=一日总量50%分三餐根据胰岛素总量计算可以分为更多的时段中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的在检测过程中，血糖要控制在目标血
14、糖值的30 30 mg/dl mg/dl(1.7mmol/L)(1.7mmol/L)的波动范围内。的波动范围内。在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。难计算餐前大剂量。检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。做的运动。在生病或者感染期间，不要做基础率检测在生病或者感染期间，不要做基础率检测。基础率的精细调节以下情况需要调整基础量 体重的显著变化体重的显著变化:增加
15、或下降增加或下降5-10%5-10%以上以上 活动量的显著变化活动量的显著变化 低热量饮食低热量饮食(减肥减肥):):基础率减少基础率减少10%-30%10%-30%妊娠妊娠:3:3am am 基础率减少；黎明时增加基础率减少；黎明时增加2323倍（与倍（与3 3am am 基础率基础率比较）比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量 （1）进食前追加量进食前追加量需根据所吃食物中碳水化合物含量
16、计算需根据所吃食物中碳水化合物含量计算（2）加餐前追加量加餐前追加量也需计算加餐食品中的碳水化合物含量也需计算加餐食品中的碳水化合物含量（3）纠正高血糖时的补充追加量纠正高血糖时的补充追加量根据目标血糖进行计算根据目标血糖进行计算正确计算餐前量（1）掌握哪些食物含）掌握哪些食物含CHO，吃前需要追加量，哪些食物不含，吃前需要追加量，哪些食物不含CHO，吃前不必注入追加量？，吃前不必注入追加量？（2）学会计算每餐饮食中含多少克）学会计算每餐饮食中含多少克CHO？（3）了解自己每注入）了解自己每注入1U追加量可以吃多少碳水化合物（注意！追加量可以吃多少碳水化合物（注意！不是多少克食物）不是多少克食
17、物）（4）了解胰岛素敏感因子）了解胰岛素敏感因子即每即每1U追加量可以降低多少血追加量可以降低多少血糖？糖？（5）了解）了解“未用完的胰岛素定律未用完的胰岛素定律”数小时内连续注入的数小时内连续注入的追加量可以发生重叠降血糖作用追加量可以发生重叠降血糖作用（6）掌握采用不同的胰岛素制剂时应观察餐后几小时血糖能）掌握采用不同的胰岛素制剂时应观察餐后几小时血糖能较好地反映胰岛素作用？较好地反映胰岛素作用？饮酒 纯酒精不引起血糖的升高纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的饮酒不需要额外的bolus 饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输
18、出受影响。不要空腹饮酒。出受影响。不要空腹饮酒。饮酒时小心计算饮酒时小心计算bolus用量用量运动时的注意事项 估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况情况 合理的运动计划：强度、持续时间、频率合理的运动计划：强度、持续时间、频率 血糖自我监测的重要性血糖自我监测的重要性 认识立即出现和延迟出现的低血糖认识立即出现和延迟出现的低血糖运动时胰岛素剂量调整情况情况对策对策如果在早餐前或者正餐前如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动小时运动50%基础率（有时在运动基础率（有时在运动前前30-60分钟前开始分钟前开始如果暂时停泵，时间不要超
19、如果暂时停泵，时间不要超过过2小时小时停泵超过停泵超过2-4小时，需要额外小时，需要额外皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素如果餐后如果餐后1-3小时内运动小时内运动餐前量餐前量短时间的剧烈活动短时间的剧烈活动不必调整胰岛素用量不必调整胰岛素用量冬季运动注意事项 保证胰岛素泵的适当温度保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身热卡以及活动本身 适当减少基础率和餐前量适当减少基础率和餐前量妊娠期间的血糖控制：全天胰岛素需要量的参考值孕期孕期U/kg 实际体重实际体重孕前孕前0.6618周周0.71826周周0.82636周周0.936周周分娩分娩1.0分娩后分娩后0.6谢谢 谢！谢！
