1、脑出血诊断、治疗及脑出血诊断、治疗及手术指针手术指针 陈晟民陈晟民1 脑出血脑出血cerebral hemorrhage 是指非外伤性非外伤性脑实质内血管破裂血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。2病因病因v常见病因常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内
2、静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。v血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。v用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。3临床表现临床表现 v头痛头晕头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。v运动和语言障碍运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。v呕吐呕吐 约一半的患
3、者发生呕吐，常为喷射性呕吐，可能与颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。v意识障碍意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。v眼部症状眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。4实验室检查实验室检查v脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液可呈血性或黄色，脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能。诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，注意术前应给脱水剂降低颅内压，
4、有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。v血常规，尿常规和血糖血常规，尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。v血液生化、凝血功能检查血液生化、凝血功能检查 外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。5影像学检查影像学检查 vCT检查检查 可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病
5、灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。6实验室检查实验室检查vMRI和MRA 检查对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。7影像学检查影像学检查v数字减影脑血管造影（数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya（烟雾病）病和血管炎等。v心电图检查心电图检查 脑血管病患者因为脑脑-心综合征心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：传导阻滞传导阻滞 如P-R间
6、期延长，结性心律或房室分离，心律失常心律失常 房性或室性期前收缩，缺血性改变缺血性改变 S-T段延长，下降，T波改变，其他其他 假性心肌梗死的心电图改变等。v经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）检查）检查 有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿25ml，TCD显示颅内血流动力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。8诊断诊断 脑出血诊断主要依据：1.大多数患者年龄在50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4.查体有神经系统定
7、位体征。5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。9治疗治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行
8、气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和营养支持，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。10治疗治疗 4.调整血糖调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇镇静止痛静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天
9、后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 7.病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗外科手术治疗。11治疗治疗 8.康复治疗康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。12脑出血外科手术指针脑出血外科手术指针 脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。v1、基底节出血，中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医
10、疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血种。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。v2、小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。v3、脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。v4、脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。13脑出血外科手术禁忌症脑出血外科手术禁忌症（相对）（1）神志清醒、幕上出血量小者。（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。（3）脑干出血。（4）病前
11、有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血。14谢谢谢谢!Thank you for your attention望斧正望斧正15 Frankel分级不能区分脊髓和马尾损伤分级不能区分脊髓和马尾损伤,也不涉及上级也不涉及上级或下级神经元瘫痪或下级神经元瘫痪;着重功能的判断着重功能的判断,符合临床用符合临床用.vA级级:完全瘫痪完全瘫痪.损伤平面以下无感觉和自主运动损伤平面以下无感觉和自主运动,大大小便失控小便失控vB级级:仅有感觉仅有感觉.感觉保留程度不一感觉保留程度不一,无自
12、主运动无自主运动vC级级:无功能的运动无功能的运动.部分肌力部分肌力1-3级级.肢体不能完成功肢体不能完成功能活动能活动,不能拿物品或扶仗行走不能拿物品或扶仗行走vD级级:存在有用的运动功能存在有用的运动功能.主要肌力主要肌力3-5级能扶仗或级能扶仗或不扶仗行走不扶仗行走.但残留一定神经功能障碍但残留一定神经功能障碍.如行走不稳如行走不稳.大小便障碍大小便障碍.或其他神经缺陷或其他神经缺陷.(4)preserved motor power(functional)(grade D),vE级级:运动与感觉基本正常运动与感觉基本正常.(5)no deficit or complete neurologic recovery(grade E).16
