1、护理教学查房护理教学查房马倩马倩2016.02.262016.02.26 脑梗死教学查房脑梗死教学查房 中心发言人中心发言人 马马 倩倩 带教老师带教老师 魏春霞魏春霞 责任护士责任护士 李秀青李秀青 薛娟薛娟 低年资护士低年资护士 金生秀金生秀 马莉马莉 吕梦晗吕梦晗 马小青马小青 实习护士实习护士 病情介绍病情介绍 患者：韩哈子来，女性，82岁，于2月15日入院，患者家属代诉患者于2天前无明显诱因突然出现不能言语，当时可理解家人问话，症状持续约1小时后完全缓解，当时未予重视，1天前上述症状再次出现，并持续存在无缓解，伴饮水呛咳，恶心，呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，且家人发现患者右侧肢体活动
2、较左侧差，来我院急诊行头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。以“脑梗死、高血压3级”收住我科。病程中，患者未示意头痛、头晕，无神志不清及大小便失禁，无肢体抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。日常生活能力评分20分压疮危险因素评分13分Morse评分75分深静脉血栓评分13分病情介绍病情介绍既往史既往史既往发现“胆囊炎”病史20余年，“高血压”病史4年，最高达”190-70mmhg”,血压控制不详，”胃炎“三年。2月前摔倒后”右前臂骨折“，石膏固定，否认”肝炎、结核、伤寒“等传染病史，否认”糖尿病、高血脂“等病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。实验室
3、检查实验室检查头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。红细胞5.29，血红蛋白162，专科检查专科检查神志清，精神差，失语，体温37.8，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压181/95mmhg.双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏，右侧上肢肌力III级，右侧下肢肌力II级，肌张力正常，左侧肢体肌力IV级。治疗治疗内科一级护理病危 吸氧测生命征2h血常规,血气,生化凝血等检查营养神经药物 脑梗死概念脑梗死概念 又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和
4、脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。诱因诱因 糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、休克、血压下降过快过大等。病因病因 (1)脑动脉粥样硬化；(2)脑动脉炎；(3)胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。临床表现临床表现 本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多不伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。通常患者可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。临床表现临床表现 多数患者在安静休息时发病，少数患者在睡梦中发生，次晨被发现不能说
5、话，一侧肢体瘫痪，病情可在几小时或几天内发展到高峰，也可为症状进行性加重。多数患者意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经炎性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。相关检查相关检查（1）常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查（2）CT检查:24小时后梗死区低密度灶（3）MRI（4）脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度增高TIATIA概念概念 是由颅内静脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性,局灶性脑或视网膜功能障碍.病因与发病机制病因与发病机制 (1)血流动力学改变(2)微栓塞
6、(3)脑血管狭窄或痉挛(4)其他 颅内静脉炎临床表现临床表现 50-70岁中老年人多见,男性多于女性;多伴有高血压,动脉粥样硬化,糖尿病,高血脂和心脏病等脑血管疾病的高危因素;突发局灶性脑或视网膜功能障碍,持续时间短暂,一般持续10-15分钟,多在1小时内恢复,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状;可反复发作,且每次发作表现相似.实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查(1)影像学 磁共振血管成影 数字减影血管造影(2)彩色经颅多普勒(3)其他 血常规,血流变,血脂,血糖和同型半胱氨酸等高血压分类标准高血压分类标准 分级收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）正常血压 120 和 80正常高
7、值 120-139 和（或）80-89高血压 140 和（或）901级高血压（轻）140-159 和（或）90-992级高血压（中）160-179 和（或）100-1093级高血压（重）180 和（或）110单纯收缩期高血压 140 和 90 护理评估 首优问题：脑疝的形成 发热 中优问题：躯体活动障碍 语言沟通障碍 压疮 次优问题：排便障碍 营养失调 潜在并发症：有受伤的危险 脑疝脑疝 与颅压增高有关与颅压增高有关护理措施护理措施 （1）严密监测生命征及瞳孔变化.（2）急性期绝对卧床休息，抬高床头15-30度，以减轻脑水肿.（3）按时定量服用降压药物.（4）限制钠盐的摄入.效果评价：患者无脑
8、疝形成效果评价：患者无脑疝形成发热发热 与各种感染有关与各种感染有关护理措施护理措施 (1)按时监测体温变化并准确记录。(2)如果发热应及时给予物理降温。(3)嘱其多饮水，进食清淡易消化的流质饮食。(4)加强皮肤及口腔的护理，及时更换床单位及内衣，以增加患者的舒适感。效果评价效果评价：患者体温已恢复正常患者体温已恢复正常 躯体活动障碍 与偏瘫有关 护理措施 （1）按时协助翻身拍背。（2）安置舒适体位，患肢保持功能位。（3）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢动功能锻炼。（4）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。（5）遵医嘱给予偏瘫肢体综合训练及低频脉冲电治疗，并讲解康复训练的注意
9、事项。效果评价：患者右侧肢体肌力无明显改善。护理措施护理措施 （1）帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持。（2）通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力。（3）借书写表达方式，将日常用语、短语写在卡片上，由简到繁，由易到难，由短到长。效果评价效果评价：目前患者言语功能无明显改善目前患者言语功能无明显改善 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关与大脑语言中枢功能受损有关 压疮压疮 与肢体偏瘫与肢体偏瘫,长期卧床有关长期卧床有关 护理措施护理措施 (1)定时给予翻身拍背，告知家属禁用热水袋防止烫伤。(2)保持床单位平整，清洁，协助患者完成部分生活护理。（3）给予患
10、肢功能位摆放，并予功能锻炼指导。效果评价：患者无压疮发生效果评价：患者无压疮发生 排便障碍 与长期卧床有关 护理措施 （1）养成定时排便习惯，多饮水，适当进食粗纤维食物。（2）进食煮软的新鲜蔬菜，香蕉等。（3）脐周顺时针按摩，促进肠蠕动。（4）遵医嘱必要时给予药物排便 效果评价：患者入院四天未解大便，遵医嘱给予乳果糖口服后排便营养失调 与患者进食差有关 护理措施护理措施 （1）患者早期给予营养丰富的半流质清淡饮食，细嚼慢咽。（2）恢复期间进食高蛋白、低盐、低脂饮食，禁忌刺激性食物。（3）指导病人多吃蔬菜和水果，及富含维生素B1，B12的食物，来维持足够的维生素摄入。（4）多吃米，面、粗粮类食物
11、以保持机体的能量供给，增强抗病能力。效果评价：患者营养状况一般效果评价：患者营养状况一般 潜在并发症 有受伤的危险 护理措施护理措施 (1)家属严密陪护,使用床档,预防坠床。(2)耐心解释各类药物的作用,不良反应及使用注意事项,指导患者遵医嘱正确用药。（3）及时观察病情变化,严格交接班。(4)如果患者外出检查要备好抢救药物及用物,责任护士与医生共同陪同.(5)进食宜缓慢,头偏向健侧,一口量要少,避免误吸.效果评价：患者无压疮发生效果评价：患者无压疮发生健康教育健康教育 (1)饮食指导:指导进食高蛋白,高维生素,低盐低脂,低热量清淡饮食,多食新鲜蔬菜,水果,谷类,鱼类和豆类,保持能量供需平衡.(2)药物指导：遵医嘱规则用药,控制血压和抗血小板聚集.(3)对有TIA发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴，气候变化时注意保暖，防止感冒。(4)生活有规律，保持大便通畅，避免大便时用力过度和憋气。(5)康复指导：告知家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划，并与康复治疗师保持联系以便根据康复情况及时调整康复训练方案。(6)心理护理：保持心情舒畅，避免情绪激动。谢 谢 请 指 教！
