1、第八章 脑血管疾病Cerebrovascular Diseases本章重点u 脑血管病的可控危险因素及预防u 颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的 特征性症状u 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法u 静脉溶栓的适应症u 腔隙性梗死最常见的5种临床类型&表现u 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别u 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的主要临床表现u 脑出血的治疗原则u 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防n 脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢 性脑血管病n 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件要点提示 概述卒中危害严重的全球性问题数值为死亡
2、百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17
3、.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因摘自
4、摘自中国慢性病报告中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，20062006年年5 5月月不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手 每年新发病例:200万 每年死亡病例:150万每每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中每每21秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于卒中卒中脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手 全国脑卒中存活者:600700万 其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等
5、，40%生活不能自理人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。脑的十年脑的十年(Decade of Brain)乔治乔治.布什布什对人性的剥夺对人性的剥夺脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿亿每年因脑血管病的支出 200亿亿F高致残率F高额的医疗费用卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群 1/3依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中脑血管疾病分类依据病情严重程度 小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(
6、silent stroke)脑血管疾病分类依据病理性质n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血表8-1 1995年脑血管疾病分类(简表)将CVD分为10类（P171）脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体
7、 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统E 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮
8、质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害 大脑皮质血流量丰富,急性缺血，可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见
9、动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑血管病的病因2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛受压外伤等v 病因不明3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑血管病的病因脑卒中危险因素n 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率不可干预不可干预危险因素危险因素 年龄年龄 性别性别 种族种族 家族遗传性家族遗传性可干预可干预危
10、险因素危险因素 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 其他不良生活方式其他不良生活方式 高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 颈动脉狭窄颈动脉狭窄不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太油！太油！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率 缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防 二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治上医医未病之病上医医未病之病第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Att
11、ack,TIA概念 n 局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(TIA)v 发作持续10-20min,通常1h内恢复，不超过 24hv不遗留神经功能缺损v CTMRI正常n 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念要点提示n 颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死n TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素n 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报n TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%病因&发病机制n 病因不清1.血流动力学改变 动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧
12、波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血 血液成分改变:真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压病因&发病机制2.微栓子学说微栓子学说(Fisher,1954)微栓子主要来源微栓子主要来源颈内颈内A狭窄处附壁血栓狭窄处附壁血栓&动脉粥动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解组织缺血，小栓子溶解&血管再通血管再通临床症状缓解临床症状缓解3.其他 5070岁多发,男性较多 发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征历时短暂，不超过24h，恢复完全不
13、遗留后遗症 反复发作,每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现n 共同特点 大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉系统TIA 通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死(1)常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)1.颈内动脉系统TIA(2)特征性症状v 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)临床表现临床表现1.颈内动脉系统TIA(3)可能出现
14、的症状对侧偏身麻木&感觉减退对侧同向性偏盲(较少见)E 持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底动脉系统TIA 眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1)常见症状跌倒发作(drop attack):患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状v 脑干网状结构缺血2.椎-基底动脉系统TIA短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia,TGA)临床表现(2)特征性症状v 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能
15、力正常2.椎-基底动脉系统TIA双眼视力障碍临床表现(2)特征性症状v 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA小脑性共济失调临床表现(3)可能出现的症状急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA1.血常规&生化检查2.影像学检查 CT&MRI检查大多正常，部分病例(发作时间60min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶CTA/MRA/DSA可见动脉粥样硬化斑块狭窄等辅助检查3.彩色经颅多普勒(TCD)X 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测辅助检查
16、4.其他X SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位XPET可显示局灶性代谢障碍诊断&鉴别诊断1.诊断 n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别诊断(1)短暂发作性神经疾病诊断&鉴别诊断X 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍2.鉴别诊断(2)MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等X 偶见类似TIA症状,机制不清X 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍
17、诊断&鉴别诊断治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的消除病因减少&预防复发保护脑功能 病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1.病因治疗 治疗 阿司匹林(Aspirin)75150mg/d,餐后服2.药物治疗(1)抗血小板聚集药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小血小板板5-羟羟色胺色胺肾上腺肾上腺素素PAF凝血凝血酶酶ADPTXA2胶原胶原纤维纤维蛋白蛋白原原G
18、P IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力抵克力得得氯吡格氯吡格雷雷阿司阿司匹林匹林腺苷腺苷ADPAMP前列前列环素环素潘生丁潘生丁摄取摄取氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,建议用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者(1)抗血小板聚集药副作用较阿司匹林明显减少，主要腹泻皮疹等治疗 2.药物治疗 小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集药治疗 2.药物治疗(2)抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗 2.药物治疗 皮下注射低分子肝素、口服华法令 剂量依据国际标准
19、化比值(INR)调整,目标值2-3 禁忌证-消化性溃疡严重高血压(3)降纤药物r 高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用r 巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗 2.药物治疗（4）其他）其他活血化瘀中药活血化瘀中药X 血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术治疗 X DSA证实 血管狭窄(70%)的TIA患者X 颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗 未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后 第二节 脑梗死Cerebral Infarct,CI概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&
20、脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。概念一、脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不斑
21、块不稳定稳定和血栓和血栓形成形成斑块形斑块形成成炎症炎症/氧氧化化内皮功内皮功能受损能受损卒中卒中/TIA事件事件单核细胞单核细胞 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)病因&发病机制药源性(可卡因安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血抗凝血酶缺乏高凝状态等）；蛋白C&蛋白S异常；脑
22、淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层动脉瘤等2.动脉炎3.少见原因1.病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细
23、胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemi
24、c penumbra)q 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础急性脑梗死病灶脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的即治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤
25、应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓 安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音临床表现不同脑血管闭塞的临床特点1.颈内动脉闭塞综合征 n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏
26、)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 不同脑血管闭塞的临床特点脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现不同脑血管闭塞的临床特点脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失
27、语,非优势半球急性模糊状态临床表现不同脑血管闭塞的临床特点2.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点3.大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点3.大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭
28、塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点3.大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点4.大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点4.大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭
29、塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点4.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干
30、梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点n脑桥支双侧闭塞，闭锁综合征（locked-in syndrome）:意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能 脑桥腹外侧综合征
31、（Millard-Gubler syndrome）(外展&面神经交叉瘫)脑桥腹内侧脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome)(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综
32、合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征不同脑血管闭塞的临床特点临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征不同脑血管闭塞的临床特点5.椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉
33、N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞（延髓背外侧延髓背外侧-Wallenberg)综合综合征征-脑干梗死最常见类型脑干梗死最常见类型脑梗死常见的临床综合征临床表现不同脑血管闭塞的临床特点颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中v 病灶对侧完全性偏瘫v 偏身感觉障碍v 向病灶对侧凝视麻痹临床表现特殊类型的脑梗特殊类型的脑梗死死1.大面积脑梗大面积脑梗死死椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝是相
34、邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血v 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低v 心源性&动脉源性栓塞v 卒中样发病症状较轻恢复较快临床表现2.分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)特殊类型的脑梗特殊类型的脑梗死死皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语临床表现2.分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗
35、死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲,下象限盲为主v 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍临床表现2.分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 临床表现特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死
36、灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 临床表现特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致1.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性
37、梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查 无条件做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压&CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 5.血液化验和心电图检查 1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者u 静息状态下或睡眠中突
38、然发病u一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能 诊断&鉴别诊断(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水
39、样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 起病急骤,局灶性体征数s至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提
40、示急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)治疗(1)一般治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mm
41、Hg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮治疗(1)一般治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d治疗(1)一般治疗发病3d内ECG监护v 预防致死
42、性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 治疗(1)一般治疗防治上消化道出血：应激性溃疡注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症中枢性发热：提倡物理降温治疗(2)特殊治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注超早期溶栓治疗 恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量90mg 10%剂
43、量i.v推注,其余在60min i.v滴注(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用,并检查CT治疗n 溶栓适应证年龄18-80岁临床明确急性缺血性卒中,NIHSS评分4分发病3h卒中症状持续至少30min 患者本人或家属知情同意(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法n 绝对禁忌证CT证实颅内出血 神经功能障碍非常轻微迅速好转发病超过3h或无法确定伴有明确癫痫发作 既往有颅内出血AVM颅内动脉瘤病史最近3月内有颅内手术头外伤卒中史；21d内有消化道泌尿系等内脏器官活动性出血史
44、；14d内大手术或创伤史；7d内腰穿动脉穿刺 有明显出血倾向：血小板计数1.5血糖185/100mmHgCT显示低密度1/3大脑中动脉供血区治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 治疗(2)特殊治疗1)静脉溶栓疗法发病时间6h DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶和rt-PA治疗2)动脉溶栓疗法(2)特殊治疗 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 氯吡格雷(clopidogr
45、el)75mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗3)抗血小板治疗(2)特殊治疗 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测INR凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗4)抗凝治疗(2)特殊治疗n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗5)降纤治疗(2)特殊治疗 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断
46、剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定6)脑保护治疗(2)特殊治疗v 扩血管药:急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗7)其它药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究(2)特殊治疗 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗8)外科治疗(2)特殊治疗 早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会(2)特殊治疗X 尽早预防
47、性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d,氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗10)预防性治疗(2)特殊治疗血管内治疗：经皮血管成形术&血管内支架置入术颈动脉狭窄70%，可选择血管内治疗：经皮腔内血管成形术血管内支架置入术；内膜剥离手术n SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗(11)卒中单元(stroke unit,SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗
48、死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 W 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干100200m直径穿通动脉病变和闭塞.r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct缺血性微梗死形成腔隙腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm，一般10mm临床表现五种常见的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)(3)共济失调性轻偏瘫(ata
49、xic-hemiparesis,AH)(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现腔隙状态(lacunar state)表现n-多发性腔隙性梗死u CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个&多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应u MRI显示更清晰u CSF检查正常u EEG无阳性发现辅助检查图8-9 MRI显示腔隙性梗死三、脑栓塞（Cerebral Embolism）Y 各种栓子随血
50、流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞,引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍p 栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%概念p青壮年多见p活动中急骤发病p局灶性神经功能缺失的体征在数秒至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的卒中p常见大脑中动脉受累p大面积时易合并出血p常有局限性癫痫发作p如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，提示心源性栓子几个特点第三节 脑出血Intracerebral hemorrhage,ICH 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率30%40%概念r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因
