1、外科营养支持患者的护理第三章2n概述概述n肠内营养肠内营养n肠外营养肠外营养学习内容学习内容3营养支持营养支持NS 在饮食摄入不足或不能进食的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素。概述概述4手术、创伤后三大营养素的代谢改手术、创伤后三大营养素的代谢改变变糖：糖原分解、机体对葡萄糖的利用率降低糖：糖原分解、机体对葡萄糖的利用率降低1蛋白质：肌蛋白大量分解，负氮平衡。蛋白质：肌蛋白大量分解，负氮平衡。脂肪：脂肪分解。脂肪：脂肪分解。235营养状况评估步骤病史收集 1体格检查 实验室检查 234人体测量人体测量 6病史收集病史收集n疾病史n手术史n饮食习惯n活动量等7体格检查体格
2、检查n皮肤n毛发n指甲n水肿n腹水等8人体测量人体测量n体重 标准体重：男性（Kg）=身高（cm）-105 女性（Kg）=身高（cm）-105-2.5n体质指数（BMI）BMI=体重（kg）身高2（m2）18.5-23（理想）18.5（消瘦）23（超重）9n三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法测量方法10n上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-3.14 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法测
3、量方法11实验室检查实验室检查n反映蛋白质代谢：血浆蛋白 氮平衡试验等n反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验等12体重下降大于10%白蛋白30g/l连续7天不能进食高危患者基本指征基本指征营养支持营养支持基本指征基本指征营养不良13 第二节第二节 肠内营养肠内营养 肠内营养支持肠内营养支持ENEN 经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。优点优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。原则原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。14 适应症适应症胃肠功能良好但具有营养支持指征的患者n吞咽或咀嚼困难n昏迷或意识障碍
4、导致进食能力丧失n严重感染、较大手术、创伤及大面积烧伤等高分解代谢状态n消化道疾病稳定期，包括消化道瘘、短肠综合征、胰腺炎等n结核、肿瘤等慢性消耗性疾病15 禁忌症禁忌症 n肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克n吸收不良者，慎用16根据营养素预消化程度：根据营养素预消化程度：大分子聚合物和要素膳根据配方成份：根据配方成份：平衡制剂和特殊制剂n肠内营养剂肠内营养剂17大分子聚合物大分子聚合物:自制匀浆膳自制匀浆膳n优点：价廉、方便、口感好n缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。n成份：牛奶、豆浆、鸡蛋、谷类、鱼、肉、水果蔬菜等食物18要素饮食要素饮食n优点：成份
5、明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。n缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵n成分：氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物192021投入途径n经口n鼻胃管n鼻肠管n胃造瘘n空肠造瘘 222324输注方式n连续输注：胃肠功能耐受性差的患者，导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者n分次输注：每次量100-300ml，2-3h完成，每次间隔2-3hn分次推注：每次100-300ml，10-20min完成251 1、胃肠道并发症、胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀、腹泻（最常见）、便秘等腹泻原因：腹泻原因：n营养液被细菌污染n营养液呈高渗状态n营养液的输注速度过快或温度过低n低蛋白血症n营养剂的
6、类型n同时使用某些治疗性用药并发症及护理措施并发症及护理措施26n控制浓度控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加n控制输注量和速度控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml/d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营养液的适宜温度,调节温度34-360C护理措施护理措施27营养液避免污染、变质营养液避免污染、变质n现用现配，最长不超过24小时，n悬挂输注营养液不超6-8小时n保持配制容器的清洁、无菌n每天更换输注管道及装置282 2、感染性并发症、感染性并发症（1）误吸和吸入性肺炎：肠内营养最严重的并发症，病死率较高。原因：n喂养管移位n体位不当致
7、营养液反流n胃排空延迟n咳嗽和呕吐反射减弱或消失n精神障碍n应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂（2）急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液的患者（3）肠道感染29护理措施：护理措施：防止误吸：n密切观察，怀疑有误吸，立即停止输注，鼓励和刺激患者有效咳嗽，排出吸入物，必要时经鼻胃管或气管镜清除气管内误吸物n喂食期间或喂食后1h取半卧位，以促进食物的排空。经鼻肠管或空肠造瘘管灌注者可取随意体位n妥善固定喂养管n胃内残留量若超过100-150ml，需延迟或暂停输注，必要时用胃肠动力药，防止胃内容物潴留过多引发的反流303、机械性并发症n造瘘管堵塞原因原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不
8、相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细31n造瘘管滑脱n鼻咽部和食管粘膜损伤32预防及处理预防及处理n选择合适管道n定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时）n固体药物研碎溶解后n避免与之不相容的营养液n出现堵塞时，可选用胰酶溶液冲洗4、代谢性并发症代谢性并发症n高血糖症或低血糖症n水、电解质失衡3334肠外营养肠外营养PN 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养全胃肠道外营养TPN当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。第三节第三节 肠外营养肠外营养35肠外营养适应症肠外营养适应症n因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄入饮食n抗肿瘤治疗期间患者不能正常饮食n胃肠道功能障
9、碍n营养不良n高分解代谢状态的患者，如严重感染、创伤、烧伤、大手术后等36禁忌症n休克n出凝血功能紊乱n严重的体液失衡等营养液n葡萄糖：1g葡萄糖加入4-8U胰岛素n脂肪：脂肪乳（植物油+乳化剂+等渗剂）n氨基酸n维生素：水溶性（B族维生素、维生素C、生物素）；脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）n电解质n微量元素3738周围静脉营养周围静脉营养n适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人n缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养中心静脉营养n适应于营养支持在2周以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用n优点：对血管内膜损伤小肠道外营养输注的途径肠道外营养输注的途径
10、3940 输注方法输注方法 n 全营养混合液方式：全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注n单瓶输注单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注41421.操作技术引发的并发症操作技术引发的并发症n气胸：气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流n血管损伤：血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。n胸导管损伤：胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理n空气栓塞：空气栓塞：最严重的并发症，可致患者死亡肠外营养相关并发症及处理肠外营养相关并发症及处理43空气栓塞发生原因空气栓塞发生原因n可发生于穿刺过程中n导
11、管塞脱落n连接处脱离并发症处理并发症处理n气胸：疑似气胸，立即通知医生n血管损伤，立即退针并压迫穿刺部位n胸导管损伤：立即退针或拔出导管44n空气栓塞：空气栓塞：锁骨下静脉穿刺时，置患者于头低平卧位、屏气，使上腔静脉充盈，便于置管及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞怀疑有空气栓子，左侧卧位，头低脚高452、代谢性并发症、代谢性并发症n低血糖：胰岛素过量所致，脉搏加快、面色苍白、四肢厥冷、甚至休克n高血糖：葡萄糖输入速度过快或机体的糖利用率下降所致，患者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷n高脂血症或脂肪超载综合征：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超出人体代
12、谢能力所致n肝功能损害：葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性n血清电解质异常：低钾血症和低磷血症n微量元素缺乏：长期肠外营养可致锌、铜、铬等微量元素缺乏n必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发、伤口愈合迟缓等46护理措施：护理措施：n维持血糖平稳状态，随时监测血糖（6.67-8.89mmol/l）n对长期使用脂肪乳剂的患者，需定期做脂肪廓清试验来评估患者对脂肪的代谢和利用能力。输注20%的脂肪乳剂250ml需4-5h473 3、感染性并发症：、感染性并发症：n穿刺部位感染：穿刺部位感染：穿刺部位红、肿、压痛等n导管性脓毒症：导管性脓毒症：原因：原因：机体免疫力低下、无菌操作技术不严表现：表现：难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克48n肠源性感染：肠源性感染：因长期禁食，胃肠黏膜缺乏食物刺激和代谢热量，导致其结构和屏障功能受损、通透性增加，肠内细菌发生易位及内毒素吸收，并发全身性感染49护理措施：护理措施：n导管护理，每天消毒穿刺部位、更换敷料，加强局部护理n若出现感染征象，应通知医生及时拔出导管，并作微生物培养和药物敏感试验n避免经导管采血或输血，输液结束后用肝素盐水封管，防止导管内血栓形成n营养液在严格无菌条件下配置，24h内输完n病情允许，尽早经口饮食或肠内营养50
