1、血栓、止血试验与临床北京中医药大学附属东直门医院 检验科检验科 杨曦明杨曦明.凝血、抗凝、纤溶系统凝血系统 凝血因子抗凝血系统 蛋白C ATIII纤溶系统：纤溶酶原、PK、HMWK 血小板系统内皮系统 v WF.一一.凝血系统凝血系统-凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在（实际是不存在（实际是因子的活化形式因子的活化形式,a）稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas因子因子 Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子因子XIII 纤维蛋白稳定因
2、子纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原.传统的内源凝血途径.传统的外源性凝血途径.共同途径.Butenas,2001;Mann 2003II(1,2M)FibrinogenSol.fibrin Unsol.fibrin+FXIIIIIFibrinogenSol.fibrin Unsol.fibrin+FXIIIActivated Platelet assembly of enzymatic complexes TF/VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsic Tenase/PTVaVXIXIaIXIXa Intrin
3、sic TenaseXXa ProthrombinaseVIIIVIIIa+Ca+CaAPTTTT.AT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加强蛋白C凝血酶调节蛋白（TM）：变构凝血酶组织因子途径抑制物（TFPI）肝素辅因子II：抑制凝血酶二.抗凝血系统.三.纤溶系统纤溶酶原（PLG）组织型纤溶酶原激活物 （tPA）纤溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纤溶酶抑制物（2PI）监测指标：D-dimerFDP.血小板聚集于内皮下胶血小板聚集于内皮下胶原原四.血小板、内皮系统.Von Willebrand因子连接血小板与胶原.血管内皮损伤对抗凝系
4、统的影响血管内皮细胞的完整性是机体抗血栓机制的基础和场所。广泛内皮损伤可导致抗凝血酶合成减少 。由于凝血酶调节蛋白存在于血管内皮表面，所以当血管内皮广泛损伤时，会造成凝血酶调节蛋白参与蛋白C激活的能力减弱，从而导致活化蛋白C形成障碍.主要凝血试验临床应用.凝血酶原时间PT.外源性凝血途径与 PT 是反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。.PT的延长与缩短 PT延长，表示II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。无论什么疾病，只要是造成外源途径中因子缺乏的，就会导致PT延长。例如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗阻、DIC后期、
5、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短，表示II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病，但PT缩短并不常见。.PT、INRPT的报告结果主要用凝固时间“秒”、“比率”、“活动度”来表示。.PT、INR但是几乎从PT创立起，人们就注意到了不同的试剂会给PT带来实验室间、实验室内的不可比性。测定同一份标本的PT，一个实验室的测定结果无法和其他实验室的测定结果进行比较，甚至同一实验室的测定结果也常因所采用试剂的改变而造成测定值无法进行前后比较。.PT INR PT测定使用的凝血活酶的来源和促凝活性各不相同。商品试剂与WHO试剂的敏感性比值叫做国际敏感指数（
6、ISI）。同一标本使用不同ISI的凝血活酶测得的PT是不同的。但如采用INR（International Normalized Ratio,INR，国际标准化比值）报告，则同一份血浆在不同的实验室，使用不同的仪器或凝血活酶，测得的INR是一致的，具有可比性。.PT INR公式为INR=（患者血浆PT测定值 参比血浆PT测定值）ISI参考值范围：0.81.5这样，用任何试剂或任何实验室测定同一标本的PT所得到的INR在理论上是完全一致的，从而就建立起PT结果的实验室间的可比性。.PT INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性，便于规范和合理化抗栓治疗的强度，既
7、在保证抗栓疗效的同时，减少或避免出血合并症。.INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆，凝血因子、的水平和活性在血浆中半寿期不同，所以在口服抗凝药初期这些因子的作用与口服抗凝药稳定后PT延长中起的作用是不同的 .PT INR与华法林华法林香豆素类衍生物（苄丙酮香豆素），通过阻碍维生素K和它的2,3环氧化酶的循环转换而产生抗凝效果。是维生素K环氧化物还原酶的竞争性抑制剂，阻断维生素KH2的形成，限制维生素K依赖凝血因子的 羧基化。最终阻断凝血过程。.PT INR与华法林抗栓机制：华法林 减少凝血酶原（II）和FX的作用更重要，减少FVII和FIX相对较弱。华法林抗栓作用起效需要6d，主要减少凝
8、血酶原的生成（凝血酶原有较长的半寿期）。需要更长的时间。华法林抗凝作用起效需要24d。.PT INR与华法林华法林抗栓效应的另一个提示血栓病人口服抗凝药治疗过渡中，肝素与华法林重叠直至PT INR延长至有效治疗范围，因为凝血酶原半寿期为6072h，故重叠4d是必要的。.PT INR与华法林 WHO的建议术前预防深静脉血栓 2.02.5髋关节和股骨骨折术前预防 2.03.0深静脉血栓或肺梗死治疗 2.03.0短暂发作的局部缺血 2.03.0心肌梗死 3.04.5动脉血栓 3.04.5心瓣膜置换或修复 3.04.5.PT INR与华法林 国内资料术前预防深静脉血栓 1.52.5髋关节和股骨骨折术前
9、预防 2.02.5深静脉血栓或肺梗死治疗 2.02.8短暂发作的局部缺血 2.02.8心肌梗死 2.53.0动脉血栓 2.53.0心瓣膜置换或修复 2.53.0.抗凝强度与出血并发症 口服抗凝药物的剂量必须在血液监测下合理应用，常规是按照国际标准化比值（INR）调整。临床发现：1.INR小于2.0，缺血性脑卒中明显增加；2.INR小于1.5，则华法令几乎无效；3.多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.03.0）；4.INR大于3.0，尤其大于3.5时，出血事件增加。5.大于5.0出血事件急剧增加。.抗凝强度与出血并发症 INR 出血发生率（）Hull,1982,深静脉血栓 3.04.0 v
10、s 2.02.5 22.4 vs 4.3Turpie,1988,组织心脏瓣膜 2.54.0 vs 2.02.5 13.9 vs 5.9Saour,1990,机械心脏瓣膜 7.4410.8 vs 1.93.6 42.4 vs 21.3Altman,1991,机械心脏瓣膜 3.04.5 vs 2.02.9 24.0 vs 6.0当INR4时，出血危险性增加。.PT INR与华法林 安全使用1.华法林的起始剂量一般从每日3mg开始，用药前必须测定INR。2.用药的第一和第二天可不测定测INR，第三天必须测定INR，根据INR值确定下次服用的华法令剂量。3.第一周至少查2次INR。达到目标值并稳定后，
11、每12周查一次,逐渐过渡到每月检查INR一次，但不宜超过一个月。4.如遇INR过高或过低，或由于各种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51毫克/天.PT INR与华法林 安全使用 许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。.PT INR与华法林 安全使用应用5mg与10mg华法林降低凝血酶原水平的效果相近，但使用
12、10mg负荷量患者的蛋白C水平降低更快，且容易发生抗凝过度INR3.0）。.蛋白C在华法林治疗初期，PT INR首先反映FVII的减少（半寿期6h），其后为凝血酶原（FII）和FX的减少。但在用药后，蛋白C（半寿期26h）水平比凝血因子、更早的降低，导致在这些凝血因子水平降低前出现高凝状态，因此在口服华法林的初期，应避免急骤减量或停药。.PT监测口服抗凝药的一些问题除出血外，最主要的副作用是皮肤坏死，虽不常见，但很严重，通常发生在用药后的第38日，由广泛的微静脉血栓和皮下脂肪内的毛细血管栓塞造成，可能与蛋白C缺乏有关。.活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间APTT.内源性凝血途径与 APT
13、T是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水 平 的 实 验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。.APTT的延长与缩短APTT延长，表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平缺乏。无论什么疾病，只要是造成内源途径中因子缺乏的，就会导致APPT延长。例如，肝脏疾病、肝硬化、肠梗阻、DIC后期、血友病甲、血友病乙、口服抗凝药、肝素（APTT敏感）等。但是亚临床型血友病甲患者APTT可以正常。APTT缩短表示VIII、IX、XI、XII因子中某一项或几项因子水平增高，见于血栓性疾病。.肝素与APTT肝素对凝血酶的灭活有赖于肝素抗凝血酶 凝血酶复合物的形成
14、。APTT试验是监测肝素的首选指标。文献报道,应用小剂量肝素(500010000/24),可以不做实验室监测。但是,在应用中等剂量肝素(1000020000/24)和大剂量肝素(2000030000/24)时,必须作实验室监测。.肝素与APTT普通肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。肝素作实验室监测的时间,随肝素应用的方法不同而异。持续静滴者,开始以每69小时1次,以后每1224小时1次;间歇静注或皮下注射者,每次注射前半检测1次;超声雾化吸入者(每周1次),吸入前检测1次,直至肝素停用后24再检测1次。.肝素与APTT 肝素的耐药性体内含有富组胺糖蛋
15、白、弹力蛋白、PF4、等竞争性抑制肝素与凝血酶结合。遗传性抗凝血酶缺乏（ATIII 40%60%）。肝硬化、肾病综合征、DIC等（ATIII 1.5/,正常对照的1.5倍,300/,提示纤溶活性不足;2.当正常对照值的3倍,400/时,其临床出血并发症增加3倍。3.在1.21.5/,为正常的1.52.5倍,在300400/最为适宜。.(二)溶栓后再栓塞的观察 急性心肌梗死()患者溶栓治疗后：1.2427(正常值1618),2.4878(正常值3143),3.1周后3 0/(正常值24/),是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗死的最佳多项指标的组合。在溶栓过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜。三、
16、抗血小板治疗的监测 由于血小板参与血栓形成,因此它是动脉血栓形成的重要成分之一。所谓抗血小板药是指在体内或体外均有抑制血小板功能和代谢的药物。对小剂量阿司匹林(80325/)和潘生丁(150200/),勿需作实验室监测。应用噻氯匹啶250/,尤其应用500/的患者,在用药开始的12周内,需每周检测（血小板聚集试验）、和各1次,待进入稳定期后改为每24周检测1次,使血小板最大聚集率降至正常的20%30%,延长为治疗前的1.5倍,降至正常的40%为宜。.四、降纤药的监测 由于是构成血黏度的重要因素之一,因此,应用蛇毒类去纤药物可以降低水平,从而降低血黏度,以防止血栓形成和血栓栓塞性疾病的发展。应用
17、蛇毒类药物的治疗过程中,临床上常选用和作为监测指标,使血浆和分别维持在1.251.5/和(5060)109/水平。若1.0/或500g/L时，就可以确定有血栓形成。可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白。然后，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定有无纤维蛋白形成及继发性纤溶的指标。.D-二聚体.D-二聚体模拟图.D-二聚体水平增高DIC、白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、恶性肿瘤、外科手术后、重症肝炎、肺栓塞、妊娠、长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷、糖尿病、
18、深静脉血栓形成、肾病综合征等，D-二聚体水平增高。.D-二聚体不增高陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。原发性纤溶症时，D-二聚体不增高，与继发性纤溶亢进的鉴别要点.FDP与与D-二聚体的联合应用二聚体的联合应用-纤溶活性增强筛检试验的分析纤溶活性增强筛检试验的分析1.FDP正常,DD正常:多数为正常人,提示无 纤溶过度现象;2.FDP阳性,DD正常:多数为FDP的假阳性或 原发性纤溶症;3.FDP正常,DD阳性多数为FDP假阴性或继 发性纤溶症;4.FDP阳性,DD阳性多数为继发性纤溶症,常见于DIC。.0510152025303540VTEPEFatal PE 1.Lindbald B,e
19、t al.BMJ 1991;302:70911.2.Dahl OE.Curr Opin Pulm Med 2002;8:3947.%of autopsies finding 26%35%9.4%Accounts for about 10%of deaths in hospitalised patients1VTE:Incidence of VTE among autopsies in a single hospital.One traveller out of 375,000 may suffer a PE1Lapostolle F,et al.N Engl J Med 2001;345:77
20、983.妊娠期血栓性疾病 一、出现时期常见于妊娠中、后期（特别是后3个月）。分娩前后。二、疾病种类先兆子痫、子痫、妊高征、DIC、抗心磷脂抗体综合征、血栓性血小板减少性紫癜、SLE、溶血性尿毒综合征等。.妊娠期易发生血栓的机制凝血因子水平增加（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）。抗凝血系统活性减低（蛋白C、AT-III）。获得性活化蛋白C抵抗（APCR）现象明显。纤维蛋白溶解系统活性降低。血管内皮损伤。静脉血流淤滞、血浆粘度增大。.妊娠与血栓形成即使是正常孕妇也普遍存在血液高凝状态，这是机体为了满足产后快速而有效的止血要求而产生的生理性改变。纤维蛋白原、凝血酶原、F、F、F、F
21、、F水平显著增高，这种改变在妊娠的初期即已开始，同时抗凝血系统各成分的水平与活性均减弱。.妊娠与血栓形成另外由于叶酸、维生素B12的缺乏、狼疮抗凝物质和抗心磷脂抗体的存在，获得性活化蛋白C抵抗（APCR）颇为常见。纤溶系统的改变：纤溶酶原含量增加 t-PA水平降低、PAI增加 最终的结果是纤溶活性降低。妊娠子宫的增大使盆腔和下肢静脉压增高，导致血流淤滞，也降低了血管内皮表达纤溶活性的能力。.妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。.妊娠静脉血栓的发生率（2000年）产前：0.8 o/oo1.5o/o
22、o产后：2.7 o/oo 20o/oo.白血病患者血栓类型DIC：纤维蛋白血栓、血小板血栓、血小板纤维蛋白血栓，发生率在730%之间。动、静脉血栓：发生部位有脑、肺、脾、肠系膜、肾静脉、下肢静脉。发生率较低。.高凝状态、血栓发生特点白血病高凝状态发生率约在10%-40%，多出现于疾病的早期、化疗、合并感染后。急性白血病微血栓发生率高于慢性白血病。急性白血病中M3的DIC发生率最高。.白血病细胞对高凝状态的影响白血病细胞粘附于血管壁的数量增多。白血病细胞变形能力差，无法通过狭窄的毛细血管。损伤血管壁。大量白细胞导致血液粘度增高。白血病细胞的体积大，影响微循环。.白血病时的D-二聚体变化D二聚体增
23、高 治疗前：外周血白血病细胞在代谢过程中释放入血某些代谢产物 治疗后：白血病细胞破坏.化学及放射治疗杀伤作用：强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到10mg/L或更高，但大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。.骨折与血栓形成骨折可导致患者血栓形成风险性显著增加，其中以深静脉血栓形成和肺栓塞最为常见和严重。由于骨折类型不同，其血栓形成的机制和对凝血、抗凝血等系统的影响存在差异，从而不同类型骨折的血栓风险性亦存在显著差异。长骨、颅骨骨折风险大。血流淤滞是骨折后血栓形
24、成的重要机制，长期制动是其主要原因（包括治疗过程中的患肢长时间固定、脊柱、脊髓损伤后的瘫痪等）。.骨折时各系统的变化特点血管壁的广泛损伤导致:凝血系统激活 抗凝血酶合成减少和TM功能异常 PAI-1合成增多 前列环素（PGI2）t-PA合成减少 其结果表现为血栓形成的趋势增强以及形成后的栓子不易被降解。由于动脉合成PGI2的能力大于静脉、上肢血管大于下肢血管，所以当PGI2减少时，血栓形成的发生率静脉大于动脉，下肢多于上肢。.骨折引起的血管壁与组织的损伤导致组织因子（TFF）大量迅速进入血液，激活外源性凝血途径，同时血管壁内皮下胶原暴露，激活内源性凝血途径。同时血小板亦被激活，其粘附、聚集、释
25、放功能增强。实验室参数显示，D-二聚体、纤维蛋白原、vWF、F水平显著增高，且增高幅度与骨折的程度、面积呈显著相关，抗凝血酶活性与水平降低，这些改变在骨折的初期即已发生。.Hip fracture:An increasing problemHip fracture(Europe)020040060080010001200200020102020203020402050MenWomenWHO Report 2000.Hip Fracture Surgery:The highest risk of VTERate of VTE without prophylaxisElective hip rep
26、lacementTotal knee replacementHip fracture455740843660%DVT rate%PE rate(range)Any PEFatal PE0.7301.87.04.3240.10.40.20.73.612.9Total hip replacementGeerts WH,et al.Chest 2001;119:132S175S.肾病综合征与血栓形成高凝状态是肾病综合征（nephrosis syndrome，NS）时重要的血液学改变，肾病综合征患者静脉血栓形成的风险性很高（特别是肾静脉血栓形成、深静脉血栓形成），部分反复发作的患者预后很差。主要死因是
27、由静脉血栓形成所致的肺栓塞。.肾病综合征患者血浆中存在的低蛋白血症和高脂血症是影响其高凝状态的重要因素，肾病综合征时，血小板粘附、聚集、释放功能的发生改变，实验室检测低蛋白血症所致的血浆渗透压降低会造成血管内水分的丢失，合并高脂血症的因素，血液粘度的增加几乎是必然的。.肾病综合征患者血栓形成趋势增强的另一个机制抗凝血成分在尿液中的过多丢失。肾病综合征患者在尿液中大量排出蛋白质的同时，也丢失了小分子量的抗凝血成分，包括抗凝血酶、1抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S，而凝血因子因分子量较大，而不易从尿中排出。.另外由于肝脏为补充大量丢失的蛋白质，而代偿性合成蛋白质，使凝血因子的合成亦同时增加。这样，凝血系
28、统的抑制因素减弱而凝血因子的水平增加并被激活，使肾病综合征患者血栓形成趋势总是进行性发展。.D-二聚体实验对临床的应用价值二聚体实验对临床的应用价值 APTTPTD-Dimer静脉血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期诊断和治疗、预后评估各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）.Deep Vein ThrombosisApproximately 1 per 1,000 people each year are affected by DVTIncidence increases wit
29、h ageHospitalization for 5 to 7 days50%of patients with DVT are asymptomaticDeep Vein Thrombosis.怀疑怀疑DVT的诊断步骤的诊断步骤 临床怀疑临床怀疑DVT（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体 低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无DVT 静脉加压超声静脉加压超声 阴性（阴性（55）阳性（阳性（15）PCP DVT 低低/中（中（44）高（高（2）静脉造影静脉造影 阴性（阴性（1）阳性（阳性（1）无无DVT DV
30、T.DVT的临床概率的临床概率-临床表现 积分-活动性癌症 1偏瘫，石膏绷带固定 1 近期制动或外科手术 1深静脉系疼痛 1全腿肿胀 1小腿周径与其它腿比3cm 1压痕性水肿 1并行浅静脉 1-高概率,=3;中概率，1-2；低概率,5倍）口服避孕药，每年1-2/万75%的DVT发生于分娩前 绝经后激素替代疗法（增加3倍）66%的PE发生于分娩后.外科手术（尤其骨科：四肢、关节、脊柱）外科手术（尤其骨科：四肢、关节、脊柱）防止防止VTEVTE监测监测手术前可查手术前可查D-dimer一次，作为基础值，一次，作为基础值，1.手术后手术后2天后开始连续监测天后开始连续监测D-dimer2.一周后每周
31、一周后每周12次，至次，至1个月个月3一月后每月一次，直到康复出院一月后每月一次，直到康复出院.DVT的预防 早期活动 弹力袜 间断充气加压 足底静脉泵机械方式 阿斯匹林 低分子右旋糖苷 华法林 普通肝素 低分子肝素药物方式.肺栓塞约70%95%是由于深静脉血栓(deep venous thrombi,DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。外科手术于术后420天内引起PE 的风险相对高。D-dimer增高影像诊断证实例外(纤溶系统缺陷)蛋白C缺陷患者，预后差.可疑可疑PE的诊断步骤的诊断步骤 临床怀疑临床怀疑PE（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性
32、(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体 低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无PE 静脉加压超声静脉加压超声 阴性（阴性（55）阳性（阳性（15）PE 通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率 正常正常/近正常（近正常（13）低低/中（中（35）高（高（7）PCP 低（低（6）中中/高（高（29）肺血管造影肺血管造影 无无PE 阴性（阴性（22）阳性（阳性（7）PE.PE评分系统评分系统-临床DVT症状/综合征 3.0最近六个月活动性癌症治疗 1.0心率100次/分 1.54星期内制动/外科 1.5前DVT或PE病史 1.5咯血 1.0没有其他比PE相似或更象的诊断
33、 3.0-.按照临床评分所得的按照临床评分所得的PE概率概率-临床评分 PE概率(%)-低积分，6.0 65-.Pulmonary EmbolismDislodged blood clot enteringthe pulmonary circulationAccounts for 10%of allhospital deathsEstimated 200,000 die ofPE each year80%of patients who die from PE do so within the first 2 hours of symptom onset.Deep Vein ThrombosisEmbolusPulmonary Embolism.外科领域VTE的防治任重而道远！.Dsc00719.jpg谢谢！.
