1、血液透析院内感染管理1我国血液透析丙肝感染现状近年来丙肝感染事件在全国各地透析中心时有发生：2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血透病人感染丙肝；2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽寿县医院血透病人感染丙肝；2016年2月，这次轮到了陕西镇安县.2事情经过 陕西镇安县医院例行复查传染病，在院长期透析的43名患者，发现其中26例患者丙肝呈阳性。最大年龄70岁，最小年龄20岁。透析中心共有10台血液透
2、析机，有5名医生和7名护士组成的透析团队。问题（丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的）1.透析分机器、分区是问题的关键吗？2.操作不规范，违法无菌操作，手卫生依从性差？2.该透析室是否复用透析器？3.导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么？3丙型肝炎病毒（HCV）HCV的病毒：其病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为3640nm，在血液中为36-62nm），为单股正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊膜上有刺突。其传播途径是经血传播，所以，针刺、输血、吸毒等行为是传播丙型肝炎的高危途径。其他包括性传播和母婴传播。4问题一分区分机是否对降低丙肝感染发生率有效呢？分区分机是否对降
3、低丙肝感染发生率有效呢？卫生部于2010年颁布的血液净化标准操作规程（2010版）第3章 血液净化感染控制标准操作规程一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。5让我们来看看国外：美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：6血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括防止包括 HCV 在内在内的血源性病原体的传播。的血源性病原体的传播。(强
4、强)不不推荐将 HCV 感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)不不推荐 HCV 感染患者专用透析机。(中)在血液透析器复用的透析中心,在 HCV 患者透析器复用不可避免情况下,建议 HCV 感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强强)建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)7分析同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之后，再给下一个
5、阴性同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之后，再给下一个阴性患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？首先，从理论上讲，如前所述，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是50-150个埃。埃是啥？埃指的是一个氢原子的直径。大概10个埃相当于1个纳米。40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时的场景。所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。8具体来说：如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件：病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧不可能；病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的
6、透析液是单向流动的不可能；第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧不可能。这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据。9问题二操作不规范，洗手依从性差操作不规范，洗手依从性差血液透析中强调了医护人员的标准操作规程。手卫生问题是最关键的因素。我国SOP中，对手卫生问题是如下建议的：1工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤
7、口、处理或清洗透析机。4在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。5以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。10手卫生,说起来容易，做起来难。KDIGO指南一个案例，西班牙的一项研究显示，接触患者后，仅有36%的医护人员洗手，而仅有14%的医护人员在接触患者之前进行了洗手。可见真正贯彻落实这一措施的难度。当然，除了手卫生之外，其他的预防措施还包括医患的宣教、机器的消毒（包
8、括机器表面和内部的消毒）以及医疗废物的处理。11问题三透析器复用：所谓复用，指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止复用透析器，但应该满足如下几个条件：一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规；二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。12 想象一下，患者下机了，大部分是复用的透析器，而如果还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子里。这时，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格消毒和隔离措施的情况下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝院内感染。之前发生的几次其他医院
9、的丙肝感染报道中，不正规的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。此次陕西镇安县血透室丙肝感染事件的真正元凶似乎已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器不正规的进行复用透析器。13新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示 2015年10月6日，新加坡向外界披露，某院发生25例患者集体感染丙肝事件。12月5日，历时2个月的调查后，新加坡中央医院（SGH）院内丙肝感染暴发事件终于尘埃落定。14暴发事件1.从2015年4月底至5月结束，新加坡中央医院肾内科注意到HCV RNA检测的阳性数在增加。6月初的短短几周内有5例住院患者新被确诊为HCV感染。2.在意识到HCV感
10、染病例数异常增高后，5月中旬肾内科对血液透析中心进行了检查。此后，联系该医院的感控办，对潜在的暴发进行了调查。同时，临床医生对肾内科所有肝功能检查异常患者进行HCV检测，发现了更多感染病例。3.基于感染控制小组的调查结果，从2015年6月24日起在67号病房和全院实施加强医护人员手卫生、使用一次性血液透析器和单用药瓶取代多剂量药瓶等干预措施。4.2015年9月25日SGH就HCV聚集性感染病例向卫生部长做了汇报，并告知22个感染病例已被侦测到。卫生部长直接任命一个独立审查委员会（IRC）对SGH的调查和行动进行客观和严格地审查。15病例描述：病例描述：25例患者的平均年龄是51岁，男性占48%
11、。20例患者（80%）接受过肾移植术（1992-2005年间）且仍在服用移植后免疫抑制剂。20例患者中，有17例（85%）在新加坡接受了肾移植术。有12例（48%）入院期间还在进行血液透析；其中，9例（36%）入院前在院外做透析。3例患者（8%）既未做肾移植也未进行血液透析。糖尿病是最常见的基础疾病（40%的病例罹患）。25例患者中，8例死亡。病例调查组回顾以上，认为HCV感染可能是其中7例患者的间接死因。16调查结论IRC指出：纵观目前国际概况，丙型肝炎的暴发很难及时发现并进行调查，往往难以找到明确的暴发原因。IRC认为，此次丙型肝炎感染暴发不同寻常，归结于以下因素的共同作用：17A 易感人
12、群主要是免疫功能不全的接受了肾脏移植术患者，丙型肝炎病毒进入这些患者（可能为最早感染丙型肝炎的患者）体内导致急性感染，其体内均发现了高水平丙型肝炎病毒。18B 所有的感染病例均多次暴露于静脉注射药物和/或需要采血的实验室检验，因此，院内感染控制措施实施的疏漏加速了丙型肝炎病毒的传播。19C 以下几个潜在的危险因素会促使丙型肝炎病毒在两个病房间传播：感染控制措施的疏漏（尤其是涉及静脉注射过程的流程疏漏）、环境清洁工作、预防环境污染的措施。此外，丙型肝炎病毒具备一定耐受力，受污染的血迹在几周内都具备感染性，因此感控的疏漏增加了其传播的风险。20D 当医务人员和病人从64号病房搬迁至67号病房时，丙
13、型肝炎病毒的传播速度最快（即从2015年4月6日至2015年8月28日）。这可能是由于医务人员对新的工作环境布局的不熟悉、尚未适应新环境和工作流程有关。与之前熟悉的环境不同的流程布局增加了丙型肝炎传播的可能性。21同时，IRC指出了医院内管理系统、国家监测系统存在的疏漏。本次丙肝暴发事件突显当前系统处理医院获得性感染的缺陷。由于丙肝是一种不常见的医院获得性感染，并且有不易被及时监测发现的特点（丙肝经血液传播，有较长且变化的潜伏期，被感染者通常无症状），院方没有及时发现暴发的存在和严重性，从而错过了最佳的调查处理时间。从卫生行政部门来讲，卫生部并未设立专门部门来负责不常见的医院感染的暴发处理事宜
14、，这使卫生部对突发事件的应变能力大打折扣，此外，由于缺乏对不常见和不熟悉事件的明确的应对框架，从暴发的医院到卫生部、乃至卫生部内部，该事件的处理都有所延误，也造成了疫情的恶化。22工作中的疏漏：工作中的疏漏：1.环境清洁：环境清洁：电脑医用车、治疗车、治疗室的墙壁以及一些病人的房间都发现了污渍。在标准操作规程演示中发现电脑医疗车在操作使用后并未进行充分的清洁。电脑医疗车和护理治疗车在操作中使用后（有潜在的污染）仍被推到治疗室，这时电脑医疗车和护理治疗车并未进行清洁处理，而理论上其应被放置到指定的清洁区。这一做法为交叉感染创造了机会，因为治疗室是准备各种操作所需的药品和清洁物品的地方。232.操
15、作不规范：操作不规范：同时发现病房工作人员打开患者的静脉留置管的注射帽来注入药物，而没有使用侧孔。这种做法会造成患者血液从静脉插管处流出的风险而导致环境污染和交叉感染，以及污染物进入患者血液。在标准操作规程的演示中，发现部分工作人员仍未进行充分的手卫生，手卫生依从性仍未达标。工作流程设计不合理导致感染控制措施执行不力，医务人员在病房内为了操作便利会擅自修改操作流程。24总结和建议部分主要包括几方面的内容：感染控制、丙型病毒性肝炎的监测和暴发应急系统的响应。a.审查感染控制方面的标准操作流程（SOP）和实践，检视医院中的环境污染以降低风险，确保采取恰当的环境清洁和消毒措施。b.加强监督管理，督促
16、员工严格执行SOP操作。25针对暴发，经验总结流程如下：识别暴发识别暴发确定暴发范围和人群确定暴发范围和人群提出假设提出假设实地实地调查走访调查走访环境采样环境采样进行病例对照研究进行病例对照研究得出结得出结论论提出改进意见提出改进意见。26我院的血液透析的医院感染管理一、血透室环境要求二、血透室消毒隔离制度三、血透室消毒隔离检查制度四、医院感染监测、控制和报告制度五、透析液和透析用水质量监测制度六、血透病人管理制度七、血透室患者接诊制度八、血透室医疗垃圾管理制度九、血液透析安全管理制度十、血透室工作人员职业安全管理制度27血透室环境要求1、建筑布局合理。2、血液透析室的地面、墙面应光洁、平整
17、，便于消毒和清洁。3、本血液净化室（中心）暂不接受HBV、HCV、HIV阳性及梅毒的血透病人。血透中心环境消毒血透中心环境消毒：1.地面、台面用500毫克/升浓度含氯消毒液擦拭，每天一次，血透治疗区，每班血透结束后擦拭1次，每天开窗通风一次。2.空气用紫外线循环风空气消毒器照射消毒，每次60分钟，血透室每天开窗通风1次。血透中心环境监测血透中心环境监测:环境物体表面（治疗台面、血透机表面、治疗车等）；细菌个10CFU/ml，每月一次。空气培养（治疗室、血透治疗区）：细菌个数500CFU/m3,每月一次。28血透室消毒隔离制度1.工作人员从专门的工作人员通道进入血透室，进入工作区应先洗手，按 工
18、作要求穿戴个人防护设备。2.严格消毒隔离制度及各项操作流程要求进行各项护理。3.医务人员在操作中应严格遵守手卫生的要求。4.为防止交叉感染，患者使用的物品应当一人一用一更换。5.离开工作区域前应脱去个人防护用品，并立即洗手。6.血透机外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，500mg/l浓度的含氯消毒液擦拭。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/l浓度的含氯消毒液擦拭,再用500mg/l浓度的含氯消毒液擦拭。7.机器内部消毒：每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。2
19、9血透室消毒隔离检查制度1.血透消毒专管护士和技术员每月对室内环境、物体表面、手、透析用水做细菌总数和内毒素监测并作好登记2.透析用水的电导度、含氯浓度、硬度每天检测一次并记录，技术人员每周检测一次并记录。由透析中心自测3.血透消毒专管护士督导每位工作人员认真执行消毒隔离制度，如有情况及时与护士长汇报4.护理部每月督查一次，护士长定期自查30医院感染监测、控制和报告制度1.严格执行消毒隔离制度，详见血透室消毒隔离制度。2.血透病人乙肝、丙肝和HIV感染预防和控制。2.1新进入（转入）患者应与第一次透析前明确患者HBV、HCV、HIV、RPR及肝功能指标情况，并做好记录。2.2规律透析患者，每6
20、月复查HBV、HCV、HIV、RPR指标进行监测。3.如果发现有医院感染（医源性感染）的迹象，应立即向科室院感办公室汇报。医院感染监控办公室应立即向主管院长和医务部报告，同时先用电话在24小时内向医院所在区域的疾病预防控制中心口头报告，然后用书面形式报告。4.医务人员乙肝、丙肝和HIV感染监控、预防、报告。31透析液和透析用水质量监测制度透析液和透析用水质量监测项目要求透析液和透析用水质量监测项目要求：1.透析用水的细菌培养：总数小于100cfu/ml,干预限度为50cfu/ml。2.透析用水内毒素监测：含量小于0.25EU/ml,干预限度为0.125EU/ml。3.透析液细菌学检测：总数小于
21、10Ocfu/ml,干预限度为50cfu/ml。4.透析液内毒素测定：含量小于2EU/ml，干预限度为1EU/ml。5.超纯透析液（置换液）细菌菌落数应小于1X10-6cfu/ml，超纯透析液（置换液）内毒素含量小于0.03 EU/ml。每日检测：透析用水含氯量。并填写血透室每日透析用水监测项目记录表、软水硬度。每月检测：透析用水内毒素和细菌培养。每年检测：透析液、超纯透析液（置换液）细菌培养、内毒素检测；透析用水重金属检测。32血液透析病人管理制度1.新进入（转入）透析室患者，透前必须做好宣教和告知工作，与家属（委托人）谈话，签署血透知情同意书。2.新进入（转入）患者应于第一次透析前明确患者
22、HBV、HCV、HIV、RPR及肝功能指标情况，并做好记录。3.本院透析室不接受相关传染病病人进行透析，传染病人（包括乙肝、丙肝）转至复旦大学附属中山医院，如遇（HIV、梅毒感染等病人）联系复旦大学公共卫生中心进行转诊。4.每3月复查一次肝功能、肾功能、（透前、透后）、血钙、血磷、iPTH、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、血气分析。5.每6月复查一次血糖、血脂、hrCRP、HBV、HCV、HIV、RPR、心脏彩超、颈动脉彩超。病情变化时及时复查和记录。33血透室医疗垃圾管理制度1.科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。2.科
23、室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3.科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。4.科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、登记，双方签字。5.禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。34血液透析安全管理制度1.安全管理目标：透析过程无差错、消毒隔离到位2.透析治疗消毒隔离管理到位，各项资料记载完整3.新透析患者透析前检测乙肝、丙肝、HIV病毒标志物4.危重病人床边准备抢救器材。抢救车内物品标准配置，处于功能位5.每次上机
24、要做好病人的评估，选择安全的析模式6.血透机每班次消毒、水处理系统定期消毒并记录齐全7.透析用水消毒处理规范，每月检测并记录35血透室工作人员职业安全管理制度1.进行诊疗操作时应穿好工作服，戴好手套、口罩。2.工作人员有可能接触血液时需戴手套、洗手，尤其是在操作时每接触一位病人工作人员须换手套。3.血透室工作的医生、护士、技术员和工勤人员应相对稳定，并有健康档案，定期接受体检。4.血透室组织每年专项血液指标检查，检查内容包括：乙型肝炎、丙型肝炎感染指标，肝功能指标。5.专项血液检查报告结果归入工作人员健康档案。6.乙肝HBV阴性的工作人员，应接种乙肝疫苗进行免疫保护。36科学防控、规范管理把规范、标准变为医务人员行为严格的血液透析室医院感染管理，杜绝各种感染的可能。37
