1、2021/3/301 诊断与筛检试验诊断与筛检试验2021/3/302图图5 51 1 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗 引 言康 复2021/3/303图图5 52 2 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征,如如肿瘤的早期标识物肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升高血压升高、血脂升高等等,则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的则可使
2、用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 引 言易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复2021/3/304图图5 53 3 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检 引 言康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 2021/3/305第一节第一节 概述概述一、概念、目的和分类一、概念、目的和分类2021/3/306（一）筛检（一）筛检与与筛检试验筛检试验1 1、概念、概念:筛检筛检（screening）用快速简便用快速简便的检验、检查或其它法
3、的检验、检查或其它法,在健康人群在健康人群中中,发现那些外表健康，但可疑有病发现那些外表健康，但可疑有病或有缺陷的人。或有缺陷的人。用于筛检的试验称为用于筛检的试验称为筛检试验筛检试验。2021/3/3072021/3/308筛检试验诊断试验筛检与诊断示意图 筛检阴性筛检阴性（未患某病）（未患某病）筛检阳性筛检阳性（病人或可疑病人）（病人或可疑病人）诊断阴性诊断阴性（未患某病）（未患某病）病人病人 治疗治疗2021/3/309人群人群健康者健康者可疑病人可疑病人病人病人筛检试验筛检试验病人病人可疑病人可疑病人诊断试验诊断试验筛检与诊断试验流程图筛检与诊断试验流程图2021/3/30102 2、
4、筛检试验的目的、筛检试验的目的 早期发现病例早期发现病例;筛检高危人群筛检高危人群;研究疾病的自然史；研究疾病的自然史；开展流行病学监测。开展流行病学监测。2021/3/30113 3、筛检试验的筛检试验的分类分类1 1）对象不同）对象不同:整群筛检整群筛检:选择性筛检：选择性筛检：2021/3/30123 3、筛检试验的筛检试验的分类分类2 2）方法的多寡）方法的多寡:单项筛检单项筛检:多项筛检：多项筛检：2021/3/30133 3、筛检试验的筛检试验的分类分类3 3）目的不同）目的不同:n治疗性筛检治疗性筛检n预防性筛检预防性筛检2021/3/3014（二）诊断（二）诊断与与诊断试验诊断
5、试验1 1、定义、定义-医生根据就诊病人的临医生根据就诊病人的临床症状、体征、实验室化验和影像床症状、体征、实验室化验和影像学检查结果等资料学检查结果等资料,对疾病作出临对疾病作出临床诊断。床诊断。用于诊断的试验称为用于诊断的试验称为诊断试验诊断试验。2021/3/3015（二）诊断（二）诊断与与诊断试验诊断试验诊断试验诊断试验:包括各种实验室检查、影包括各种实验室检查、影像诊断、仪器检查像诊断、仪器检查,还包括病史询问、还包括病史询问、体格检查等。体格检查等。2021/3/30162 2、诊断试验的、诊断试验的目的目的1 1）诊断疾病）诊断疾病;2 2）从筛检的可疑对象中发现病人）从筛检的可
6、疑对象中发现病人;3 3）用于随访）用于随访,病情观察和疗效判定病情观察和疗效判定指标。指标。2021/3/3017 2021/3/3018筛检筛检 诊断诊断2021/3/3019筛检与诊断试验的主要区别目的目的筛检试验筛检试验识别识别可疑病人可疑病人诊断试验诊断试验 识别识别 病人病人2021/3/3020筛检与诊断试验的主要区别受试对象受试对象筛检试验筛检试验表面健康者表面健康者（多为无症（多为无症状者状者,范围范围广）广）诊断试验诊断试验可疑病人可疑病人（多为有症（多为有症状者状者,范围范围窄）窄）2021/3/3021筛检与诊断试验的主要区别结果的处理结果的处理筛检试验筛检试验 结果阳
7、性结果阳性者进一步行者进一步行诊断措施诊断措施诊断试验诊断试验 结果阳性结果阳性者进一步行者进一步行治疗措施治疗措施2021/3/3022筛检与诊断试验的主要区别要求要求筛检试验筛检试验要求快速、简要求快速、简便、安全无痛便、安全无痛苦苦,能为群众所能为群众所接受接受;高灵敏度高灵敏度,早期发现更多早期发现更多病人。病人。诊断试验诊断试验要求准确、科要求准确、科学、权威学、权威;较较高特异度高特异度,尽尽可能排除非病可能排除非病人。人。2021/3/3023筛检与诊断试验的主要区别所需费用所需费用筛检试验筛检试验简单、经济简单、经济（价廉）的（价廉）的方法方法诊断试验诊断试验强调结果的强调结果
8、的权威性权威性,一一般费用较高般费用较高（多用实验（多用实验室、医疗器室、医疗器械等手段）械等手段）2021/3/3024筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象对象不同不同健康人或无症状的健康人或无症状的病人病人病人病人目的目的不同不同把病人及可疑病人把病人及可疑病人与无病者区分开来与无病者区分开来 病人与可疑有病但病人与可疑有病但实际无病的人区分实际无病的人区分开来开来 要求要求不同不同快速、简便、高灵快速、简便、高灵敏度敏度科学性、准确性科学性、准确性费用费用不同不同简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理处理不同不同阳性者须进一步作阳性者须进一步作诊断试验以便确诊诊断试验以便确
9、诊 结果阳性者要随之结果阳性者要随之以治疗以治疗 表表1 1、筛检试验与诊断试验的区别、筛检试验与诊断试验的区别2021/3/3025二、应用原则二、应用原则2021/3/3026五五 实施筛检试验的原则实施筛检试验的原则1.1.该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题2.2.确诊后有可行的治疗方法确诊后有可行的治疗方法3.3.有可识别的早期症状和体征有可识别的早期症状和体征4.4.了解疾病的自然史了解疾病的自然史5.5.快速、经济、有效快速、经济、有效6.6.群众易接受群众易接受7.7.保证筛检阳性者进一步诊疗保证筛检阳性者进一步诊疗8.8.统一治疗标准统一治疗标准 9.9.
10、考虑成本与效益考虑成本与效益10.10.连续性连续性2021/3/3027后果严重,但早期治疗有效的疾病用于肯定某疾病的诊断影响面广,重大的公共卫生问题用于排除某疾病存在的可能性下述情况分别选用诊断试验还是筛检试验下述情况分别选用诊断试验还是筛检试验?诊断试验诊断试验筛检试验筛检试验2021/3/3028疾病的自然史明确,有较长的潜伏期或领先时间尽可能多的发现病人在人群中筛查无症状,而发病率又比较低的病人下述情况分别需用诊断试验还是筛检试验下述情况分别需用诊断试验还是筛检试验?诊断试验诊断试验筛检试验筛检试验2021/3/3029 多形性卟啉症是一种罕见的遗传性肝代谢异常多形性卟啉症是一种罕见
11、的遗传性肝代谢异常,一般情况下不表现任何症状一般情况下不表现任何症状,但如果由于偶服巴比但如果由于偶服巴比妥类或磺胺类药物，则有造成麻痹而死亡的危险。妥类或磺胺类药物，则有造成麻痹而死亡的危险。目前已可应用一种粪便生化试验筛检出该种隐性目前已可应用一种粪便生化试验筛检出该种隐性病例。筛检试验的费用为病例。筛检试验的费用为2 2元元/人人。据估计，人群。据估计，人群中该病的患病率为中该病的患病率为4/4/百万百万，隐性病例误服上述两，隐性病例误服上述两药后急性发作的发生率为药后急性发作的发生率为2525，发作者的病死率，发作者的病死率为为2525。假设我们要挽救这种疾病一个患者的生命假设我们要挽
12、救这种疾病一个患者的生命,需要需要筛检筛检4 4百万人百万人,花费花费8 8百万元百万元。实际上不可行。实际上不可行。2021/3/3030（二）（二）诊断诊断试验试验的应用原则的应用原则1 1、灵敏度、特异度要高、灵敏度、特异度要高;2 2、快速、简单、价廉、容易进行、快速、简单、价廉、容易进行;3 3、安全、可靠、尽量减少损伤和痛、安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦。苦。2021/3/3031六六 筛检的伦理学问题筛检的伦理学问题 尊重个人意愿尊重个人意愿 有益无害有益无害 公正公正 2021/3/3032 不论是医疗实践还是医学研究,筛检对受试者的影响均具有不确定性,受试者都可能面临一定程度
13、的风险。因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。1 1、知情同意原则、知情同意原则 筛检的宗旨是给受试者带来好处，但作为计划的受试者，有权利对将要参与计划所涉及的问题“知情”。并且研究人员也有义务向受试者提供足够的信息，包括参与这项计划的利益与风险，并使他们理解提供的信息，据此做出理性选择，决定是否同意参加。筛检的伦理学问题筛检的伦理学问题2021/3/3033 2 2、有益无害原则、有益无害原则:筛检试验必须安全可靠,无创伤性、易于被群众接受,不会给被检者带来肉体和精神上的伤害。对筛检试验阳性者，有进一步的诊断、治疗方法，不会给他们带来不必要的心理负担，对健康产生
14、负面影响。再者，筛检获得的是受试者个人健康资料，因此个人的隐私权应受到尊重。除非得到本人允许，不得向外泄露。因为无意泄露个人健康资料即便对本人没有造成伤害，也可能对今后医疗实践和研究工作带来不利影响。3 3、公正原则、公正原则:公正要求公平、合理地对待每一个社会成员。如果筛检的价值和安全性已确定，并将用于医疗实践，给群众带来益处时，无论受试者的年龄、职务、性别、经济地位及与医务人员的关系如何，均应受到平等的对待。当筛检的价值和安全性不确定时，作为一项研究，在没有正当伦理学理由的情况下，将研究计划转移到贫穷国家和地区或社会中的弱势人群中去做是不可接受的。2021/3/3034七、筛检实例七、筛检
15、实例全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下:(一)调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本。(二)筛检方法初筛 40岁以下者先查尿糖,如阳性,再查餐后2小时血浆糖;40岁以上者同时查尿糖和早(午)餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。复查 作口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿病者，按试验操作细则口服葡萄糖75g，测服前及服后30、60、120和180时血糖水平。2021/3/3035 此外规定了不同时间OGT
16、T曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限,可确诊其患糖尿病,而有两点超出者则为糖耐量异常。由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验。此例说明了筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。2021/3/3036第二节第二节诊断试验与筛检试验的评价诊断试验与筛检试验的评价2021/3/3037筛检试验的评价筛检试验的评价 将待评筛检试验与诊断目标将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法疾病的标准方法-“金标准金标准”进行同步盲法比较进行同步盲法比较,判定对疾病判定对疾病“诊断诊断”的真实性和价值。的真实性和价值。2021/3
17、/3038诊断试验研究与评价的设计诊断试验研究与评价的设计金金 标标 准准待评价方法待评价方法同步盲法比较同步盲法比较2021/3/3039金标准金标准特特定定人人群群待评价筛待评价筛查方法查方法图图5-4 5-4 筛查方法的评价与选择程序筛查方法的评价与选择程序2021/3/3040一、试验评价的基本步骤一、试验评价的基本步骤2021/3/3041（一）确定（一）确定“金标准金标准”指指当前临床医学界公认当前临床医学界公认的诊断疾病的的诊断疾病的最可最可靠靠的方法。也称的方法。也称标准诊断标准诊断。目的目的 将研究人群将研究人群准确准确地地分分为为有病有病和和无病无病两两组。组。1.1.活检
18、活检 2.2.手术发现手术发现 3.3.微生物培养微生物培养4.4.尸检尸检 5.5.特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断6.6.长期随访的结果长期随访的结果2021/3/3042（二）选择研究对象（二）选择研究对象1 1、选择病例、选择病例:病例病例除要求用除要求用金标金标准准正确诊断外正确诊断外,同时要求所选病例同时要求所选病例应有应有代表性代表性。2021/3/3043（二）选择研究对象（二）选择研究对象2 2、选择对照、选择对照:按金标准确诊为无目按金标准确诊为无目标疾病的其他病例标疾病的其他病例,特别是与该病容特别是与该病容易混淆的病例。易混淆的病例。正常人一般不宜纳入正常人一般不宜
19、纳入对照组。对照组。对照应与病例具有对照应与病例具有可比性可比性,对照不仅包括对照不仅包括健康人健康人，还应包括一些，还应包括一些确实未患该病但患有确实未患该病但患有其他疾病其他疾病的病例。的病例。2021/3/3044 病例组应该包括各型病人病例组应该包括各型病人,如典型和不如典型和不典型的、不同病情严重程度的、不同病程典型的、不同病情严重程度的、不同病程阶段的、有或无并发症的病例。只有综合阶段的、有或无并发症的病例。只有综合选择各型病例进行诊断试验的评价选择各型病例进行诊断试验的评价,其结果其结果才能具有广泛的推论性和临床诊断的适用才能具有广泛的推论性和临床诊断的适用价值。价值。对照组最好
20、选择需要与研究疾病鉴别对照组最好选择需要与研究疾病鉴别的其它疾病，即所选择的对照组与病例组的其它疾病，即所选择的对照组与病例组具有许多相似的临床表现，而应慎用自愿具有许多相似的临床表现，而应慎用自愿者和其他健康人群。者和其他健康人群。2021/3/3045（三）确定样本含量（三）确定样本含量与样本量有关的因素与样本量有关的因素:n灵敏度、特异度灵敏度、特异度n显著性检验水平显著性检验水平n允许误差允许误差2021/3/3046（三）确定样本含量（三）确定样本含量21znpp2021/3/30472021/3/3048（四）盲法同步测试（四）盲法同步测试 对用对用金标准金标准所确定所确定病例组病
21、例组与与非病非病例组例组的研究对象的研究对象,用用被评价试验被评价试验同时盲法进行测试。同时盲法进行测试。2021/3/3049（五）整理分析资料（五）整理分析资料2021/3/3050金标准确诊金标准确诊 试验试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性a a假阳性假阳性b ba+ba+b阴性阴性假阴性假阴性c c真阴性真阴性d d c+dc+d合计合计患者总数患者总数a+ca+c正常人总数正常人总数b+d b+d 受检总人数受检总人数N N表表2 2 评价试验整理表评价试验整理表2021/3/3051二、评价指标二、评价指标n真实性真实性n可靠性可靠性n收益收益2021/3/3
22、052（一）真实性（一）真实性真实性真实性(validity,(validity,效度效度)又称又称准确准确性性,它是指测定值与实际值它是指测定值与实际值符合符合的的程度程度,是指将病人和正常人正确区是指将病人和正常人正确区分开的能力。分开的能力。2021/3/3053灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)(真阳性率真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率有病的百分率 假阴性率假阴性率(false negative rate)(false negative rate)(漏诊率、第二
23、类漏诊率、第二类错误错误)即实际有病即实际有病,但根据该筛检标准被定为非病但根据该筛检标准被定为非病者的百分率者的百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率2021/3/3054特异度与假阳性率特异度与假阳性率 特异度特异度(specificity)(specificity)(真阴性率真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率的百分率 假阳性率假阳性率(false positive rate)(false positive rate)(误诊率、第一类误诊率、第一类错误错误)即实际无病即实际无病,但根据该诊断标准被定为有但根据该诊断标准被定为
24、有病的百分率病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率2021/3/3055灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点 当试验方法和阳性标准固定时当试验方法和阳性标准固定时,每个诊每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。断试验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。响灵敏度和特异度。2021/3/3056灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(1)(1)灵敏度高的试验适用于灵敏度高的试验适用于:疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS);AIDS);有几个假设诊断有几个假设诊断,为排除某病的诊
25、断为排除某病的诊断;用于筛检无症状病人而该病的发病率用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低又比较低,当试验结果呈阴性时，价当试验结果呈阴性时，价值更大。值更大。2021/3/3057灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(2)(2)特异度高的试验适用于特异度高的试验适用于:凡假阳性结果会导致病人精神凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时和肉体上严重危害时;要肯定诊断时要肯定诊断时,当试验结果呈当试验结果呈阳性时阳性时,价值更大。价值更大。2021/3/30583.3.正确指数正确指数 也称约登指数（也称约登指数（YoudenYoudens indexs index）,是灵敏度是灵敏度
26、和特异度之和减去和特异度之和减去1 1。正确指数（灵敏度十特异度）正确指数（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）2021/3/30594.4.似然比似然比(likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 2021/3/3060阳性似然比阳性似然比:筛检试验结果的真阳性率与假阳性率筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比之比阴性似然比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比之比特异度灵敏度真阴
27、性率假阴性率1LR特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR2021/3/30615.5.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate）又称一致率又称一致率,是筛检试验判定的结果与是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例例%100DCBADA一致率2021/3/3062例例:例糖尿病患者及例正常人在口服例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验葡萄糖小时后进行血糖试验,若以血糖若以血糖1mg/100ml为阳性标准为阳性标准,其检测结果如表，用上述指标对其检测
28、结果如表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。此筛检试验的真实性进行评价。表表3 糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计2021/3/3063筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（
29、7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验 灵敏度灵敏度62/(62+8)100%88.57%2021/3/3064筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验 特异度特异度348/（162+348）100%68.24%2021/3/3065筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金
30、标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验 假阴性率假阴性率8/（62+8）100%11.43%2021/3/3066筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计糖尿病的筛检
31、试验糖尿病的筛检试验 假阳性率假阳性率162（162+348）100%31.76%2021/3/3067筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人糖尿病病人正常人正常人阳性阳性(a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性(c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验 约登指数约登指数88.57%68.24%10.572021/3/3068（二）可靠性（二）可靠性 可靠性可靠性(reliability)又称又称可重复性可重复性(repeatability)或或精密
32、度精密度(precision)。指指某一试验方法某一试验方法在在相同条件相同条件下下重复重复测量测量同一受试者时同一受试者时,所获结果的一致所获结果的一致性。性。2021/3/30691、影响可靠性的因素、影响可靠性的因素受试对象自身生物学差异受试对象自身生物学差异观察者差异观察者差异试验方法的差异试验方法的差异2021/3/30702、评价可靠性指标、评价可靠性指标变异系数变异系数观察一致率观察一致率 PKappa 值值 2021/3/30712、评价可靠性指标、评价可靠性指标（1 1）变异系数）变异系数:（定量测定资料）（定量测定资料）变异系数变异系数=（标准差（标准差/算术均数）算术均数
33、）100%100%2021/3/30722、评价可靠性指标、评价可靠性指标（2 2）符合率）符合率:同一批研究对象两次同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和数之和/所有进行诊断试验人数。所有进行诊断试验人数。符合率符合率=100%a+da+b+c+d2021/3/30732、评价可靠性指标、评价可靠性指标（3 3）KappaKappa值值:判断临床意见一致性的分判断临床意见一致性的分析析。（。（不同人判断同一批结果不同人判断同一批结果,或同一人或同一人不同时间判断同一批结果的一致性。）不同时间判断同一批结果的一致性。）)()()(221122211
34、CRCRNCRCRDANKappa2021/3/30742、评价可靠性指标、评价可靠性指标 KappaKappa值在值在-1-1到到+1+1之间。之间。KappaKappa值值=-1,=-1,为两医生的判断完全不一为两医生的判断完全不一致致;KappaKappa值值=0,=0,表示表示观察一致率完全由机观察一致率完全由机遇所致遇所致;KappaKappa值值=1=1，表明表明两医生的判断完全一两医生的判断完全一致致。2021/3/3075Kappa值值 一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最强最强表表4
35、Kappa值判断标准值判断标准 2021/3/3076表表5 25 2名眼科医生对名眼科医生对100100张眼底图象的诊断结果张眼底图象的诊断结果B B医生医生 A A医生医生 合计合计 轻或无视轻或无视 中或重度中或重度 网膜病网膜病 视网膜病视网膜病轻或无视轻或无视 4646（a a）1010（b b）5656网膜病网膜病 中或重度中或重度 1212（c c）3232（d d）4444视网膜病视网膜病 合计合计 58 42 10058 42 1002021/3/3077 0.78-0.51Kappa=0.55 1 0.512021/3/3078（三）评价试验的（三）评价试验的收益收益收益收
36、益是指经诊断试验可使原来是指经诊断试验可使原来未发未发现现的病人得到的病人得到正确诊断正确诊断和早期治疗和早期治疗,以及其创造的经济价值如何。以及其创造的经济价值如何。2021/3/3079（三）评价试验的（三）评价试验的收益收益评价指标评价指标:预测值预测值:又称又称诊断价值预告值诊断价值预告值,它表示它表示试验结果的实际临床意义。试验结果的实际临床意义。似然比：似然比：是同时反映灵敏度和特异度是同时反映灵敏度和特异度的的复合指标复合指标。2021/3/3080（三）评价试验的（三）评价试验的收益收益评价指标评价指标:成本效益分析成本效益分析:指对一项诊断试验要指对一项诊断试验要综合考虑其综
37、合考虑其花费花费同可能带来得同可能带来得经济和经济和社会效益社会效益之间的关系。之间的关系。2021/3/3081 阳性预测值阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV):是指筛是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性检试验阳性者患目标疾病的可能性。试试 验验有有 病病无无 病病合合 计计阳阳 性性真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）总阳性人数（总阳性人数（a+b）阴阴 性性假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）总阴性人数（总阴性人数（c+d）合合 计计患者总数患者总数（a+c）正常人总数（正常人总数（b+d）受检总人数受检总人数（a+b+c+d）%100b ba a
38、a a阳阳性性预预测测值值2021/3/3082 阴性预测值阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV):是是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。试试 验验有有 病病无无 病病合合 计计阳阳 性性真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）总阳性人数（总阳性人数（a+b）阴阴 性性假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）总阴性人数（总阴性人数（c+d）合合 计计患者总数患者总数（a+c）正常人总数（正常人总数（b+d）受检总人数受检总人数（a+b+c+d）1 10 00 0%d dc cd d阴阴性性预预测测值值2021/3/3083
39、预测值的特点预测值的特点 灵敏度越高的试验灵敏度越高的试验,阴性预测值越高阴性预测值越高;特异度越高的试验特异度越高的试验,阳性预测值越高阳性预测值越高;患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。2021/3/3084 灵敏度越高灵敏度越高,阴性预测值越高阴性预测值越高 特异度越高特异度越高,阳性预测值越高阳性预测值越高 与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关 患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值2021/3/3085患病率患病率(%)(%)灵敏灵敏
40、度度(%)(%)特异度特异度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断 合计合计 阳性阳性预预测值测值(%)(%)阴性预阴性预测值测值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.0 11698309946 98.8 合计合计150985010000 1.544.399.0669816440.2 8497529836 99.1 合计合计150985010000 2.544.399.01119720853.3 1399653979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行病学进展第第4 4卷卷,施侣元施侣元,1986),1986)表表6 6
41、灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果2021/3/3086 表表7:1957:195例运动后心电图与冠状动脉造影的比较例运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心运动后心 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示75%狭窄狭窄 电图异常电图异常 55(a)7(b)62 49(c)84(d)133 合合 计计 104 91 195合合计计2021/3/3087 1 1灵敏度灵敏度 5555104104100%100%52.88%52.88%2 2假阴性率假阴性率 4949104104100%100%47.12%47.12%3 3特异度特异度 8484919
42、1100%100%92.30%92.30%4 4假阳性率假阳性率 7 79191100%100%7.70%7.70%5 5约登指数（约登指数（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 1 0.45180.4518 6 6阳性预测值阳性预测值 55556262100%100%89%89%7 7阴性预测值阴性预测值 8484133133100%100%63%63%8 8患病率患病率 104104195195100%100%53%53%结论结论:“阳性结果预测男性显著的冠状动脉狭窄阳性结果预测男性显著的冠状动脉狭窄时是有用的时是有用的,但阴性结果并不能用来排除显著的冠但阴性结果并不能用来
43、排除显著的冠状动脉狭窄。状动脉狭窄。”2021/3/3088 表表8:8:在患病率低的病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较在患病率低的病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较 运动后心运动后心 冠状动脉造影显示冠状动脉造影显示75%狭窄狭窄 电图异常电图异常 55(a)42(b)97 49(c)478(d)527 合合 计计 104 520 624合合计计2021/3/3089 1 1灵敏度灵敏度5555104104100%100%52.88%52.88%2 2假阴性率假阴性率4949104104100%100%47.12%47.12%3 3特异度特异度 84849191100%100%9
44、2.30%92.30%4 4假阳性率假阳性率7 79191100%100%7.70%7.70%5 5约登指数（约登指数（0.5288+0.9230.5288+0.923）1 10.4518 0.4518 6 6阳性预测值阳性预测值55559797100%100%57%57%7 7阴性预测值阴性预测值478478527527100%100%91%91%8 8患病率患病率104104624624100%100%17%17%当患病率降至当患病率降至17%17%时时,同一试验阳性预测值下降至同一试验阳性预测值下降至57%,57%,阴阴性预测值上升至性预测值上升至91%91%。此时病人运动试验为阳性结果
45、很难预测。此时病人运动试验为阳性结果很难预测其有显著的冠状动脉狭窄，但阴性结果则很可能排除显著的其有显著的冠状动脉狭窄，但阴性结果则很可能排除显著的冠状动脉狭窄。冠状动脉狭窄。2021/3/30902 2、似然比、似然比 是同时反映灵敏度和特异度的是同时反映灵敏度和特异度的复合指标复合指标。指指有病者有病者中得出某一筛检试验结果中得出某一筛检试验结果 的概率与的概率与无病者无病者得出这一概率的比值。得出这一概率的比值。试试 验验有有 病病无无 病病合合 计计阳阳 性性真阳性（真阳性（a a）假阳性（假阳性（b b）总阳性人数（总阳性人数（a+ba+b）阴阴 性性假阴性（假阴性（c c）真阴性（
46、真阴性（d d）总阴性人数（总阴性人数（c+dc+d）合合 计计 患者总数（患者总数（a+ca+c）正常人总数（正常人总数（b+db+d）受检总人数（受检总人数（a+b+c+da+b+c+d）2021/3/3091（1 1）阳性似然比）阳性似然比:筛检试验结果的筛检试验结果的真真阳性阳性率率与与假阳性假阳性率率之比。之比。特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR试试 验验有有 病病无无 病病合合 计计阳阳 性性真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）总阳性人数（总阳性人数（a+b）阴阴 性性假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）总阴性人数（总阴性人数（c+d）合合 计计患者总数患者总数（a+c）正
47、常人总数（正常人总数（b+d）受检总人数（受检总人数（a+b+c+d）2021/3/3092（2 2）阴性似然比）阴性似然比:筛检试验结果筛检试验结果的的假阴性率假阴性率与与真阴性率真阴性率之比。之比。特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR试试 验验有有 病病无无 病病合合 计计阳阳 性性真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）总阳性人数（总阳性人数（a+b）阴阴 性性假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）总阴性人数（总阴性人数（c+d）合合 计计患者总数患者总数（a+c）正常人总数（正常人总数（b+d）受检总人数受检总人数（a+b+c+d）2021/3/3093似然比的特点和应用似然比的特点和
48、应用 比预测值更稳定比预测值更稳定,不受患病率的影响不受患病率的影响;用于估计疾病概率用于估计疾病概率。2021/3/3094根据似然比判断试验阳性或阴性时患病概率的计算根据似然比判断试验阳性或阴性时患病概率的计算:验前概率验前概率:检查前病人患某种疾病的可能性检查前病人患某种疾病的可能性 。验验 前前 比比:检查前病人患某种疾病的机率。检查前病人患某种疾病的机率。验验 后后 比：检查后病人患某种疾病的机率。比：检查后病人患某种疾病的机率。验后概率：检查后病人患某种疾病的可能性。验后概率：检查后病人患某种疾病的可能性。将验前概率转换为验前比将验前概率转换为验前比 验前比验前比=验前概率验前概率
49、/(1/(1验前概率验前概率)通过诊断试验的似然比计算验后比通过诊断试验的似然比计算验后比 验后比验后比=验前比验前比似然比似然比(LR)(LR)将验后比转换为验后概率：将验后比转换为验后概率：验后概率验后概率=验后比验后比/(/(验后比验后比+1)+1)2021/3/3095 例例:某某1818岁女性因面色苍白、乏力岁女性因面色苍白、乏力,被怀疑为严重贫血至被怀疑为严重贫血至某医院就诊某医院就诊,根据病史及外周血涂片检查，在该院该年根据病史及外周血涂片检查，在该院该年龄段女性患缺铁性贫血的可能性为龄段女性患缺铁性贫血的可能性为40%40%。在实验室进一。在实验室进一步做血清铁蛋白检查，结果为
50、步做血清铁蛋白检查，结果为12mmol/L12mmol/L，该院血液学实，该院血液学实验室以骨髓铁染色作金标准，用血清铁蛋白试验法诊断验室以骨髓铁染色作金标准，用血清铁蛋白试验法诊断缺铁性贫血的阈值为缺铁性贫血的阈值为65mmol/L65mmol/L，65mmol/L65mmol/L为缺铁性贫为缺铁性贫血，该方法灵敏度为血，该方法灵敏度为90%90%，特异度为，特异度为85%85%。问该女患缺铁。问该女患缺铁性贫血的概率是多少性贫血的概率是多少?解解:验前概率=0.40 验 前 比=0.40/（1-0.40）=0.67 阳性似然比=Sne/(1-Spe)=0.9/(1-0.85)=6 验 后
