1、 病史病史 一般资料 姓名:叶虎明 年龄:36岁 性别:男 婚姻:已婚 民族:汉族 出生地:陕西洋县 住址:陕西省洋县金水镇石桥村三组 病史报告者:患者本人 入院日期:2011-07-02 主诉:突发腹痛1周,加重4天 现病史:患者1周前无明显诱因感腹痛不适,为脐周阵发性疼痛,活动后加重,平卧时可缓解,当时无发热、恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无腹泻等,遂到当地诊所就诊,症状无明显缓解;患者感腹痛逐渐加重,伴腹胀,遂到当地医院就诊,诊断为:慢性结肠炎。腹部CT示:右中下腹2个类圆形肿块影,性质待定。当地给予对症治疗后患者感腹痛稍改善,但出现发热,最高体温38,无畏寒、寒战,同时发现腹部大片
2、瘀点瘀斑,遂到我院血液科门诊就诊。既往史:患者自述幼时起经轻微碰撞后易引起皮肤瘀斑,曾有鼻衄难止史。有右膝关节手术有右膝关节手术史;04年有便血史,在外院予输血治疗。无高血压病史;无糖尿病病史;无冠心病史;无肝炎病史;无结核病史;无其他传染病史;无中毒史;无过敏史。无过敏史。个人史:出生地当地,饮食喜好良好;迁移情况:无重要迁移史,生活环境良迁移情况:无重要迁移史,生活环境良 好;无传染病接触史,无疫水接触史,无化学无传染病接触史,无疫水接触史,无化学物品接触史,无放射线接触史,无特殊病毒感染史;按时接种疫苗;无吸烟嗜好;无饮酒嗜好;其它情况无特殊,无吃“鱼生生”等不洁食物史,冶游史。等不洁食
3、物史,冶游史。婚育史婚育史:已婚。其它情况无特殊 家族史家族史:父亲:健在,母亲:健在。无肿瘤家族史;无高血压家族史;无冠心病家族史;无糖尿病家族史;无中风家族史。无类似疾病者。体格检查体格检查 生命体征:T:36.8,P:92次/分,R:20次/分,Bp:107/55mmHg。皮肤黏膜:皮肤粘膜色泽无黄染,弹性良好,左下腹至腹股沟处可见大片瘀斑。外院CT:右中下腹2个类圆形肿块影,性质待定。血常规示:PLT计数 202*109/L;WBC计数 11.08*109/L;HGB67g/L;凝血指标:活化部分凝血活酶时间 122sec;血浆纤维蛋白原含量 5.55g/L;血浆凝血酶原时间测定 15
4、sec;凝血酶原活动度 73%;凝血酶时间测定 13.1;国际标准化比值 1.23;实验室检查实验室检查 1 有损伤的危险:出血 与凝血因子缺乏有关。2疼痛:与患者腹腔血肿有关。3有失用综合症的危险:与反复多次关节腔出血有关。4焦虑:与终身性出血不止、危及生命有关。5知识缺乏:缺乏血友病的相关知识。有损伤的危险:出血 与凝血因子缺乏有关。血友病患者常见的出血部位有以下几种:关节出血:是血友病患者最为常见的是关节出血会造成剧烈疼痛、关节肿胀、从而引发关节炎症,导致关节畸形和残疾;肌肉出血:一般在大腿、小腿、腹股沟、前臂等部位,出血导致的肿胀能损伤神经和血管,引起肌肉永久性损坏和麻痹;颅内出血:是
5、最为严重的,能 引起血友病患者的死亡。主要表 现易怒、嗜睡、头痛、意识混乱、恶心、呕吐等症状。颈喉部出血:能引起颈喉肿胀、呼吸困难,非常危险;血尿及其它内脏出血:血尿也是血友病患者常见的,另外,特别是患者在受外伤时,其它内脏部位如有小的损伤,也会引起出血不止,造成严重后果;牙龈、眼睛、口腔、鼻子等部位的出血也是常见 的,都应及时治疗。医护人员方面:医护人员方面:1 尽量避免做手术,必需做时,术前要做好充分准备,输注缺乏的凝血因子因子等,术后在伤口上用无菌纱布覆盖,如有活动性出血,可在出血部位加压,严密观察敷料,了解出血程度,直至伤口愈合。2 一切药物均应口服,避免肌内注射,必须时拔针后局部按压
6、5min,直至出血停止。向病人介绍一般防治措施以在紧急出血情况下可作急救处理。3严密观察生命体征,尤其是血压的变化.紫癜者要观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化,有无局部肢体肿胀。要观 察病人出 血情况,特别是预防颅内出血的发生,若出现异常,要协同医生实施抢救。4出血常诱因为轻度外伤、拔牙、扁桃体摘 5 除局部注射等,预防损伤是防止出 6 血的主要措施之一 。5若并发出血,在进行全身疗法的同时,积极采取局部措施。如对创面及鼻、口腔出血,可选用外科缝合、压迫止血、局部冷敷。可用新鲜血浆贴敷,亦可用凝血酶、纤维蛋白原、纤维蛋白局部贴敷等。若关节腔出血,可抬高肢,减少活动,给予冰 6 袋冷敷止
7、血,对反复出血者应注 7 意功能位置,出血停止后,肿 8 痛消失,可适当活动,防止6 按常规输注血制品、按常规输注血制品、因子,并作记录。因子,并作记录。严格无菌操作,认真核对所输注的血制品.输注冻干的血制品时,应严格掌握解冻后立即输入的原则。7教育病人禁服抑制血小板功能的药物(如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前 8 列腺素E等)、对胃肠道有刺激激 9 的药物(如解热镇痛药、某些抗 10 生素、消炎药)以及引起血管扩 病人日常生活及饮食病人日常生活及饮食 1告诫病人及家属在生活中应尽量避免外伤,有出血倾向时要限制活动;2注意预防口腔卫生,经常漱口,要用软毛牙 刷刷牙,不要用牙签剔牙;3 少
8、吃带骨、刺、坚硬的食物和 刺激性食物。疼痛:与患者腹腔血肿有关。疼痛:与患者腹腔血肿有关。1 关心、体贴、同情病人,协助病人做生活护理。2 卧床休息,减少活动,以防出血部位增大、血肿扩大,并冷敷血肿部位。3 指导病人使用非药物止痛的方法:放松疗 法,如肌肉放松、放慢呼吸节律、深呼吸、变换体位等;分散注意力。4 遵医嘱使用止痛药物并观察止 痛效果。有失用综合症的危险:与长期有失用综合症的危险:与长期卧床有关。1 了解患者的血象情况,评估患者是否需要长期卧床休息。2 若病人长期卧床休息,患肢放于舒适的位置,适当的用一些枕头将一些关节位置摆放与功能位。3 卧床期间协助病人或者指导家属 协助病人洗漱口
9、、进食、大小便 及个人卫生。4 注意皮肤护理,防止皮肤受损,每 天观察皮肤情况,定时翻 身,预防并发症发生。5当病情稳定后,提供适当的锻炼,在 能耐受的范围内循序渐进 进行锻炼,需要时给予协 助活动器械。焦虑:与终身性出血不止、危焦虑:与终身性出血不止、危及生命有关。1 关心、安慰、同情病者,与其建立良好的护患关系。2 允许病人表达自己的感受,并表示理解,对其正确评估意见予以支持。3 针对病人对于病情和预后的焦 虑,护理人员要跟病人及家属 解释清楚,消除顾虑。1 要向病人及家属介绍疾病的原因、遗传特要向病人及家属介绍疾病的原因、遗传特点、主要表现、治疗的方法与预防等。2跟病人说明本病为遗传性疾病,需终身治疗,并预防出血的发生。知识缺乏:缺乏血友病的相知识缺乏:缺乏血友病的相关知识。健康教育健康教育 1 疾病知识教育。2 自我检测病情。3教会病人出血的应急措施,出血过多是 要及时到医院就诊。4疾病的预防以及遗传、婚育指导。5生活指导。