1、进修成果汇报烧伤休克期的护理 时间：2014年3月3日2014年6月2日 地点：瑞金医院灼伤科 三个月的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。对于从来没有离开过家人的关心，更是在工作之外没有自主行动过的我来说，在这单独生活中，我的收获无疑是丰裕的。我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会！正是这次机会，使我的专业技术有了一定的提高，在此将我的学习体会与各位交流。病房环境 病房布局工作区 室内中央部位，用玻璃相隔，保证重症患者在医护人员的严密监护下 重症病房 普通病房烧伤自体植皮术后皮片的保存余下的量在以后的第二、三个8小时内完成冬眠合剂I号（浓）由度冷丁100mg、非那根50
2、mg、氯丙嗪50mg加入5%GS或0.发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。不宜堵管，不宜走空，及时报警血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。通过减少近曲小管对钠和水的重吸收利尿，其利尿作用强、时间短，但在容量不足时可加重肾功能损害伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和心血管有器质性病变者，不能单纯依靠尿量观察循环，还要防止输液并发症。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。血浆渗透压的测定：特别是应用高张电解质溶液治疗时，
3、以此来掌握体液渗透压的平衡。血容量不足初期心脏搏动次数增加，以维持心脏的排血量。在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制剂。中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PWCP)和右心房压（RAP）：一般情况下降低多表示循环血量下降。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。冬眠药物的应用和注意事项肺动脉压（RAP）收缩压2.43kPa，舒张压0.进修成果汇报烧伤休克期的护理移动工作站治疗室病区一次性物品病区一次性物品病区备用液体病区备用液体备用药 科室备用药科室备用药冬眠药物的应用和注意事项烧伤休克属于低血容量性休克，防止烧伤后休克发生有3个环节：补液量、补液的种类、补液的时相性，并根据这3个环节
4、制定液体复苏原则。仅适用于插鼻胃管和胃造口病人给予第一个24小时实际晶胶体输入量的一半特别是伴吸入性损伤者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性损害，部分严重病例，更将并发急性呼吸功能衰竭，因此维护呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施之一外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。如果容量充足、血管张力好的情况下，在应用甘露醇快速滴注后20-30分钟尿量会显著增加，输注后3小时内的尿量总和应该是输注的溶质性利尿药物量1-2倍，至少也应超出输注的溶质利尿剂之量，而且尿色变清。伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和心血管有器质性病变者，不能单
5、纯依靠尿量观察循环，还要防止输液并发症。烧伤后毛细血管扩张和通透性增高，烧伤和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内。如老人或小儿烧伤患者液体复苏阶段突然出现患者心率增快，两肺弥漫性哮鸣音，应该考虑可能出现心衰。若有呼吸困难、呼吸道梗阻症状时，应立即报告医生及时行气管切开术。第一次应用冬眠合剂，开始时滴注10-20ml宜慢，并仔细监测脉博的强度或血压，若无不良反应，可加快滴速，一般如果液体复苏容量充分时可以在滴注100ml左右使病人较快的进入镇静状态，然后减少冬眠药物的用量。不宜堵管，不宜走空，及时报警烧伤自体植皮术后皮片的保存病房布局工作区 室内中央部位，用玻璃相隔，保证重症患者在医护人员的严
6、密监护下经过有效的液体复苏上述循环血流动力学指标可恢复伤前水平，但内脏微循环血流仍可进行性减少。保养液：冷盐水或抗生素溶液、500ml平衡液+链霉素0.防治烧伤休克期肾功能损害心排量（CO）4L/min。口渴：不仅反映血容量不足，而且还与细胞内外渗透压有关。水分：20003000ml冬眠药物的应用和注意事项设施 设备塔 悬挂输液天轨 微量输液泵 生命体征监护仪 呼吸机、心脏除颤仪、心电图机、急救物品车危重病人仪器配置 心电监护 气切护理盒 呼吸机 输液泵 推注泵 胃肠营养泵 氧气 吸引装置烧伤自体植皮术后皮片的保存 经高压灭菌消毒的皮杯 保养液：冷盐水或抗生素溶液、500ml平衡液+链霉素0.
7、5g 保存温度：4冰箱 保存时间：两周 注明姓名、床号、日期、住院号胃肠营养泵优点 1.泵入量准确，泵入速度均匀，使进入胃内的液体随胃肠蠕动匀速流入小肠内，减少了胃内容物的储留 2.可定时定量供给流质营养液 3.不宜堵管，不宜走空，及时报警 4.极大地减少了工作量肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应症适应症一次性推注一次性推注操作简单操作简单胃肠道并发症胃肠道并发症多多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口病人病人间隙性滴注间隙性滴注操作简单操作简单有较多活动时有较多活动时间间胃肠道并发症胃肠道并发症较多较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养病人养病人连续输注连续输注胃肠道并发症胃肠道并
8、发症最少最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重和空肠造危重和空肠造瘘病人瘘病人雾化器 雾化面罩 雾化器 支架式推车20烧伤休克期的护理烧伤休克期的护理21烧伤休克病理生理烧伤休克病理生理液体复苏液体复苏液体复苏的监护和脏器支持液体复苏的监护和脏器支持休克期的护理休克期的护理22并试验性冲洗导尿管，如确定导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则应考虑容量不足并加快液体复苏。对不伴有吸入性损伤病人，低氧血症、持续碱缺失，往往反应组织灌注不足。第一次应用冬眠合剂，开始时滴注10-20ml宜慢，并仔细监测脉博的强度或血压，若无不良反应，可加快滴速，一般如果液体复苏容量充分时可以在滴注100
9、ml左右使病人较快的进入镇静状态，然后减少冬眠药物的用量。烦躁不安：是临床最早出现的征兆之一，需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和缺氧所致，还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PWCP)和右心房压（RAP）：一般情况下降低多表示循环血量下降。我感谢院领导和所有关心爱护我的人给我的这次难得机会！三个月的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。休克期禁止翻身：移动病员时动作要轻柔，防止体位性低血压。尿量减少：是反应血容量是否充足最敏感的指标，休克时尿量往往30ml/小时。用
10、药前后需要禁食，饱食后受伤的病员应慎用，以免发生呕吐导致窒息或吸入性肺炎。通过渗透性利尿，在增加血浆渗透压同时，减少肾血管阻力，增加血流量。无创性监测指标（4）并不因喝水而减轻，烧伤后由于全身毛细血管通透性增加，单纯引用开水可引起脑水肿和胃肠道功能紊乱，出现恶心、呕吐等表现。并不因喝水而减轻，烧伤后由于全身毛细血管通透性增加，单纯引用开水可引起脑水肿和胃肠道功能紊乱，出现恶心、呕吐等表现。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。应在床边备气管切开包、供氧、吸引等设备。冬眠合剂I号（浓）由度冷丁100mg、非那根50mg、氯丙嗪50mg加入5%GS或0.如老人或小儿烧伤患者液体复苏阶段突然
11、出现患者心率增快，两肺弥漫性哮鸣音，应该考虑可能出现心衰。血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。烧伤导致烧伤和非烧伤部位毛细血烧伤导致烧伤和非烧伤部位毛细血管通透性增高，体内大量血浆样液体向管通透性增高，体内大量血浆样液体向创伤表面和组织间隙转移；创伤表面和组织间隙转移；导致细胞外导致细胞外液和细胞内液的变化，最后造成有效血液和细胞内液的变化，最后造成有效血容量锐减容量锐减，烧伤后，烧伤后6 68 8小时为渗出高峰小时为渗出高峰，48487272小时后逐渐
12、减少。小时后逐渐减少。液体复苏液体复苏23 烧伤休克基本病理生理改变烧伤休克基本病理生理改变血流动力学紊乱血流动力学紊乱。内脏器官灌注不良内脏器官灌注不良。组织氧合不足组织氧合不足。再灌注损伤再灌注损伤。24血流动力学紊乱血流动力学紊乱循循环环血血容容量量左左心心室室充充盈盈压压心输出量心输出量全身血管阻力全身血管阻力外周血管收缩外周血管收缩肺动脉楔压肺动脉楔压25内脏器官灌注不良内脏器官灌注不良 在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续性缺血和进行性损害。性缺血和进行性损害。血流动力学指标可恢复伤前水平，但血流动力学指标可恢复伤前水平，但 微循环血流仍进行性减
13、少。微循环血流仍进行性减少。这一无灌流缺血现象即隐性代偿性休克。这一无灌流缺血现象即隐性代偿性休克。26组织氧合不足组织氧合不足 休克发生后组织氧输送和组织氧耗发生供休克发生后组织氧输送和组织氧耗发生供需矛盾，造成严重的组织氧合不足。需矛盾，造成严重的组织氧合不足。而全身炎性反应综合征所表现的全身持续而全身炎性反应综合征所表现的全身持续高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗之间的平衡，使组织氧合受损更加严重。之间的平衡，使组织氧合受损更加严重。27再灌注损伤再灌注损伤 组织缺血经液体复苏恢复血流后，蓄积在组织缺血经液体复苏恢复血流后，蓄积在缺血期和再灌注期血流
14、中的氧自由基重新缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌进入体循环，容易造成再灌注区和全回灌进入体循环，容易造成再灌注区和全身器官一定程度的新的损害。身器官一定程度的新的损害。28烧伤后体液变化烧伤后体液变化的的环节环节 烧伤后毛细血管扩张和通透性增高，烧伤烧伤后毛细血管扩张和通透性增高，烧伤和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质和未烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内。内。烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿。烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿。细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内。细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内。伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至细胞间隙内
15、。细胞间隙内。29烧伤后液体渗出原因烧伤后液体渗出原因 复杂复杂，基本原因是微循环障碍，毛细血管基本原因是微循环障碍，毛细血管通透性增高，使血管内的血浆样液体很快通透性增高，使血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面。渗入组织间隙或渗出创面。渗至组织间隙即为局部水肿渗至组织间隙即为局部水肿。渗至创面的液体如表皮未破即形成水疱。渗至创面的液体如表皮未破即形成水疱。全身脏器水肿。全身脏器水肿。30烧伤后面积大小与水肿的关系烧伤后面积大小与水肿的关系 烧伤后体液立即渗出，烧伤后体液立即渗出，2-32-3小时即达高峰，小时即达高峰，很快发生水肿。很快发生水肿。烧伤水肿可造成低血容量、低蛋白血症，烧
16、伤水肿可造成低血容量、低蛋白血症，使组织氧分压下降，组织压力增高。使组织氧分压下降，组织压力增高。31 小面积烧伤，血容量和血压均能维持，不小面积烧伤，血容量和血压均能维持，不需要过多补液，其肿胀程度于伤后需要过多补液，其肿胀程度于伤后6 6小时左小时左右即达高峰，且局限于烧伤部位右即达高峰，且局限于烧伤部位。大面积烧伤大面积烧伤，低血容量，阻碍水肿形成，低血容量，阻碍水肿形成，其肿胀程度，主要取决补充的液体量，水其肿胀程度，主要取决补充的液体量，水肿可出现在烧伤邻近部位的组织内，甚至肿可出现在烧伤邻近部位的组织内，甚至全身包括内脏等组织。全身包括内脏等组织。32烧伤休克的后果烧伤休克的后果
17、烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体发生水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱发生水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱，以及免疫机能减退。，以及免疫机能减退。易并发严重感染，特别是回收期的侵袭性易并发严重感染，特别是回收期的侵袭性感染。感染。休克和感染均在一定程度上加重对细胞的休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害，可致一或多个脏器功能不全或衰弱损害，可致一或多个脏器功能不全或衰弱，死亡率极高。，死亡率极高。33烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现 烦躁不安：是临床最早出现的征兆之一，烦躁不安：是临床最早出现的征兆之一，需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和需鉴别是血
18、容量不足、脑细胞灌注不良和缺氧所致，还是上呼吸道梗阻所造成的缺缺氧所致，还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。氧所致。心率、脉搏增快：常在心率、脉搏增快：常在130130140140次次/分，且分，且细弱。细弱。34通过减少近曲小管对钠和水的重吸收利尿，其利尿作用强、时间短，但在容量不足时可加重肾功能损害中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PWCP)和右心房压（RAP）：一般情况下降低多表示循环血量下降。输液过量，有脑或肺水肿的迹象者；常用的有20%甘露醇。胃粘膜细胞内pH值测定：胃肠道是烧伤后血流量减少发生最早而恢复最迟的脏器之一。易并发严重感染，特别是回收期的侵袭性感染。第三个24小时：同第二个
19、24小时发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。老年病人或伴心、肾病患者；末梢循环：毛细血管充盈不良，皮肤发白，肢体发凉。一般每次用药溶质性利尿作用可维持3小时左右，这时在掌握补液量时须考虑利尿因素，必须保持复苏容量充分。烦躁不安：是临床最早出现的征兆之一，需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和缺氧所致，还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。输液过量，有脑或肺水肿的迹象者；冬眠药物的应用和注意事项伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和心血管有器质性病变者，不能单纯依靠尿量观察循环，还要防止输液并发症。补液是防治烧伤休克
20、的根本措施。休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害，可致一或多个脏器功能不全或衰弱，死亡率极高。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。脑组织灌注良好时表现为清醒、安静三个月的进修学习生活对我来说是一种磨练，更是一种考验。无创性监测指标（3）小儿在140次/分左右 末梢循环：毛细血管充盈不良，皮肤发白末梢循环：毛细血管充盈不良，皮肤发白，肢体发凉。，肢体发凉。尿量减少：是反应血容量是否充足最敏感尿量减少：是反应血容量是否充足最敏感的指标，休克时尿量往往的指标，休克时尿量往往30ml/30ml/小时。小时。口渴：不仅反映血容量不足，而且还与细口渴：不仅反映血容量不足，而且还与细胞内外渗透
21、压有关。胞内外渗透压有关。35 恶心呕吐：脑缺氧时时常出现，也是烧伤恶心呕吐：脑缺氧时时常出现，也是烧伤休克早期症状之一。休克早期症状之一。血压和脉压的变化：血压低于正常，脉压血压和脉压的变化：血压低于正常，脉压差小，平均动脉压降低。差小，平均动脉压降低。血气分析和组织氧合情况：根据血气分析血气分析和组织氧合情况：根据血气分析的结果，了解组织供氧是否足够。的结果，了解组织供氧是否足够。36 血流动力学的改变：血流动力学变化是反血流动力学的改变：血流动力学变化是反映机体有无休克最客观的指标。肺动脉压映机体有无休克最客观的指标。肺动脉压（RAPRAP）收缩压）收缩压2.43kPa2.43kPa，舒
22、张压，舒张压0.62kPa0.62kPa；肺动脉楔压（；肺动脉楔压（PWAPPWAP）0.67kPa0.67kPa；心排量（；心排量（COCO）4L/min4L/min。其他：血尿常规、肝肾功能、电解质、心其他：血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等以了解全身状况。电图、胸片等以了解全身状况。37 严重烧伤后数小时内，血浆样液体大量严重烧伤后数小时内，血浆样液体大量渗出，如得不到及时的液体复苏，将会出现渗出，如得不到及时的液体复苏，将会出现循环血容量锐减，甚至出现循环衰竭。此外循环血容量锐减，甚至出现循环衰竭。此外，一些患者还合并吸入性损伤和头面部烧伤，一些患者还合并吸入性损伤和头面部烧伤
23、。因此休克期护理重点在于生命体征支持即。因此休克期护理重点在于生命体征支持即容量支持、循环支持和呼吸支持。容量支持、循环支持和呼吸支持。液体复苏的方法 38液体复苏的方法 烧伤休克属于低血容量性休克，防止烧伤休克属于低血容量性休克，防止烧伤后休克发生有烧伤后休克发生有3 3个环节：补液量、补液个环节：补液量、补液的种类、补液的时相性，并根据这的种类、补液的时相性，并根据这3 3个环节个环节制定液体复苏原则。制定液体复苏原则。39怎样复苏？怎样复苏？液体的选择：液体的选择：胶体胶体血浆、全血、白蛋白血浆、全血、白蛋白晶体晶体乳酸林格氏液（乳酸林格氏液（RLRL）水分水分5%5%葡萄糖葡萄糖40成
24、人成人补液公式：补液公式：第一个第一个2424小时：小时：晶胶体总量晶胶体总量=体重（体重（kgkg）烧伤面积（烧伤面积（%）1.51.5晶胶体比晶胶体比=1=1：1 1伤后第一个伤后第一个8 8小时给予总量的一半小时给予总量的一半余下的量在以后的第二、三个余下的量在以后的第二、三个8 8小时内完成小时内完成水分：水分：200020003000ml3000ml41中心静脉压和右心房压（RAP）根据24小时的总量，按排好各种液体速入的先后顺序与量，在实际液体复苏工作中根据病情变化，及时调整。适用于有血红蛋白尿、肌红蛋白尿及化学物质中毒的病人。一般每次用药溶质性利尿作用可维持3小时左右，这时在掌握
25、补液量时须考虑利尿因素，必须保持复苏容量充分。由于冬眠药物有扩张血管作用，滴注后患者心率和呼吸频率会加快，比较充分的冬眠治疗应该使患者安静入睡、呼吸慢而深、对轻刺激无反应，这时可以停用冬眠药物。经过有效的液体复苏上述循环血流动力学指标可恢复伤前水平，但内脏微循环血流仍可进行性减少。给予第一个24小时实际晶胶体输入量的一半血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。第三个24小时：同第二个24小时中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PWCP)和右心房压
26、（RAP）：一般情况下降低多表示循环血量下降。在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制剂。胃粘膜细胞内pH值测定：胃肠道是烧伤后血流量减少发生最早而恢复最迟的脏器之一。冬眠药物的应用和注意事项表现为胃肠pHi（胃粘膜细胞内pH）仍处于较低水平。通过减少近曲小管对钠和水的重吸收利尿，其利尿作用强、时间短，但在容量不足时可加重肾功能损害血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。小儿在140次/分左右经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃管特别是伴吸入性损伤者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性损害，部分严重病例，更将
27、并发急性呼吸功能衰竭，因此维护呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施之一第二个第二个2424小时：小时：给予第一个给予第一个2424小时实际晶胶体输入量的一半小时实际晶胶体输入量的一半水分同第一个水分同第一个2424小时小时第三个第三个2424小时：同第二个小时：同第二个2424小时小时42 补液是防治烧伤休克的根本措施。补液是防治烧伤休克的根本措施。补液量不足，低血容量不能纠正补液量不足，低血容量不能纠正休克休克 补液过量补液过量肺水肿、脑水肿、加重烧伤部肺水肿、脑水肿、加重烧伤部位水肿。位水肿。烧伤部位水肿加重烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创回吸收期毒血症及创面感染加重。面感染加重。根据临床指
28、标调节补液量，维持患者根据临床指标调节补液量，维持患者有效循环血量，平稳度过休克期。有效循环血量，平稳度过休克期。烧伤休克期的监护烧伤休克期的监护 43无创性监测指标（无创性监测指标（1）神志：神志：脑组织灌注良好时表现为清醒、安静脑组织灌注良好时表现为清醒、安静脑组织灌注不良时表现为烦躁不安、不能合作脑组织灌注不良时表现为烦躁不安、不能合作吸入性损伤引起气道梗阻、缺氧、脑水肿等亦吸入性损伤引起气道梗阻、缺氧、脑水肿等亦可引起病人神志的改变可引起病人神志的改变 应仔细判别神志改变的原因。应仔细判别神志改变的原因。44心率和脉搏：心率和脉搏：成人成人100100120120次次/分分小儿在小儿在
29、140140次次/分左右分左右血容量不足初期心脏搏动次数增加，以维持心血容量不足初期心脏搏动次数增加，以维持心脏的排血量。脏的排血量。脉搏加快时应首先考虑血容量是否充足。脉搏加快时应首先考虑血容量是否充足。无创性监测指标（无创性监测指标（2 2）45无创血压：无创血压：烧伤早期病人处于休克代偿期，血压烧伤早期病人处于休克代偿期，血压可以升高或正常；因此血压不是判断可以升高或正常；因此血压不是判断有效循环量的敏感指标。有效循环量的敏感指标。当血压下降时，表明休克已经进入失当血压下降时，表明休克已经进入失代偿阶段。代偿阶段。无创性监测指标（无创性监测指标（3 3）46尿量：单位时间内的尿量是判断有
30、效循环尿量：单位时间内的尿量是判断有效循环量的简易且可靠的指标。量的简易且可靠的指标。成人尿量维持在成人尿量维持在1-1.5ml/kg/h1-1.5ml/kg/h3 3岁以内幼儿可以达到岁以内幼儿可以达到2-3 ml/kg/h2-3 ml/kg/h儿童为儿童为1.5-2ml/kg/h1.5-2ml/kg/h无创性监测指标（无创性监测指标（4 4）47大面积深度烧伤或严重电烧伤有血红蛋白大面积深度烧伤或严重电烧伤有血红蛋白或肌红蛋白尿者、化学烧伤伴化学中毒者或肌红蛋白尿者、化学烧伤伴化学中毒者，尿量可达到，尿量可达到2 ml/kg/h2 ml/kg/h，以便游离的血红，以便游离的血红蛋白和肌红蛋
31、白排出体内，防止肾小管受蛋白和肌红蛋白排出体内，防止肾小管受阻，保护肾功能。阻，保护肾功能。伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和心血管有器质性病变者，不能单纯依靠尿心血管有器质性病变者，不能单纯依靠尿量观察循环，还要防止输液并发症。量观察循环，还要防止输液并发症。48外周循环：外周循环：肢体远端发凉，毛细血管充盈时间延长，肢体远端发凉，毛细血管充盈时间延长，足背动脉搏动细弱，表示组织灌注不良足背动脉搏动细弱，表示组织灌注不良肢体深度环形烧伤时，指端温度降低还可肢体深度环形烧伤时，指端温度
32、降低还可能是焦痂束扎引起，需要及时进行焦痂切能是焦痂束扎引起，需要及时进行焦痂切开开无创性监测指标（无创性监测指标（5 5）49口渴：口渴：是血容量不足的表现之一，与脱水、细是血容量不足的表现之一，与脱水、细胞内外渗透压变化有关。胞内外渗透压变化有关。并不因喝水而减轻，烧伤后由于全身毛并不因喝水而减轻，烧伤后由于全身毛细血管通透性增加，单纯引用开水可引细血管通透性增加，单纯引用开水可引起脑水肿和胃肠道功能紊乱，出现恶心起脑水肿和胃肠道功能紊乱，出现恶心、呕吐等表现。、呕吐等表现。无创性监测指标（无创性监测指标（6 6）50中心静脉压和右心房压（中心静脉压和右心房压（RAPRAP）肺动脉楔压肺动
33、脉楔压心排量心排量电解质测定电解质测定血气分析血气分析胃粘膜细胞内胃粘膜细胞内pHpH值测定值测定血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积有创性检测指标有创性检测指标 51 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）、肺动脉楔压（）、肺动脉楔压（PWCP)PWCP)和右心房压（和右心房压（RAPRAP）：一般情况下降低多表）：一般情况下降低多表示循环血量下降。但在心血管顺应性差的病示循环血量下降。但在心血管顺应性差的病人，正常或偏高不一定说明血容量充足。人，正常或偏高不一定说明血容量充足。心排量：心排量下降早于血容量和血压的变心排量：心排量下降早于血容量和血压的变化。化。放置漂浮导管是休克诊断最敏
34、感的指标放置漂浮导管是休克诊断最敏感的指标52 胃粘膜细胞内胃粘膜细胞内pHpH值测定：胃肠道是烧伤后值测定：胃肠道是烧伤后血流量减少发生最早而恢复最迟的脏器之血流量减少发生最早而恢复最迟的脏器之一。经过有效的液体复苏上述循环血流动一。经过有效的液体复苏上述循环血流动力学指标可恢复伤前水平，但内脏微循环力学指标可恢复伤前水平，但内脏微循环血流仍可进行性减少。表现为胃肠血流仍可进行性减少。表现为胃肠pHipHi（胃（胃粘膜细胞内粘膜细胞内pHpH）仍处于较低水平。）仍处于较低水平。pHipHi正正常值应大于常值应大于7.3507.350。53血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计
35、划。液体复苏阶段烦躁先应该考虑容量复苏是否满意，可以试验性快速输入一定量胶晶体，并应加强约束固定，以防坠床。第一次应用冬眠合剂，开始时滴注10-20ml宜慢，并仔细监测脉博的强度或血压，若无不良反应，可加快滴速，一般如果液体复苏容量充分时可以在滴注100ml左右使病人较快的进入镇静状态，然后减少冬眠药物的用量。由于冬眠药物有扩张血管作用，滴注后患者心率和呼吸频率会加快，比较充分的冬眠治疗应该使患者安静入睡、呼吸慢而深、对轻刺激无反应，这时可以停用冬眠药物。对于从来没有离开过家人的关心，更是在工作之外没有自主行动过的我来说，在这单独生活中，我的收获无疑是丰裕的。第三个24小时：同第二个24小时口
36、渴：不仅反映血容量不足，而且还与细胞内外渗透压有关。不宜堵管，不宜走空，及时报警中心静脉压和右心房压（RAP）液体复苏质量不好往往表现在心率加快，肢端动脉搏动微弱，患者烦躁，尿量减少。血浆渗透压的测定：特别是应用高张电解质溶液治疗时，以此来掌握体液渗透压的平衡。9%NS 250 ml配置而成。细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内。烧伤部位水肿加重回吸收期毒血症及创面感染加重。大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃管已作气管切开的病人，要认真做好气管切开护理，保持呼吸道通畅。而全身炎性反应综合征所表现的全身持续高代谢状态会更加加重氧输送和组织氧耗之间的平衡，使组织氧合受损更加严重。中心静脉压（C
37、VP）、肺动脉楔压（PWCP)和右心房压（RAP）：一般情况下降低多表示循环血量下降。并试验性冲洗导尿管，如确定导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则应考虑容量不足并加快液体复苏。水分：20003000ml在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制剂。余下的量在以后的第二、三个8小时内完成 动脉血气分析：了解休克期酸碱平衡情况动脉血气分析：了解休克期酸碱平衡情况，帮助判断循环状况和呼吸功能。对不伴，帮助判断循环状况和呼吸功能。对不伴有吸入性损伤病人，低氧血症、持续碱缺有吸入性损伤病人，低氧血症、持续碱缺失，往往反应组织灌注不足。失，往往反应组织灌注不足。血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩血红蛋
38、白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。的程度，调整补液计划。54 血清钾、钠、氯等离子浓度测定：便于血清钾、钠、氯等离子浓度测定：便于及时调整电解质平衡，以及推算血浆渗及时调整电解质平衡，以及推算血浆渗透压。透压。血浆渗透压的测定：特别是应用高张电血浆渗透压的测定：特别是应用高张电解质溶液治疗时，以此来掌握体液渗透解质溶液治疗时，以此来掌握体液渗透压的平衡。压的平衡。55液体复苏的脏器支持液体复苏的脏器支持 防治烧伤休克期肾功能损害防治烧伤休克期肾功能损害尿少是肾功能损害的常见早期临床症状尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的，但是需要注意的是烧伤早
39、期最常见的原因是血液灌流不足，而并非肾功能损原因是血液灌流不足，而并非肾功能损害，因此烧伤早期的少尿，一般经输液害，因此烧伤早期的少尿，一般经输液补充血容量后，多可纠正，不必应用利补充血容量后，多可纠正，不必应用利尿剂。尿剂。56 可选用利尿剂情况：可选用利尿剂情况：大面积烧伤，或大面积烧伤，或IIIIII度烧伤面积超过度烧伤面积超过30%30%以以上，特别是有血红蛋白尿者；上，特别是有血红蛋白尿者；严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；较多者；某些有损害肝、肾功能可能的化学烧伤如某些有损害肝、肾功能可能的化学烧伤如磷，苯等；磷，苯等；57伴有严重吸入
40、性损害或颅脑损伤者；伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；输液过量，有脑或肺水肿的迹象者；输液过量，有脑或肺水肿的迹象者；老年病人或伴心、肾病患者；老年病人或伴心、肾病患者；经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，此类利尿剂以甘露醇最常见。利尿剂，此类利尿剂以甘露醇最常见。58烧伤休克期呼吸功能维持烧伤休克期呼吸功能维持 特别是伴吸入性损伤者，早期呼吸功能多特别是伴吸入性损伤者，早期呼吸功能多有抑制，加重低灌流所指的缺氧性损害，有抑制，加重低灌流所指的缺氧性损害，部分严重病例，更将并发急性
41、呼吸功能衰部分严重病例，更将并发急性呼吸功能衰竭，因此维护呼吸功能是防治烧伤休克的竭，因此维护呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施之一重要措施之一59烧伤休克期心功能维持烧伤休克期心功能维持 烧伤早期常有心肌缺血缺氧性损害，加以烧伤早期常有心肌缺血缺氧性损害，加以伤后释出多种心肌抑制因子，抑制心脏功伤后释出多种心肌抑制因子，抑制心脏功能，因此维持心功能是成功的治疗烧伤休能，因此维持心功能是成功的治疗烧伤休克的重要措施，特别于某些早期延误治疗克的重要措施，特别于某些早期延误治疗的难治性休克，心功能可呈严重不足，更的难治性休克，心功能可呈严重不足，更需要治疗心源性休克。需要治疗心源性休克。60休克期的
42、护理休克期的护理 安置在重症监护室安置在重症监护室进入病房前，先要提高室内温度，将室温应保进入病房前，先要提高室内温度，将室温应保持在持在32343234C C。湿度保持在。湿度保持在50%-75%50%-75%。生命体征的监测生命体征的监测61保持静脉通路通畅保持静脉通路通畅如果烧伤面积超过如果烧伤面积超过50%TBSA50%TBSA，或者小儿烧，或者小儿烧伤面积超过伤面积超过20%TBSA20%TBSA，一般主张采用深静，一般主张采用深静脉穿刺。脉穿刺。静脉穿刺后妥善固定。特别是烦躁不安的病静脉穿刺后妥善固定。特别是烦躁不安的病人，尤应防止输液通道阻塞或滑脱。反复为人，尤应防止输液通道阻塞
43、或滑脱。反复为重新建立输液通道容易贻误液体复苏时间。重新建立输液通道容易贻误液体复苏时间。62表现为胃肠pHi（胃粘膜细胞内pH）仍处于较低水平。适用于有血红蛋白尿、肌红蛋白尿及化学物质中毒的病人。发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。液体复苏阶段烦躁先应该考虑容量复苏是否满意，可以试验性快速输入一定量胶晶体，并应加强约束固定，以防坠床。使用冬眠药物时应平卧，忌翻身及搬动和转送，切忌转床翻身，以免发生体位性低血压。在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续性缺血和进行性损害。烦躁不安：是临床最早出现的征兆之一，需鉴别是血容量不足、脑细胞灌注不良和缺氧
44、所致，还是上呼吸道梗阻所造成的缺氧所致。注明姓名、床号、日期、住院号在进行液体复苏后仍然可以出现脏器持续性缺血和进行性损害。血浆渗透压的测定：特别是应用高张电解质溶液治疗时，以此来掌握体液渗透压的平衡。休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害，可致一或多个脏器功能不全或衰弱，死亡率极高。晶体乳酸林格氏液（RL）进入病房前，先要提高室内温度，将室温应保持在3234C。并试验性冲洗导尿管，如确定导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则应考虑容量不足并加快液体复苏。大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃管保持呼吸道通畅，维持呼吸功能：通过减少近曲小管对钠和水的重吸收利尿，其利尿作用强、时间短，但在容
45、量不足时可加重肾功能损害仅适用于插鼻胃管和胃造口病人无创性监测指标（3）9%NS 250 ml配置而成。进修成果汇报烧伤休克期的护理血红蛋白和血细胞压积：可反应血液浓缩的程度，调整补液计划。制定输液计划制定输液计划根据根据2424小时的总量，按排好各种液体速入的先小时的总量，按排好各种液体速入的先后顺序与量，在实际液体复苏工作中根据病情后顺序与量，在实际液体复苏工作中根据病情变化，及时调整。液体复苏阶段烦躁先应该考变化，及时调整。液体复苏阶段烦躁先应该考虑容量复苏是否满意，可以试验性快速输入一虑容量复苏是否满意，可以试验性快速输入一定量胶晶体，并应加强约束固定，以防坠床。定量胶晶体，并应加强约
46、束固定，以防坠床。液体复苏质量不好往往表现在心率加快，肢端液体复苏质量不好往往表现在心率加快，肢端动脉搏动微弱，患者烦躁，尿量减少。动脉搏动微弱，患者烦躁，尿量减少。63正确记录出入水量：正确记录出入水量：记录每小时出入水量、记录每小时出入水量、2424小时出入水量，每小时出入水量，每8 8小时总结一次，以及记录每小时的病情变化，小时总结一次，以及记录每小时的病情变化，是液体复苏质量的基础保证。是液体复苏质量的基础保证。护士主要考虑液体复苏质量如何，我采用什么护士主要考虑液体复苏质量如何，我采用什么策略来保证液体复苏质量，这时动态评估液体策略来保证液体复苏质量，这时动态评估液体复苏质量尤为重要
47、。复苏质量尤为重要。尿量、尿色和肢端动脉搏动是重要辅助指标。尿量、尿色和肢端动脉搏动是重要辅助指标。64输液速度：输液速度：对有心功能不全或心力衰竭、或老年人、小对有心功能不全或心力衰竭、或老年人、小儿，在液体复苏时还要注意防止心衰，特别儿，在液体复苏时还要注意防止心衰，特别是老年人和小孩对容量变化特别敏感，休克是老年人和小孩对容量变化特别敏感，休克和液体复苏过量空间界限非常狭窄。和液体复苏过量空间界限非常狭窄。如老人或小儿烧伤患者液体复苏阶段突然出如老人或小儿烧伤患者液体复苏阶段突然出现患者心率增快，两肺弥漫性哮鸣音，应该现患者心率增快，两肺弥漫性哮鸣音，应该考虑可能出现心衰。考虑可能出现心
48、衰。需要及时通知医生，并做好强心利尿准备，需要及时通知医生，并做好强心利尿准备，针对呼吸困难、分泌物多时应及时吸净，吸针对呼吸困难、分泌物多时应及时吸净，吸氧，按医嘱给予强心和利尿药物。氧，按医嘱给予强心和利尿药物。65保持呼吸道通畅，维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，维持呼吸功能：头面部、呼吸道烧伤时，要做好气管切开的一头面部、呼吸道烧伤时，要做好气管切开的一切准备。应在床边备气管切开包、供氧、吸引切准备。应在床边备气管切开包、供氧、吸引等设备。等设备。若有呼吸困难、呼吸道梗阻症状时，应立即报若有呼吸困难、呼吸道梗阻症状时，应立即报告医生及时行气管切开术。告医生及时行气管切开术。已作气管切开的病
49、人，要认真做好气管切开护已作气管切开的病人，要认真做好气管切开护理，保持呼吸道通畅。理，保持呼吸道通畅。66留置导尿的护理：留置导尿的护理：休克期时一般选用每小时集尿器，以便观察休克期时一般选用每小时集尿器，以便观察和护理。和护理。保持导尿管的通畅。保持导尿管的通畅。发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。并试验性冲洗导尿管，如确定脱出等情况。并试验性冲洗导尿管，如确定导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则应考虑容量不足并加快液体复苏
50、。应考虑容量不足并加快液体复苏。67目前大多数烧伤中心已经不再采用休克期目前大多数烧伤中心已经不再采用休克期禁食的方法。禁食的方法。大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃大面积烧伤患者入院后就放置胃管或者空肠胃管管采用每个小时采用每个小时101020ml20ml生理盐水持续胃管内泵生理盐水持续胃管内泵入，这样每天总量不超过入，这样每天总量不超过500ml500ml在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制在肠鸣音恢复后再给予胃肠营养或肠内营养制剂。剂。68创面护理：创面护理：外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。作，做好消毒隔离措
