1、 病例v患者 男 76岁v主诉：右侧胸痛4天，加重伴呼吸急促4小时v查体:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.7，颜面浮肿，被动体位，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及满肺喘鸣音及细湿罗音，心率120次/分，律不齐，腹部未见异常，双下肢中度可凹性浮肿。v既往史；矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病史4年。v实验室检查：血常规：WBC N ；生化：肌酐737mol/l，尿素及尿酸均升高。v心电图：房颤律v没有正确的政治思想就等于没有灵魂。v思想和路线的正确与否是决定一切的。毛泽东临床思维与危重症思维的
2、区别临床思维：先查病、再治疗时间充分病情稳定按步就班患者（家属）有备而来期望值不高危重症思维：先救命、边治疗、边查病时间紧病情重（急）灵活多变患者（家属）没有心理准备期望值高逆向思维传统专科传统专科 重症患者重症患者 疾病疾病 疾病诊断疾病诊断 病理生理病理生理 严重程度严重程度 生命威胁生命威胁 临床处理临床处理 重症患者的特点病（伤）情急、变化快、随机性大、不可预测性。病（伤）程短、病情复杂、疾病谱广、多涉及多科危重病人。患者（家属）心情着急、要求高、期望值大。重症医疗服务的目的：利用目前医学所有的紧急判断和干预手段p着眼于病人生命的维持p着眼于生命体征的稳定p着眼于病情危重程度的判断p着
3、眼于病因的判断正确临床诊断思维1.首先确定患者的生命体征，排除直接危及生命的可能（呼吸、循环、中枢等）2.排查可能导致患者生命威胁的主要因素与原因（潜在的风险：窒息、休克、截瘫等）3.排查可能威胁生命的疾病（挖雷原则：警惕、警报与警示）4.确定和排查当前疾病，做好对症处理5.明确诊断，必要时专科处理去除先入为主-定向思维对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价金标准识别 体温体温 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 意识意识 A A 危重危重将病人分为将病人分为 B B 重重 C C 普通：潜在危险性普通：潜在危险性稳定原则原则:A A类病人：先
4、救命后治病类病人：先救命后治病 B B类病人：诊断与治疗相结合类病人：诊断与治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因诊断步骤一：死亡吗？1.高度可能性：危重病人-立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待）2.中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心）3.低度可能性：非急诊患者-病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性，随时都在应战状态诊断步骤二：干预措施？1.这些措施对患者病情稳定是否有利？2.干预措施是一次性的，还是反复多次的？如何实施监测？什么时候结束？3.如果干预是错的，怎么办？紧急（简单、易行的）的对症处理：骨折先固定、气促先上氧、抽
5、搐先镇静、出血的先止血、休克的先补液干预原则：干预原则：先开枪先开枪 后瞄准后瞄准7，颜面浮肿，被动体位，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及满肺喘鸣音及细湿罗音，心率120次/分，律不齐，腹部未见异常，双下肢中度可凹性浮肿。同一类的病例总结成文章；体温 血压 呼吸 脉搏 意识相关检查、治疗措施是否告知？临床思维与危重症思维的区别检查过程中病情恶化怎么办？治疗后好转诊断正确中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心）原则：说到、做到、记录好；疾病诊断相关检查、治疗措施是否告知？矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病
6、史4年。如果检查是阴性，怎么办？如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？诊断性治疗后的反应u治疗后好转诊断正确u治疗无效为什么？诊断错误？药物问题？诊断步骤三：可能的疾病？1.创伤性：头、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外伤2.内科性：呼吸、心血管、脑血管、消化、内分泌、血液、中毒、过敏、传染性疾病3.特殊：妇科、儿科、耳鼻喉科、皮肤科原则：先常见病、多发病，再少见病、罕见病；尽量原则：先常见病、多发病，再少见病、罕见病；尽量用一元论的方法解释；疑难病先考虑易治疗疾病。用一元论的方法解释；疑难病先考虑易治疗疾病。病史的采集、体格检查是必须的前提；疾病疾病诊断临床处理这些措施对患者病情稳
7、定是否有利？矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病史4年。毛泽东C类病人：寻找危及生命潜在原因传统专科 重症患者原则：说到、做到、记录好；跟踪治疗，能吸取点什么？明确诊断，必要时专科处理原则：不能过份依赖于辅助检查；患者（家属）是否接受？中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心）诊断步骤四：潜在疾病？1.这是唯一疾病吗？2.如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？3.请专科协助处理原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听听其它专科的意见点，多听
8、听其它专科的意见鉴别诊断思维过程鉴别诊断思维过程诊断步骤五：辅助检查？1.必要的辅助检查？2.对诊断、鉴别诊断能否起作用？3.检查过程中病情恶化怎么办？4.如果检查是阴性，怎么办？原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；检查是要防范意外发生检查需要时间；检查是要防范意外发生诊断步骤六：处置？1.疾病是否确诊？2.病情是否稳定？3.干预措施是否妥当？4.进一步处理？5.如何分流病人？原则：患者利益最大化，大家工作安全化原则：患者利益最大化，
9、大家工作安全化诊断步骤七：知情、同意？1.病情（危重程度）是否告知？2.相关检查、治疗措施是否告知？3.患者（家属）是否接受？4.告知内容是否记录？5.签字手续是否履行？原则：实事求是，如实告知；履行手续、保护自己。原则：实事求是，如实告知；履行手续、保护自己。诊断步骤八：善后？1.病历记录是否完善？2.跟踪观察，疾病诊断是否明确，与先前的诊断是否一致？3.跟踪治疗，能吸取点什么？4.特殊病例，要用心（本）记录，吸取教训。原则：说到、做到、记录好；特殊病例要学会总结；原则：说到、做到、记录好；特殊病例要学会总结；同一类的病例总结成文章；进一步提高的基础同一类的病例总结成文章；进一步提高的基础诊
10、断思维的两个原则假定重病的原则假定重病的原则降阶梯思维降阶梯思维1 1、先重后轻；、先重后轻；2 2、先器质性病变后功能性失调；、先器质性病变后功能性失调；时间就是生命，时间就是功能。时间就是生命，时间就是功能。自我保护的最佳方法：良好小心态严谨的工作态度良好小心态严谨的工作态度谢谢！谢谢！v没有正确的政治思想就等于没有灵魂。v思想和路线的正确与否是决定一切的。毛泽东临床思维与危重症思维的区别临床思维：先查病、再治疗时间充分病情稳定按步就班患者（家属）有备而来期望值不高危重症思维：先救命、边治疗、边查病时间紧病情重（急）灵活多变患者（家属）没有心理准备期望值高病史的采集、体格检查是必须的前提；
11、先救命、边治疗、边查病7，颜面浮肿，被动体位，呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及满肺喘鸣音及细湿罗音，心率120次/分，律不齐，腹部未见异常，双下肢中度可凹性浮肿。原则：患者利益最大化，大家工作安全化诊断步骤三：可能的疾病？A 危重没有正确的政治思想就等于没有灵魂。明确诊断，必要时专科处理患者（家属）没有心理准备相关检查、治疗措施是否告知？查体:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.临床处理疑难病先考虑易治疗疾病。临床处理患者（家属）没有心理准备逆向思维传统专科传统专科 重症患者重症患者 疾病疾病 疾病诊断疾病诊断 病理生理病理生理 严重程度严重程度 生命威胁生
12、命威胁 临床处理临床处理 检查过程中病情恶化怎么办？生化：肌酐737mol/l，尿素及尿酸均升高。实验室检查：血常规：WBC N ；疑难病先考虑易治疗疾病。创伤性：头、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外伤如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？相关检查、治疗措施是否告知？排查可能导致患者生命威胁的主要因素与原因（潜在的风险：窒息、休克、截瘫等）矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病史4年。实验室检查：血常规：WBC N ；A 危重没有正确的政治思想就等于没有灵魂。诊断步骤三：可能的疾病？对诊断、鉴别诊断能否起作用？临床思维与危
13、重症思维的区别诊断步骤五：辅助检查？1.必要的辅助检查？2.对诊断、鉴别诊断能否起作用？3.检查过程中病情恶化怎么办？4.如果检查是阴性，怎么办？原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；检查是要防范意外发生检查需要时间；检查是要防范意外发生诊断步骤六：处置？1.疾病是否确诊？2.病情是否稳定？3.干预措施是否妥当？4.进一步处理？5.如何分流病人？原则：患者利益最大化，大家工作安全化原则：患者利益最大化，大家工作安全化临床思维与危重症思维
14、的区别如果检查是阴性，怎么办？相关检查、治疗措施是否告知？辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；病史的采集、体格检查是必须的前提；同一类的病例总结成文章；原则：不能过份依赖于辅助检查；体温 血压 呼吸 脉搏 意识病（伤）程短、病情复杂、疾病谱广、多涉及多科危重病人。紧急（简单、易行的）的对症处理：骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血的先止血、休克的先补液没有正确的政治思想就等于没有灵魂。疑难病先考虑易治疗疾病。干预原则：实验室检查：血常规：WBC N ；原则：患者利益最大化，大家工作安全化矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病
15、史4年。诊断步骤七：知情、同意？辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；2、先器质性病变后功能性失调；矽肺40年，肾结石20年，左肾摘除，4年前右肾结石，肾功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房颤病史4年。如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？体温 血压 呼吸 脉搏 意识原则：说到、做到、记录好；对诊断、鉴别诊断能否起作用？如果检查是阴性，怎么办？辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；高度可能性：危重病人-立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待）2、先器质性病变后功能性失调；对诊断、鉴别诊断能否起作用？诊断步骤七：知情、同意？1.病情（危重程度）是否告知？2.相关检查、治疗措施是否告知？3.患者（家属）是否接受？4.告知内容是否记录？5.签字手续是否履行？原则：实事求是，如实告知；履行手续、保护自己。原则：实事求是，如实告知；履行手续、保护自己。
