1、1重症肺炎的治疗策略重症肺炎的治疗策略2重症肺炎重症肺炎n目前许多国家都制定了重症目前许多国家都制定了重症CAPCAP诊断标准，虽有所不同，诊断标准，虽有所不同，但均注重但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态n我国重症我国重症CAPCAP标准如下：标准如下：n.意识障碍；意识障碍；n.呼吸频率呼吸频率3030次分；次分；n.PaO260mmHg.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300，需机械通气治疗，需机械通气治疗n.血压血压909060mnHg60mnHg；n.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人
2、院4848小时内病变扩大小时内病变扩大5050；n.少尿：尿量少尿：尿量20ml20mlh h，或，或80ml80ml4h4h，或急性肾衰竭需要，或急性肾衰竭需要透析治疗透析治疗320072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南 nCAPCAP患者的病情严重程度不同，其致病菌患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异也存在显著差异n正确评价正确评价CAPCAP患者病情，根据其病情进行患者病情，根据其病情进行相应分级治疗，是相应分级治疗，是CAPCAP患者诊治关键患者诊治关键nCAPCAP病情严重程度评价方法，主要包括病情严重程度评价方法，主要包括CU
3、RB-65CURB-65及肺炎严重指数（及肺炎严重指数（PSIPSI）这两种）这两种评分体系评分体系420072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南nCURB-65CURB-65包括包括:n意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）n氮质血症（尿素氮氮质血症（尿素氮7mmol/l7mmol/l）n呼吸频率（呼吸频率（3030次次/分）分）n低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg）n年龄（年龄（6565岁）这五项。岁）这五项。n其中每一项达到标准得其中每一项达到标
4、准得1 1分，分，0 01 1分患者可在分患者可在门诊治疗，门诊治疗，2 2分以上者需要住院，分以上者需要住院，3 3分以上者可分以上者可能需要在能需要在ICUICU治疗治疗5nPSIPSI评分评分n包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有体以及生化检查等，共有2020个条目，每个条目设置个条目，每个条目设置分数不同分数不同n将所有条目得分相加，总分按将所有条目得分相加，总分按51130130分为分为I IV V级级nI IIIII级可以门诊治疗，级可以门诊治疗，IIIIII级需要观察，级需要观察，IVIV级以上级以上需要住
5、院治疗需要住院治疗 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南620072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南nCURB-65CURB-65评分直接与评分直接与CAPCAP病情严重程度相关，随着病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用nPSIPSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强关性不强n临床研究表明，临
6、床研究表明，PSIPSI评分评分I IIIIIII级患者死亡率无显著差级患者死亡率无显著差异，而对于异，而对于IVIV、V V级患者，其死亡率也不及级患者，其死亡率也不及CURB-65CURB-65评分评分中中IVIV、V V级的患者，显示级的患者，显示PSIPSI评分系统不能很准确区分患评分系统不能很准确区分患者的病情者的病情n条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构 720072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南n哪些患者符合重症哪些患者符合重症CAPCAP，需要，需要ICUICU治疗，尚无
7、统一标准治疗，尚无统一标准n对于需要气管插管机械通气或对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收和出现感染性休克需要血管收缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICUICU救治救治n符合下述重症肺炎次要标准符合下述重症肺炎次要标准3 3项以上也需要在项以上也需要在ICUICU救治救治n呼吸频率呼吸频率3030次分次分n氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)250(PaO2/FiO2)20mg/dL(BUN)20mg/dLn感染引起白细胞减少感染引起白细胞减少(4000/ul)(4000/ul)；血小板减少；血小板减少(100,000/ul)
8、(100,000/ul)n体温过低体温过低(中心体温中心体温36)55天、机械通天、机械通气气44天）天）和存在高危因素者，即使不完全符合重和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症症肺炎规定标准，亦视为重症 15 HAP HAP的发生机制的发生机制nHAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果n感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器仪器)，病原微生物可在医护人员与患者之间病原微生物可在医护人员与患者之间传播传播n口
9、腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径是细菌进入下呼吸道的主要途径16HAP发病率发病率uHAP(HAP(每每10001000例住院患者例住院患者)印度印度 18.0/100018.0/1000韩国韩国 6.3/10006.3/1000菲律宾菲律宾 6.0/10006.0/1000中国中国 1.0/10001.0/1000泰国泰国 21.8/100021.8/1000Merchant M et al.,J Hosp Infect 1998;39:143-8Kim JM et al.,Am J Infect Control 20
10、00;28:454-8Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-10017VAP发病率发病率nVAP(VAP(每每10001000个呼吸机使用日个呼吸机使用日)n印度印度 46/100046/1000n韩国韩国 3.57.1/10003.57.1/1000n香港香港 10.6/100010.6/1000n中国中国 2.9/10002.9/1000n泰国泰国 10.8/100010.8/1000Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl
11、2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10018HAP死亡率死亡率(包括包括VAP在内在内)n中国中国 25.8%n泰国泰国 26%28%n印度印度 37%47.3%n菲律宾菲律宾42.4%n巴基斯坦巴基斯坦58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.19获得呼吸道病原
12、学培养相关问题获得呼吸道病原学培养相关问题n每个医疗单位必须确定这样的诊断每个医疗单位必须确定这样的诊断策略：策略：n在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本n因为未获得实验室检查结果而延迟抗因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的生素治疗是不正确的n呼吸道培养的结果不总是可靠的呼吸道培养的结果不总是可靠的20HAP(包括包括VAP)的致病菌组成的致病菌组成致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌假单胞菌 20%18%23%17.8%21%鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷
13、肺炎克雷伯菌伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希大肠艾希氏菌氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科肠杆菌科 8.2%8%3.2%嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单孢菌食单孢菌 3.4%21早发性早发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险低病原体的风险低)u常见病原体：常见病原体：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌u治疗：选用窄谱抗生素治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦22迟发性迟发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险高病原体的风险高)u常见常见MD
14、RMDR病原体：病原体：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*MRSAMRSA不动杆菌属不动杆菌属 军团菌军团菌 u治疗：选用广谱抗生素治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能）泰能）-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类23HAP和和VAP产生产生MDR病原体的高危因素病原体的高危因素u最近最近90天内曾经接受抗感染治疗天内曾经接受抗感染治疗u此次住院时间至少达到此次住院时间至少达到5天天u所在社区或所在医院的细菌耐药发生率所在社区
15、或所在医院的细菌耐药发生率较高较高u患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗治疗ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-41624重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）n何谓降阶梯治疗何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)(De-Escalation Therapy)n是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌疗，以覆盖所
16、有可能的致病菌n抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及药敏结果及临床转归临床转归为依据，这种抗菌治疗为依据，这种抗菌治疗策略被称为策略被称为“降阶梯治疗降阶梯治疗”25重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）n“降阶梯治疗降阶梯治疗”目的：目的：n此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复促进临床康复n不仅要根据药敏结果选择窄普抗生
17、素，也要不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程有效的控制治疗的疗程26降阶梯治疗的发展历程降阶梯治疗的发展历程n20012001年年7 7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略n20042004年年3 3月，美国多个权威机构通过并发表了月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染
18、章，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性迟治疗的重要性27降阶梯治疗的发展历程降阶梯治疗的发展历程n20052005年年3 3月，在比利时布鲁塞尔举行的第月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 23 届届国际重症监护和急诊医学研讨会上国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位n20062006年年7 7月，中华医学会会长钟南山在北京主月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三
19、届重症感染高峰论坛持召开了第三届重症感染高峰论坛n与会人员达成共识：与会人员达成共识：要提高重症感染救治的成要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的28降阶梯治疗策略三步曲降阶梯治疗策略三步曲起始适当的广谱抗生起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击；素进行重锤猛击；根据临床疗效和微生物根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；检查结果进行再评价；降阶梯治降阶梯治疗策略疗策略根据评价结果调整抗感根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱染方案，降级换用窄谱抗生素抗生素29采用降阶梯治疗应考虑的因素采用降阶梯治疗应考虑的因素n患者的特点：患者的特点：n根据感
20、染部位，感染严重程度，医生对疾病根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗恶化及死亡危险性的评估，选择经验性治疗方案方案n当地细菌药敏和流行病学资料：当地细菌药敏和流行病学资料：n根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案验性治疗方案30采用降阶梯治疗应考虑的因素采用降阶梯治疗应考虑的因素n起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：n选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗耐受性的抗生素进行早期经验性治疗n联合治疗和单药治疗：联合治疗
21、和单药治疗：n开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能致病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以病菌，避免耐药性发生，必要时联合用药以起到协同作用起到协同作用31哪些患者能够从哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？经验性广谱抗生素治疗中受益？n具有严重感染的危重病患者，如具有严重感染的危重病患者，如:n免疫功能低下伴粒细胞缺乏免疫功能低下伴粒细胞缺乏n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)n重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n血行性感染血行性感染n脑膜炎脑膜炎32降阶梯治疗的临床效益降阶梯治疗的临床效益n更快控制
22、感染，降低死亡率，符合病人更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益的根本利益n较强的药效经济学价值较强的药效经济学价值n不易诱导耐药发生不易诱导耐药发生n减少二重感染减少二重感染33第三代头孢菌素第三代头孢菌素过度使用后的选择作用过度使用后的选择作用G-杆菌杆菌G+球菌球菌产产ESBLsESBLs的大肠杆菌的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌,青霉青霉素耐药肺炎素耐药肺炎链球菌链球菌对第三代，及第四对第三代，及第四代头孢菌素等耐药代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素高产高产AmpC AmpC 酶的肠杆菌酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙属菌，枸橼酸菌，
23、沙雷氏菌等雷氏菌等对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 耐药耐药 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 第四代头孢菌素第四代头孢菌素万古霉素万古霉素 G G-杆菌杆菌在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择?34n充分治疗：充分治疗：n抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者液分离菌或者BALBAL培养培养10104 4cfu.mLcfu.mL-1-1）n在在VAP/HAPVAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行发生时即
24、刻根据抗生素敏感度进行治疗治疗n不充分治疗：不充分治疗：n不恰当治疗（不恰当治疗（ITIT）-选择抗生素的抗菌谱未覆选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌盖临床分离菌C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2006;27:158164初始抗生素经验性治疗的相关问题初始抗生素经验性治疗的相关问题Colony Forming Units（cfu）：菌落形成单位）：菌落形成单位35恰当治疗延误恰当治疗延误(DIAT)(AT)不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)(Inadequate therapy)不仅包不仅包括不恰当治疗
25、（括不恰当治疗（Inappropriate therapyInappropriate therapy，ITIT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（还包括起始恰当治疗延误（DIATDIAT）。）。6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy36目标：目标：提高患者的生存率，提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性3.American Thoracic Society Infectious
26、Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.恰当治疗恰当治疗(Appropriate)37死亡率死亡率1.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.一项对一项对6565例例VAPVAP患者的前瞻性研
27、究显示患者的前瞻性研究显示由于效果不佳，可能经常调换抗生素，由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加结果是患者生存率降低，即死亡率增加38与不充分治疗（不恰当治疗与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者死亡率明显下降（充分治疗患者死亡率明显下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.
28、036死死亡亡率率6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164起始充分治疗起始充分治疗不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在一项在6 6所阿根廷医院所阿根廷医院7676例例VAPVAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示39粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率 4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Stud
29、y Group.CHEST 2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治疗能够明显降低死亡率起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在一项在1212所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示注：注：归因死亡定义归因死亡定义为院内获得性为院内获得性肺炎为死亡的肺炎为死亡的首要原因或原首要原因或原因之一。因之一。405.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.死亡率一项在阿根廷医院一项在阿根廷医院6565例例VAPVAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示
30、患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示41接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显接受以亚胺培南（泰能）为基础治疗的重症感染患者充分治疗率明显高于高于NNISNNIS组组 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据充分治疗率充分治疗率以泰能为基础的治疗组以泰能为基础的
31、治疗组NNIS：美国国家院内感染监控系美国国家院内感染监控系统统NNIS组：符合组：符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组标准，临床指南制定前治疗组以酶抑制剂或三、四代以酶抑制剂或三、四代头孢为基础的治疗组头孢为基础的治疗组42抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天n铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；nVAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的天内会出现明显的临床效果。临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共
32、识n初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714714天；天；n如果证实存在如果证实存在MDRMDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至1414天；天；n治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。情减量。43无反应性肺炎的评价无反应性肺炎的评价定义：在接受抗感染治疗的情况下，定义：在接受抗感染治疗的情况下，CAPCAP患者没有获得患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）44抗菌药物的临床应用应遵从抗菌药物的临床应用应遵从nRight TimeRight
33、 Time 恰当的时机恰当的时机nRight PatientRight Patient 合适的患者合适的患者nRight Antibiotic Right Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物45谢谢46怀疑有HAP或VAP根据以下因素评估根据以下因素评估MDRMDR高危因素高危因素发病时间发病时间(早发性或晚发性早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况当地微生物和耐药情况患者情况患者情况下呼吸道样本的革兰氏染色下呼吸道样本的革兰氏染色药物敏感性药物敏感性潜在并发症潜在并发症规定限制规定限制价格价格 根据经验选择抗生素治疗根据经验选择抗生素治疗Am J Infect Control
34、2008;36:S83-9247早发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MRSAMRSA 抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 ：第三代头孢菌素第三代头孢菌素 或或氟喹诺酮氟喹诺酮 或或或或碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素 （泰能）（泰能）或或第三代头孢菌素第三代头孢菌素+大环内酯类大环内酯类或或 单胺菌素单胺菌素+克林霉素克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。48
35、早发性HAP的抗生素推荐方案n可选用单药治疗可选用单药治疗n鉴于亚洲国家鉴于亚洲国家HAPHAP病原学资料不完善，以上抗病原学资料不完善，以上抗生素的选择不分先后次序生素的选择不分先后次序n-内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素内酰胺类过敏时建议使用单胺菌素+大环内大环内酯类，或单用氟喹诺酮酯类，或单用氟喹诺酮n第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广的抗菌谱提供更广的抗菌谱49迟发性HAP的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：n早发性早发性HAPHAP表中所列的病表中所列的病原体和以及原体和以及MDRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌
36、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*不动杆菌属不动杆菌属 *n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌 n嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）+/-+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类 +氟喹诺酮氟喹诺酮 或氟喹诺酮或氟喹诺酮 +氨基糖苷类氨基糖苷类+利奈唑酮或万古霉素利奈唑酮或万古霉素+阿奇霉素阿奇霉素+氟喹诺酮氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。50迟发性HAP的抗生素推荐方案n推荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷推
37、荐首选碳青酶烯类（泰能）联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮，类、糖肽类或利奈唑酮，3 3代或代或4 4代头孢菌素代头孢菌素n特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物(头孢哌头孢哌酮酮/舒巴坦或氨苄西林舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)治疗多重耐药性的不动治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染杆菌属细菌感染(三代头孢、喹诺酮类使用过多？）三代头孢、喹诺酮类使用过多？）n选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况n不建议对迟发性不建议对迟发性HAP首首选糖肽类或利奈唑胺治疗选糖肽类或利奈唑胺治疗n在已使
38、用在已使用3 3代或代或4 4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素古霉素51早发性VAP的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：可能存在的病原体：n早发性早发性HAP表中所列的表中所列的病原体和以及病原体和以及MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）抗假单胞菌碳
39、青酶烯类（泰能）或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制内酰胺类酶抑制剂剂+/-+/-氟喹诺酮氟喹诺酮或氨基糖苷类或氨基糖苷类+/-+/-利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。52迟发性VAP的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：可能存在的病原体：nMDRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*不动杆菌属不动杆菌属 *n耐甲氧西林金黄色葡萄耐甲氧西林金黄色葡萄球菌球菌推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）抗假单胞菌碳青酶烯类（泰能）或或-内酰胺类内酰胺
40、类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂+/-+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-+/-利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/-+/-利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类氨基糖苷类+/-+/-利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。53特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类(泰能）泰能）+氨基糖苷类或氟喹诺酮类氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环
41、丙沙环丙沙星星)或推荐哌拉西林或推荐哌拉西林/他唑巴坦；他唑巴坦；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素素B B和多粘菌素和多粘菌素E E，可能再，可能再+环丙沙星环丙沙星54特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n不动杆菌属不动杆菌属推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素、多粘菌素B、替加、替加环素及联合用药环素及联合用药同时也推荐使用泰能、莫西
42、沙星同时也推荐使用泰能、莫西沙星+米诺环素米诺环素舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用复合制剂（头孢哌酮复合制剂（头孢哌酮+舒巴坦）舒巴坦）氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素无反应的患者，可选用多粘菌素E和多粘菌素和多粘菌素BWoodGCetal.,ClinInfectDis2002;34:425-30Kwa AL et al.,Clin Infect Dis 2005;41:754-7Falagas ME et al.,Clin Med Res 200
43、6;4:138-461、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。2、把脸一直向着阳光，这样就不会见到阴影。3、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。4、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。5、通往光明的道路是平坦的，为了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。6、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。7、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。8、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。9、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。10、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。11、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。12、每个人心里
44、都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。13、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。14、早晨给自己一个微笑，种下一天旳阳光。15、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。16、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。17、当我微笑着说我很好的时候，你应该对我说，安好就好。18、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。19、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。20、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。21、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。22、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。23、相信就是强大，怀疑只会抑制能力，
45、而信仰就是力量。24、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。25、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。26、没有热忱，世间便无进步。27、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。28、青春如此华美，却在烟火在散场。29、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。30、只要还有明天，今天就永远是起跑线。31、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。32、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。33、只要有信心，人永远不会挫败。34、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。35、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气，
46、走走停停的生活会一直继续。36、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。37、孤独并不可怕，每个人都是孤独的，可怕的是害怕孤独。38、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。39、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。40、眼中闪烁的泪光，也将化作永不妥协的坚强。41、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。42、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。43、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。44、每天告诉自己一次：我真的很不错。45、人生最大的挑战没过于战胜自己！46、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。47、现实的压力压的我们喘不过气也压的
47、我们走向成功。48、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。49、相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。50、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。51、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。52、汗水是成功的润滑剂。53、人必须有自信，这是成功的秘密。54、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。55、只有一条路不能选择那就是放弃。56、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己57、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。58、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。59、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。60、如果
48、你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。61、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。62、觉得自己做得到和做不到，只在一念之间。63、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。64、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。65、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。66、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。67、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。68、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。69、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。70、当一个人真正
49、觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。71、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。72、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。73、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。74、时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。75、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。76、人总是在失去了才知道珍惜！77、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。78、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。79、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！80、天空的高度是鸟儿飞出来的，
50、水无论有多深是鱼儿游出来的。81、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。82、如果我坚持什么，就是用大炮也不能打倒我。83、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。84、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。85、有梦就去追，没死就别停。86、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。87、因为一无所有这才是拼下去的理由。88、只要我还有梦，就会看到彩虹!89、你既认准这条路，又何必在意要走多久。90、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。91、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。92、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。9
