1、难治性肾病综合征2内容概述什么是难治性肾病综合征造成“难治”的原因难治性肾病综合征治疗进展3肾病综合征的分类和常见病因4MCD和MsPGN对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型5激素敏感型单次发病-迅速缓解l如6周仍效果差，应肾活检复发l不常复发l头6个月内1次，1年内3次l经常复发l6个月内2次，1年内3次6激素依赖Steroid dependent激素有效减量中复发停用激素2周内复发7激素抵抗型激素治疗无效l儿童：8周l成人：12周lFSGS：16周?根据病理类型决定进一步治疗8原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综
2、合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药激素激素无效无效抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系摸轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂910“难治”的可逆性诱因有合并症l感染l血栓栓塞合并症l蛋白质代谢紊乱?l急性肾衰竭治疗方案l糖皮质激素应用中的问题11感染痤疮l局部治疗为主：碘酒和酒精隐性感染l口腔、肛周脓肿等：切开引流l特发性腹膜炎l压痛（-），反跳痛（+），腹水WB
3、C去除感染合并症及其治疗合并症及其治疗112蛋白质营养不良机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失：如激素类l甲状腺激素：影响对激素的敏感性l生长激素：长期缺乏可影响生长合并症及其治疗合并症及其治疗213急性肾衰竭肾病综合征合并特发性ARF肾前性氮质血症l严重水肿l血容量相对不足l实际GFR小于50ml/minl应用利尿剂l应用ACEI和/或NSAID合并症及其治疗合并症及其治疗314利尿剂噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪l可降低肾小球滤过率（GFR）袢利尿剂l不影响肾小球滤过率进一步降低有效血容量进一步降低有效血容量有效扩容前提下使用有效扩容前提下使用15渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾
4、小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆l分子量为2.54.5万Dal随后加用袢利尿剂可增强利尿效果l少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管型，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭16使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出l肾小球高滤过l肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭传染疾病影响激素疗效损害肾功能只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时使用17减少尿蛋白的药物持续大量蛋白尿影响肾功能l肾小球高滤过l加重肾小管-间质损伤l促进肾小球硬化肾病综合征不推荐首选ACEIl降低肾小球内压l可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、
5、应用利尿剂和NSAID时）NSAIDl收缩入球小动脉，降低肾小球内压肾小球肾小球包曼氏囊包曼氏囊入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉18“难治”的可逆性诱因有合并症l感染l血栓栓塞合并症l蛋白质代谢紊乱?l急性肾衰竭治疗方案l糖皮质激素应用中的问题19糖皮质激素应用的注意事项有效后撤药过快l疗程不足l足疗程后撤药过快严重水肿l糖皮质激素片剂不能有效吸收l静脉制剂：MP-40mg/d肝功能差l强的松龙20临床常用各种糖皮质激素的特点*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化半衰期可因同时应用其它药物而发生变化21联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响其他经常使用的药物?!22肾病综合征，大量蛋白尿状
6、态下，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感去除诱因继续肾病综合征的免疫抑制治疗有效难治23难治性肾病综合征的治疗（MCD和MsPGN）糖皮质激素细胞毒药物l环磷酰胺环孢素AFK506吗替麦考酚酯来氟咪特24应用强的松治疗的方案起始足量l1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d慢减l足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期l以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右25细胞毒及免疫抑制剂作用机理细胞毒及免疫抑制剂作用机理 烷化剂烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞 MMF环孢素环孢素AFK506DNA和和RNA从头合成从头合成LEF体细胞体细
7、胞calcineurin26环磷酰胺（CTX）原理肾脏排泄（95%）用法：用于原发和继发性肾脏病l1-2mg/kg/d，Bidl0.5-1.0g/m2BSA,iv lCcr0.05P0.05）l不良反应轻微，病人耐受性好不良反应轻微，病人耐受性好l病理类型混杂病理类型混杂l目前尚无专家共识目前尚无专家共识余荣杰等。重庆医学 2003娄探奇等。中华内科杂志 200341原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药激素激素无效无效抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系摸轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂
