1、面瘫诊治策略探讨面瘫诊治策略探讨脑病二科脑病二科 1内容提纲内容提纲v面瘫的中、西医定义v病因、发病机理v临床特点v鉴别诊断v治疗v现状与思考2定 义v中医：中医：面瘫是以口眼向一侧歪斜为主症的病证，又称口眼歪斜，俗称“口僻”、“吊线风”等。v现代医学：现代医学：简称面神经麻痹或Bell麻痹（Bell palsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。3致病特点v本病可发生在任何年龄，无明显季节性，多发病急速，以一侧面部发病多见，手、足阳明经均上行头面部，当病邪阻滞面部经络，尤其是手阳明和足阳明经筋功能失调，可导致面瘫的发生，常见致病因素以风、痰为主。4病因、发病机理中医理论v病因
2、：多因劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束,出现蝸蝸噼。v病机：本病可发生在任何年龄，无明显季节性，多发病急速，以一侧面部发病多见，手、足阳明经均上行头面部，当病邪阻滞面部经络，尤其是手阳明和足阳明经筋功能失调，可导致面瘫的发生，常见致病因素以风、痰为主。5病因、发病机理现代医学v病因：病因：确切的病因未明，长期以来认为本病与嗜神经病毒感染有关，受凉或上呼吸道感染后发病，可能是茎乳孔内的面神经急性病毒感染和水肿所致神经受压或局部血液循环障碍而产生面神经麻痹。多数人认为，本病亦属一种自身免疫反应。部分患者可由带状疱疹病毒引
3、起膝状神经节炎。6病因、发病机理现代医学v面神经的特殊解剖：因骨性的面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生缺血、水肿，必然导致面神经受压。v 病理：主要是面神经水肿、脱髓鞘、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以在茎乳孔和面神经管内的部分尤为显著。7临床特点v：1任何年龄均可发病，男性较多，起病急，数天或1-3天达高峰。v 2病初可伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角的疼痛，表现一侧表情肌完全性瘫痪，闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称Bell征。特发性面神经炎多为单侧，偶见双侧，多为Guillain-Barre综合症。8中枢性面瘫与周围性面瘫中枢性面瘫与周围性面瘫v中枢性面瘫（核上
4、瘫）中枢性面瘫（核上瘫）病变部位：病变部位：一侧中央前回下部或皮质脑干束。临床表现：临床表现：病灶对侧下部面肌瘫痪，及鼻唇沟变浅，口角下垂，而上面部及（额肌、眼轮匝肌）不受累。v周围性面瘫（核下瘫）周围性面瘫（核下瘫）病变部位：病变部位：为下运动神经元损伤所致，病变在面神经核或核以下周围神经。临床表现：临床表现：为同侧上、下面肌瘫痪。910面神经的解剖及生理功能 主要成分：主要成分：运动纤维运动纤维，司面部的表情运动；味觉纤维：司舌前2/3味觉 感觉纤维感觉纤维v面神经面神经 一般感觉纤维（少量）：耳痛（混合性颅神经）次要成分：次要成分：泪腺 中间神经 副交感神经纤维副交感神经纤维 舌下腺 （
5、腺体分泌）唾液腺 11面神经的解剖及生理功能面神经的解剖及生理功能1.运动纤维：发自位于面神经核（脑桥下部被盖腹外侧），绕过展神经核，再向前下行，于脑干下缘临近听神经处出脑，与听神经并行，经内耳孔进入内耳道，在内听道底部，面神经与听神经分道，再经面神经管下行，在面神经管转弯处横过膝状神经节，沿途分出镫骨神经和鼓索神经，最后经茎乳孔出颅，穿过腮腺，支配除咀嚼肌和提上睑肌以外的所有面肌、颈阔肌、镫骨肌以及耳部肌。2.1味觉纤维：味觉纤维：起自舌前2/3的味蕾，经舌神经进入鼓索神经，再经面神经干至膝状神经节，（1级神经节）其中枢突形成面神经的中间神经在运动支的外侧进入脑桥，终止于孤束核（2级神经元）
6、，从孤束核发出纤维交叉至对侧，终止于丘脑外侧核（3级神经元），再发出纤维终止于中央后回下部。2.2一般感觉纤维：一般感觉纤维：膝状神经节内有少量感觉神经元，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感觉冲动，这些纤维病变时则产生耳痛。3.1面神经的副交感神经纤维面神经的副交感神经纤维（舌下腺、颌下腺）：发自脑桥的上泌涎核，经中间神经鼓索支舌神经，至颌下神经节，其节后纤维支配舌下腺及颌下腺的分泌。3.2副交感神经纤维（泪腺）：司泪腺分泌的纤维经中间神经取道于岩浅大神经，至翼腭神经节，其节后纤维支配泪腺的分泌。12周围性面神经麻痹临床表现v同侧上、下部面肌瘫痪（表情肌瘫痪），即患侧额纹变浅或消失，不能
7、皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力。v 当用力闭眼时眼球向上外方转动，暴露白色巩膜，称为Bell征。v患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与齿龈之间。13损害表现及定位 周围性面神经麻痹时，病变在面神经管内和管外的临床表现不同，可根据伴发症状和体征确定病变的具体部位：病变的具体部位：v膝状神经节损害：膝状神经节损害：表现为周围性面神经麻痹，同时伴有耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，可伴有同侧舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍、外耳道感觉减退等，称为Hunt综合征，多见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。v镫骨神经以上受损镫骨神经以上受损：伴听觉过敏、舌前2/3味
8、觉丧失、唾液分泌障碍；v面神经管内鼓索受累：面神经管内鼓索受累：伴舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍；常见于特发性面神经炎，也可见于听神经瘤、颅底炎症、中耳炎、乳突炎、岩骨骨折和腮腺炎等；v茎乳孔附近病变：茎乳孔附近病变：典型的周围性面神经麻痹。v双侧周围性面瘫：见于Guillain-Barr综合征、颅底广泛粘连、多颅神经炎等。14小结v 鼓索参与面神经以上的病变即可出现同侧舌前2/3味觉丧失。v 镫骨肌支以上受损可出现同侧舌前2/3 味觉丧失和听觉过敏。v 病变在膝状神经节时除以上症状外，患侧乳突部疼痛，耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹称Hunt综合征。15鉴别诊断vGuillain
9、-Barre综合症：双侧面瘫多见v中耳炎、迷路炎、乳突炎并发耳源性面神经麻痹（多有耳部症状、眩晕等）v颅后窝的肿瘤、脑膜炎并发的面神经炎（起病方式不同，借助影像学如：头颅CT、颅脑MRI等可明确诊断）16生活调护v在急性期，症状存在进展，饮食应当清淡，忌食生冷、辛辣刺激性食物，注意保暖，避免受凉，避免吹空调、风扇等，避免热敷，尽量减少对瘫痪侧的刺激。17治 疗v临床上常根据病程的长短分为三期，但目前尚无明确的时间界限。v急性期（1W）v恢复期（1W-1M）v后遗症（1M）18治疗原则v根据本病的病因、病理因素，在不同的时期，中、西医治疗方法均有所不同。19治疗原则现代医学改善局部血液循环，减轻
10、面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。20治疗措施现代医学1.使用皮质类固醇激素2.维生素B族药物3.营养神经类药物（如：神经节苷脂等）4.抗感染、抗病毒5.脱水抗渗出6.理疗（如：电子生物反馈、中频等）7.康复治疗（如：表情肌训练等）8.手术疗法9.预防眼部症状21治疗原则中医v无论何期，针药并用，祛风通络为主，故我们根据临床经验，首创了“祛风通络”针法，在面瘫的不同时期，手法、取穴等均有不同。22治疗原则中医v急性期：祛风通络，扶正祛邪，手法不宜过急性期：祛风通络，扶正祛邪，手法不宜过重、针刺不宜过深、取穴不宜过多，即：轻、重、针刺不宜过深、取穴不宜过多，即：轻、浅、少的原则。采用浅、少
11、的原则。采用“祛风通络祛风通络”针法之急针法之急性期针法。性期针法。v恢复期：取穴较多，手法中度，透刺为主，恢复期：取穴较多，手法中度，透刺为主，综合治疗。综合治疗。v后遗症：综合治疗，双侧取穴，兼顾平衡。后遗症：综合治疗，双侧取穴，兼顾平衡。23治疗措施中医常用的中医治疗方法：常用的中医治疗方法：v针灸治疗：针灸治疗：常用针具：新九针（梅花针、镵针）、毫针、电针、艾条、火罐、常用针具：新九针（梅花针、镵针）、毫针、电针、艾条、火罐、三棱针、三棱针、TDPTDP等等v中药辨证施治中药辨证施治v刺络放血拔罐刺络放血拔罐v中药熏蒸中药熏蒸v推拿治疗推拿治疗v埋线埋线24祛风通络针法在不同时期的应用
12、v急性期：v针刺原则：以瘫痪侧颜面部阳明经取穴为主，颜面部以浅刺入皮肤为度，轻轻刺入即可，尽量不施手法。25祛风通络针法急性期v取穴：v主穴：以颜面部取穴为主，宜少而精，如：头维、阳白、丝竹空、太阳、印堂、颊车、地仓、迎香、颧髎、合谷（对侧）等。v配穴：足三里（双）、丰隆（双）、三阴交（双）、内庭（双），均用平补平泻手法，每次可选用两组。26祛风通络针法急性期v新九针应用：v梅花针：针头处消毒后少量包裹酒精棉，沿阳明经走形循经叩刺，一虚一实，手法轻柔，以患者能够耐受为度，叩至局部微红为度，每日1次，每次约15分钟。27祛风通络针法急性期v刺络放血拔罐：常选用翳风穴，局部消毒后，三棱针点刺放血，
13、然后拔火罐，以祛瘀生新，特别适用于面瘫伴有而后疼痛者。若属于风寒阻络型，常予以大椎、肺俞、身柱、风门、脾俞、胃俞等穴位拔罐。28其它治疗v表情肌训练：嘱患者可自行练习撅嘴、龇牙、哭、笑等表情肌动作。v中药口服：以祛风通络为主，可用牵正散加减，可适当加入解表之剂，病之初多在表。29急性期治疗注意事项 此期注重中西医结合治疗，针刺治此期注重中西医结合治疗，针刺治疗手法应轻柔，尽量减少外界因素对面疗手法应轻柔，尽量减少外界因素对面部的刺激，以免加重细胞水肿，从而加部的刺激，以免加重细胞水肿，从而加重症状。重症状。30祛风通络针法恢复期v治疗原则：治疗原则：v取穴较多，手法中度，透刺为主，针药并用，内
14、外同治，综合治疗。31祛风通络针法恢复期v针刺：以透刺为主，采用滞针手法。针刺：以透刺为主，采用滞针手法。v取穴取穴：主穴：主穴：阳白透鱼腰，太阳透下关，颊车透地阳白透鱼腰，太阳透下关，颊车透地仓，地仓透颧髎，迎香透颧髎，四白透颧仓，地仓透颧髎，迎香透颧髎，四白透颧髎，承浆透地仓，水沟透地仓，以此形成髎，承浆透地仓，水沟透地仓，以此形成围刺。围刺。配穴：配穴：合谷（对侧）、足三里、三阴交、丰合谷（对侧）、足三里、三阴交、丰隆、太冲等，迎风流泪，眼睑闭合不全者；隆、太冲等，迎风流泪，眼睑闭合不全者；可加睛明，球后；舌前可加睛明，球后；舌前2/32/3味觉减退者，予味觉减退者，予以舌尖散刺出血。以
15、舌尖散刺出血。32祛风通络针法恢复期v梅花针叩刺：梅花针叩刺：v梅花针针头处消毒后少量包裹酒精棉，沿阳明经走形循经叩刺，一虚一实，中等量刺激，以患者能够耐受为度，叩至局部发红为度，每日1次，每次约15分钟。33祛风通络针法恢复期v闪罐：闪罐：可用小号火罐在面部及前额部进行闪罐治疗，以患者局部皮肤微红为度，一般不留罐，注意防止烫伤。34祛风通络针法恢复期v镵针划割颊粘膜：嘱患者先用温水漱口，保持口腔清洁，在瘫痪侧口腔颊粘膜处会发现一横向白线（亦称为咬颌线划割/挑刺），有专家认为：这应该是经脉阻滞所致，运用我院新九针之镵针纵向划割，一般划割2-3道，可见瘀血流出，嘱患者进行吮吸，然后可用温水漱口，
16、以祛瘀生新，疏通经络。v注意：注意：糖尿病患者应注意防止感染，溃破的口腔黏膜不易生长。35恢复期其它治疗方法v中药熏蒸：中药熏蒸：采用祛风通络类中药为主，进行面部局部熏蒸，以疏风通络，目前临床应用疗效满意。v面部推拿：面部推拿：中药熏蒸完后予以面部推拿，可采用抹法、一指禅推法、揉法、提法等手法，中度手法刺激，以柔筋通络。36恢复期其它治疗方法v艾灸：艾灸：选取地仓、阳白、颧髎等穴位先雀啄灸，然后回旋灸，至患者自觉局部发热为度。v中药辨证施治：在辨证基础上加用活中药辨证施治：在辨证基础上加用活血通络之品，血通络之品，“血行风自灭血行风自灭”。37恢复期康复治疗v电子生物反馈疗法：电子生物反馈疗法
17、：促进神经、肌肉功能促进神经、肌肉功能的恢复。的恢复。v表情肌康复训练：由专业康复治疗师进行表情肌康复训练：由专业康复治疗师进行“面对面、一对一面对面、一对一”训练，如：训练，如：咀嚼肌手咀嚼肌手法康复，练习咀嚼、鼓腮、撅嘴、龇牙、法康复，练习咀嚼、鼓腮、撅嘴、龇牙、哭、笑等表情肌动作。哭、笑等表情肌动作。38祛风通络针法-后遗症期v治疗原则：治疗原则：左右平衡、纠正倒错，调理气血、内外合治。39祛风通络针法后遗症v针灸治疗：面部取穴基本同恢复期，但临床中根据症状不同，针法不同，如口角下垂明显，可在地仓穴处进行鸡爪刺，以加大刺激量。v梅花针叩刺：叩刺经络同上，但可加大叩刺力度，以疏通经络。40
18、祛风通络针法后遗症v电针治疗：常用穴位：阳白-颊车，颧髎-地仓，颊车-地仓，选取断续波，强度以患者能够耐受为度，通电时间为10-20分钟，一般选用一组，刺激量不易过大，持续时间不宜过长，以免形成面肌痉挛。41祛风通络针法后遗症v梅花针叩刺：梅花针叩刺：叩刺经络同上，但可加大叩刺力度，对于瘫痪明显者，可叩至局部微微出血，以祛瘀生新，疏通经络。v闪罐：闪罐：梅花针叩刺完后，予以火罐闪罐，同恢复期，并可酌情考虑留罐，应提前告知患者对容貌有短暂影响的可能。42其它治疗方法v埋线：埋线：选用0号号羊肠线，穴位以颜面部穴位为主，每次可选3-4穴进行穴位埋线，3周1疗程，进行3个疗程，以形成长期穴位刺激。v穴位注射：穴位注射：取穴：颊车、地仓、阳白等，可用B族维生素进行穴位注射。v康复治疗：康复治疗：中药熏蒸、推拿、电子生物反馈、表情肌训练等中西医结合康复手段。43其它治疗方法v穴位贴敷：穴位贴敷：作为一种辅助治疗，穴位贴敷较为方便，且有大量报道治疗面瘫有一定疗效，目前，我们也正在积极研制面瘫不同时期的中药穴位贴敷制剂。44现状与思考v1.“祛风通络”针法已广泛应用于面瘫的不同时期，疗效满意，目前仍需开展相关科研进行相关指标的量化，从而，使其更加规范的应用于临床中。v2.如何把握针灸的治疗时机？v3.如何把握针灸的刺激量？4546
