1、鞍鞍区区占占位位性性病病变变垂垂体体腺腺瘤瘤外一科：外一科：何霞何霞病例讨论病例讨论目 录病史介绍相关知识护理问题护理措施鞍区占位性病变发生在蝶鞍区的肿瘤发生在蝶鞍区的肿瘤鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。鞍鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍部异位松果体瘤等。部异位松果体瘤等。垂垂 体体 腺腺 瘤瘤 分分 类类1.泌乳素细胞腺瘤泌乳素细胞腺瘤2.生长激素细胞腺瘤生长激素细胞腺瘤3
2、促肾上腺皮质激素细胞瘤促肾上腺皮质激素细胞瘤4.促甲状腺素细胞腺瘤促甲状腺素细胞腺瘤5.促性腺激素腺瘤促性腺激素腺瘤6.多分泌功能细胞腺瘤；多分泌功能细胞腺瘤；7.无内分泌功能细胞瘤。无内分泌功能细胞瘤。垂垂 体体 腺腺 瘤瘤临床表现：临床表现：垂体腺内分泌障碍垂体腺内分泌障碍视觉障碍视觉障碍丘脑下部症状丘脑下部症状海绵窦受累的表现海绵窦受累的表现（如如颅神经损害的症状颅神经损害的症状）（视力减退、视野缺损、失明等视力减退、视野缺损、失明等）垂体腺瘤的治疗手术切除经唇下经唇下蝶窦入路；蝶窦入路；经颅入路经颅入路:额下硬膜下额下硬膜下翼点入路翼点入路经眉额下经眉额下锁孔入路锁孔入路经单鼻孔经单鼻
3、孔蝶窦入路；蝶窦入路；病情介绍病情介绍患者，周患者，周XX，女，女，64岁，因岁，因2月余前患者月余前患者无明显无明显诱因出现头昏头痛诱因出现头昏头痛，呈阵发性胀痛呈阵发性胀痛，伴恶心未呕伴恶心未呕吐吐，无视物模糊及视力下降，无泌乳，无视野缺，无视物模糊及视力下降，无泌乳，无视野缺损，行头颅损，行头颅MRI检查考虑检查考虑鞍区占位鞍区占位入院，步入病入院，步入病房，房，神清神清，对答切题，对答切题，T37 P78次次/分分 R20次次/分分 BP139/90mmHg，查体合作；头颅未见畸形，查体合作；头颅未见畸形，双瞳等大等圆，直径约双瞳等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，光反射灵敏，肢，
4、肢体肌力及肌张力正常，腱反射正常，浅深反射正体肌力及肌张力正常，腱反射正常，浅深反射正常，经诊治拟行手术治疗常，经诊治拟行手术治疗病情介绍病情介绍10/08 08：00患者入手术室，在全麻下行经鼻蝶患者入手术室，在全麻下行经鼻蝶鞍区占位切除术；术中见：蝶窦内大量脓液，少鞍区占位切除术；术中见：蝶窦内大量脓液，少量结晶状坏死组织；鞍底脑膜完整；术中出血约量结晶状坏死组织；鞍底脑膜完整；术中出血约15ml，未输血；，未输血；术毕安返病房，神志清楚，双瞳等大等圆，直径术毕安返病房，神志清楚，双瞳等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。头部伤口敷料包扎。鼻腔对光反射灵敏。头部伤口敷料包扎。鼻腔填充油纱，术
5、后诊断：鞍区占位填充油纱，术后诊断：鞍区占位术后处理：预防感染并止血对症等治疗，术后第术后处理：预防感染并止血对症等治疗，术后第一天，患者一般情况可，诉轻度头痛，无畏寒发一天，患者一般情况可，诉轻度头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无视物模糊，精神食欲可，鼻热，无恶心呕吐，无视物模糊，精神食欲可，鼻道填塞纱条在位，今日予拔除左侧鼻道纱条，右道填塞纱条在位，今日予拔除左侧鼻道纱条，右侧继续保留，瞩患者流质饮食，禁擤鼻。侧继续保留，瞩患者流质饮食，禁擤鼻。术前护理.执行神经外科一般护理常规执行神经外科一般护理常规.心理护理心理护理.术前准备：术前三天练习床上排便，备皮、皮试等术前准备：术前三天练习床上
6、排便，备皮、皮试等.了解视力、视野及皮肤弹性等情况，并详细记录了解视力、视野及皮肤弹性等情况，并详细记录.完成术前常规检查完成术前常规检查，并发尿崩者记录，并发尿崩者记录24小时尿量，小时尿量，维持水电解质平衡。维持水电解质平衡。.经鼻蝶手术者，术前三天鼻腔准备，口腔含漱，术经鼻蝶手术者，术前三天鼻腔准备，口腔含漱，术前一到两日做捏鼻张开呼吸锻炼，术前一日剪鼻毛前一到两日做捏鼻张开呼吸锻炼，术前一日剪鼻毛 术后一般护理1、术后麻醉未清醒者给予平卧位术后麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向健侧，头偏向健侧,清醒后清醒后血压正常者头部抬高血压正常者头部抬高1530。垂体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位垂
7、体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位,床头床头4050。2、根据手术入路做好局部护理，经鼻蝶手术者，注意鼻、根据手术入路做好局部护理，经鼻蝶手术者，注意鼻腔渗液，局部保持清洁干燥，用无菌棉棒擦拭，避免擤腔渗液，局部保持清洁干燥，用无菌棉棒擦拭，避免擤鼻、打喷嚏，避免用力排便等，及早发现脑脊液鼻漏鼻、打喷嚏，避免用力排便等，及早发现脑脊液鼻漏 。3、经额手术者，注意引流管的护理，注意观察有无精神、经额手术者，注意引流管的护理，注意观察有无精神症状症状4、观察视力、视野及皮肤弹性与手术前比较，对比了解、观察视力、视野及皮肤弹性与手术前比较，对比了解手术效果手术效果 护理问题术 后护理 1 患者意识变
8、患者意识变化化2.尿崩尿崩3.电解质紊乱电解质紊乱7垂体功能低下垂体功能低下4.脑性耗盐综合脑性耗盐综合征征 5.体温调节障碍体温调节障碍6.脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏潜在并发症潜在并发症 尿崩症尿崩症原因：肿瘤或手术累及下丘脑原因：肿瘤或手术累及下丘脑,碟鞍附近病变碟鞍附近病变或视上核岛垂体后叶纤维损伤。或视上核岛垂体后叶纤维损伤。患者发生尿崩症时一般患者发生尿崩症时一般24h 40008000ml,多多者可达者可达10000ml。如发现连续每小时尿量。如发现连续每小时尿量 250ml,或或24 小时尿量小时尿量4000ml 时时,应通知应通知医生医生,遵嘱给予抗利尿剂遵嘱给予抗利尿剂遵循遵循“量
9、出为入量出为入”的的原则原则,进行补液。并观察尿液的颜色进行补液。并观察尿液的颜色,必要时测必要时测尿比重。尿比重。严格记录严格记录24小时出入量小时出入量 必要时测量每小时必要时测量每小时尿量。尿量。潜在并发症潜在并发症 术后脑水肿术后脑水肿时间：术后时间：术后2-4天达到高峰。特点：头痛、呕吐、两天达到高峰。特点：头痛、呕吐、两慢一高等颅内压增高症状。慢一高等颅内压增高症状。原因：原因：1.术中出血过多，长时间处于低血压状态，术中出血过多，长时间处于低血压状态，脑组织缺血缺氧造成的继发性脑水肿。脑组织缺血缺氧造成的继发性脑水肿。2.恶性肿瘤切除术后。恶性肿瘤切除术后。3.术中颅内大动脉损伤
10、致严重脑缺血。术中颅内大动脉损伤致严重脑缺血。4.术中中央沟损伤或矢状窦损伤致静脉回流受阻。术中中央沟损伤或矢状窦损伤致静脉回流受阻。5.手术造成下丘脑损伤，引起反射性的脑水肿。手术造成下丘脑损伤，引起反射性的脑水肿。6.术后癫痫发作。术后癫痫发作。处理：加强脱水、利尿、激素治疗，加用钙离子拮处理：加强脱水、利尿、激素治疗，加用钙离子拮抗剂，并注意输液的量及速度。保守治疗无效时需抗剂，并注意输液的量及速度。保守治疗无效时需行去骨瓣减压术。行去骨瓣减压术。潜在并发症潜在并发症 术后颅内血肿术后颅内血肿时间时间：术后：术后24-48小时内。小时内。部位部位：脑内和硬膜外血肿、硬膜下血肿多见：脑内和
11、硬膜外血肿、硬膜下血肿多见特点特点：术后出现进行性障碍或出现昏迷，同样伴有颅内压：术后出现进行性障碍或出现昏迷，同样伴有颅内压增高。增高。表现表现：头痛、呕吐、躁动、两慢一高，或出现明显的闹受：头痛、呕吐、躁动、两慢一高，或出现明显的闹受压表现，如偏瘫、单瘫、失语、一侧瞳孔散大或原有神经压表现，如偏瘫、单瘫、失语、一侧瞳孔散大或原有神经功能障碍加重。功能障碍加重。原因原因：术中止血不彻底；病人躁动引起的血压增高，导致：术中止血不彻底；病人躁动引起的血压增高，导致出血部位再出血；术中减压，导致颅内压差发生变化，引出血部位再出血；术中减压，导致颅内压差发生变化，引起桥静脉撕裂出血。起桥静脉撕裂出血
12、。处理处理：及时行：及时行CT检察，较大的血肿行手术清除，必要时去检察，较大的血肿行手术清除，必要时去骨瓣减压。骨瓣减压。潜在并发症潜在并发症电解质紊乱电解质紊乱 低钾低钾 高钾高钾高钠血症高钠血症低钠血症低钠血症 定时抽取血生化标本定时抽取血生化标本术后遵医嘱按时抽取血生化标本术后遵医嘱按时抽取血生化标本,及时送及时送检验科化验检验科化验,及时取回化验报告。掌握检及时取回化验报告。掌握检验结果的正常值验结果的正常值,发现异常及时配合医生发现异常及时配合医生进行进行处理。处理。潜在并发症潜在并发症脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 原因：原因：脑脊液鼻漏常因术中撕破鞍脑脊液鼻漏常因术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致
13、。上池蛛网膜囊所致。处理：处理：一旦确定为脑脊液鼻漏，做好一旦确定为脑脊液鼻漏，做好患者思想工作，消除紧张情绪，应卧患者思想工作，消除紧张情绪，应卧床休息，抬高头部床休息，抬高头部1530，枕上，枕上垫无菌巾并每日更换垫无菌巾并每日更换,直至漏液停止后直至漏液停止后35日并嘱患者尽量患侧卧位，借重日并嘱患者尽量患侧卧位，借重力作用使脑组织与撕裂脑膜处紧密贴力作用使脑组织与撕裂脑膜处紧密贴附，以利自行闭合。附，以利自行闭合。潜在并发症潜在并发症有感染的危险有感染的危险：原因：原因：与长期卧床及手术伤口有关与长期卧床及手术伤口有关处理：处理：首先评估引起患者感染的相关诱因：口腔首先评估引起患者感染
14、的相关诱因：口腔感染、肺部感染、泌尿系统感染及伤口感染等。感染、肺部感染、泌尿系统感染及伤口感染等。监测生命体征、体温变化。监测生命体征、体温变化。保持室内适宜的温度和湿度，减少家属探视及交保持室内适宜的温度和湿度，减少家属探视及交叉感染。叉感染。鼓励患者争取半卧位，加强翻身、扣背，必要时鼓励患者争取半卧位，加强翻身、扣背，必要时遵医嘱给予雾化吸入、吸痰。遵医嘱给予雾化吸入、吸痰。观察伤口情况，必要时给予换药。观察伤口情况，必要时给予换药。遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。潜在并发症潜在并发症垂体功能低垂体功能低表现为表现为：嗜睡、表情淡漠、疲倦、乏力、嗜睡、表情淡漠、疲倦、乏力、皮
15、肤干燥苍白、食欲缺乏或无力进食，皮肤干燥苍白、食欲缺乏或无力进食，下床后无力支持身体而摔倒等症状。下床后无力支持身体而摔倒等症状。处理：处理：加强基础护理，定时翻身擦背，加强基础护理，定时翻身擦背，预防褥疮，严禁使用热水袋保暖，防止预防褥疮，严禁使用热水袋保暖，防止烫伤；加强营养支持，喂食时一定要叫烫伤；加强营养支持，喂食时一定要叫醒患者，防止误吸，必要时静脉补充营醒患者，防止误吸，必要时静脉补充营养；养；术后护理术后护理心理护理 向患者及家属做细致耐心的解释，及时做好心向患者及家属做细致耐心的解释，及时做好心理护理以稳定患者家属的情绪，使之均能积极理护理以稳定患者家属的情绪，使之均能积极配合治疗和护理配合治疗和护理基础护理 为患者提供舒适安静的病房环境，尽量满足为患者提供舒适安静的病房环境，尽量满足病人住院期间的合理要求。病人住院期间的合理要求。鼓励患者主动进鼓励患者主动进食食,以保证机体营养的供给以保证机体营养的供给。困惑 1、如何早期耐药菌的预警？1/8/20231/8/2023
