1、Increased Intracranial Pressure 当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血 液液 颅颅腔腔内内容容物物0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内压儿童颅内压儿童颅内压一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的
2、静水压刺测量脑脊液的静水压颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切关系密切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低主要通过脑脊液量的增减来进行主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过低时颅内压过高时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少脑脊液的分泌减少颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的脑脊
3、液的总量占颅腔总容积的10，约约150ml1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大脑水肿脑水肿脑积水脑积水脑血流量增加脑血流量增加静脉回流受阻静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症颅底凹陷症颅底凹陷症 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。VP容积容积-压力曲线压力曲线阻塞脑脊液
4、循环阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水梗阻性脑积水性质以胀痛和撕裂痛多见基底节区出血 30ml;3).1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的颅内占位使颅内空间变小性质以胀痛和撕裂痛多见引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。根据CT片定位；颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿根据CT片定位；冬眠低温疗法或亚低温疗法通过脑血管的自动调节功能进行调节当颅内压持续在2.大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿
5、对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离2cm。穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部，眼眶外侧。易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。尿毒症尿毒症毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低脑血流量的降低 颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的
6、代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑的体积增大脑的体积增大影响影响细胞源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使外伤、肿瘤可使 血管的血管的通透性增加通透性增加毒素使毒素使 脑细胞代谢功能障脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留碍导致细胞内钠水潴留根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病
7、变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；外伤、肿瘤可使 血管的通透性增加经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿选择血肿最大层面
8、 根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用35ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注1.穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部，眼眶外侧。发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显血肿液态部分得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。常见于弥漫常见于弥漫性脑膜炎、性脑膜炎、弥漫性脑水弥漫性脑水肿、交通性肿、交通性脑积水脑积水
9、病因病因急性颅脑损伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈发展较快的颅内恶性发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等颅内炎症等发展快但没有急性那发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显反应较轻或不明显多见于生长缓慢的颅内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。颅脑损伤颅脑损伤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内感染颅内感染脑血管疾病脑血管疾病脑寄生虫病脑寄生虫病颅脑先天性疾病颅脑先
10、天性疾病良性颅内压增高良性颅内压增高脑缺氧脑缺氧嗜睡、朦胧、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、浅昏迷、昏迷、深昏迷深昏迷其它症状和体征其它症状和体征其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya病、不明原因的颅内血肿。开颅手术时或手术后用以降低颅内压用5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；主要通过脑脊液量的增减来进行1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；通过脑血管的自动调节功能进行调节脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。2、急性硬膜下血肿出现
11、脑疝者5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。1.血肿液态部分得处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿性质以胀痛和撕裂痛多见5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者性质以胀痛和撕裂痛多见2.正常成人每分钟约有1
12、200ml血液进入颅内方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；在所需长度穿刺针上，距针尖2.颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切颅内有局限性的扩张病变多或不
13、严重，且该处皮质血管少。4）钻颅时旋进方向为顺时针旋转。高血压性脑出血 1).压力均匀升高无明显的压力差4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流Increased Intracranial Pressure1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。脑
14、叶出血30ml;2).术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显性质以胀痛和撕裂痛多见颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切于作脑室持续外引流术。插入针形血肿粉碎器，用2550u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。0kPa(200mmH2O
15、)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。开颅手术时或手术后用以降低颅内压颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；应用多田氏公式：血肿量(ml)=长径短径血肿层面数/6凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；穿刺点、血肿靶点的选择原则伴有脑脊液循
16、环障碍者应加作侧脑室穿刺。高血压性脑出血 1).5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。高热也可加重 颅内压力增高的程度性质以胀痛和撕裂痛多见为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便 穿刺点、血肿靶点的选择原则伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。程度随颅高压的增高而进行性加重4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；同时可插入
17、塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用35ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注1.3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰胃肠功能紊乱及消化道出血2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；经眶穿刺法（侧脑室额角底部）小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。液态部分和
18、半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液脊引流液方法排出。2.穿刺点定位及选择原则作脑脊液分流手术，放置各种分流导管主要通过脑脊液量的增减来进行主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过低时颅内压过高时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少脑脊液的分泌减少 神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现 易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡 正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理慢性颅内压增高慢性颅内压增高 发展慢
19、，可长期无颅内压增发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展高的症状和体征，病情发展时好时坏。时好时坏。多见于生长缓慢的颅内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 降低颅内压治疗降低颅内压治疗 激素应用激素应用 冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法 抗生素的应用抗生素的应用 症状治疗症状治疗外科处理外科处理1.脑室外引流术2.颅内血肿微创清除术3.外减压术4.脑脊液分流术5.内减压术 禁忌征禁忌征(1)穿刺部位有明显感染者(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔
20、出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)广泛性脑水肿，脑室狭小者；三、注意事项与并发症的防治三、注意事项与并发症的防治1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面1520cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；5）穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。根据CT片定位
21、；（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。根据CT片定位；为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。选择血肿最大层面 根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过810时，则会产生严重的颅内压增高同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺（详见急性脑疝）其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya病、不明原因的颅内血肿。手术操作方法
