1、0颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 1定义定义v颅脑外伤颅脑外伤是指颅脑在外力的作用下所致的是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。为常见的损伤性疾病。v发生率占发生率占10-20%10-20%，仅次于四肢损伤，居第，仅次于四肢损伤，居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。率和致残率都很高，居第一位。2原因原因v最常见的原因是最常见的原因是车祸车祸，占所有患者的一半，占所有患者的一半左右。其他常见原因有爆炸、坠落、工矿左右。其他常见原因有爆炸、坠落
2、、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。跌落伤更多见于儿童。v颅脑损伤主要发生在颅脑损伤主要发生在成年人成年人，多见于，多见于15-4415-44岁，平均年龄在岁，平均年龄在3030岁左右，男性为女性的岁左右，男性为女性的两倍。两倍。3发生机理发生机理取决于致伤因素和损伤性质：取决于致伤因素和损伤性质：v致伤因素致伤因素：外力作用方式，力的大小、速：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次。度、方向及频次。v损伤性质损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不部位不同、颅脑各部组织
3、的结构和密度不同造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。同。4 几个基本概念几个基本概念v脑膜的分层脑膜的分层v锥体束征锥体束征v颅底颅底5脑膜的分层脑膜的分层v硬脑膜硬脑膜：厚而坚韧：厚而坚韧v蛛网膜蛛网膜：是一层半透明的膜，位于硬脑膜：是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。v软脑膜软脑膜：是紧贴于脑表面的一层透明薄膜。：是紧贴于脑表面的一层透明薄膜。6锥体束征锥体束征v主要是指大脑皮质中的锥体细胞及其轴突（像主要是指大脑皮质中的锥体细胞及其轴突（像触手一样）和脊髓联系的一种网络系统，主要触手一样
4、）和脊髓联系的一种网络系统，主要支配四肢及躯干运动。出现锥体束症状：下肢支配四肢及躯干运动。出现锥体束症状：下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不无力、双腿发紧（如缚绑腿）、抬步沉重，不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等。挛及肌肉萎缩等。78分类分类头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤三者可单独发生，也可合并存在三者可单独发生，也可合并存在中心问题是中心问题是脑损伤脑损伤颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复
5、合存在，称为合存在，称为多发伤多发伤9头皮损伤头皮损伤v头皮血肿头皮血肿v头皮裂伤头皮裂伤v头皮撕脱伤头皮撕脱伤10颅骨损伤颅骨损伤v颅盖骨折v颅底骨折11脑损伤脑损伤v原发性：脑震荡 脑挫裂伤v继发性：各类血肿12头皮血肿：多因钝器伤所致血肿类型张力血肿范围压痛皮下血肿张力高。中心硬，周围软、无波动感因皮下组织连接紧密，局限于头皮挫伤中心明显帽状腱膜下血肿张力低。软，有明显波动蔓延至整个头皮，不受颅缝限制（数百毫升）较轻骨膜下血肿张力高，大者有波动感血肿边缘不超过颅缝，常伴颅骨骨折。显著13头皮血肿的处理程序头皮血肿的处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎 头皮下血肿头皮下
6、血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿14护理护理v观察血肿部位及血肿波动情况。有无复合伤。帽状腱膜下血肿病人注意血压、皮肤粘膜、血色素，是否有贫血症。v早期冷敷，减少出血和疼痛。24小时后热敷，促进吸收，减轻疼痛。15头皮裂伤头皮裂伤头皮血供丰富，出血较多，易休克。头皮血供丰富，出血较多，易休克。头皮单纯裂伤：锐器刺伤或切割伤头皮单纯裂伤：锐器刺伤或切割伤头皮复杂裂伤：钝器伤头皮复杂裂伤：钝器伤头皮撕脱伤：斜向或切线方向暴力所致头皮撕脱伤：斜向或切线方向暴力所致16头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理v急救止血，加压包扎急救止血，加压包扎v
7、24小时内清创缝合小时内清创缝合v给予抗生素药物及给予抗生素药物及TAT注射注射17头皮裂伤的护理头皮裂伤的护理v严密观察血压，防止失血性休克严密观察血压，防止失血性休克v按医嘱予止痛剂按医嘱予止痛剂v保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，防保持伤口清洁干燥，及时更换敷料，防 止感染止感染18头皮撕脱伤头皮撕脱伤留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而致。轮而致。头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜，使颅骨裸露。病人大量失血，同部分骨膜，使颅骨裸露。病人大量失血，可致休克。可致休克。19头皮撕脱伤的急救头皮撕脱伤的急救
8、v无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗 休克、保留撕脱头皮休克、保留撕脱头皮v争取争取6-8小时内清创缝合小时内清创缝合v抗感染、抗感染、TATv植皮：头皮瓣复位再植植皮：头皮瓣复位再植 清创后自体植皮清创后自体植皮 晚期创面植皮晚期创面植皮20护理v观察患者血压、脉搏及失血情况，及时静脉补液v保持伤口清洁干燥v按医嘱予止痛剂21颅骨骨折颅骨骨折占闭合性颅内损伤占闭合性颅内损伤15%颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可
9、能存在严重伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。的脑损伤。22颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类v按部位：颅盖骨折、颅底骨折按部位：颅盖骨折、颅底骨折v按形态：线型骨折、凹陷性骨折按形态：线型骨折、凹陷性骨折v按骨折与外界是否相通分：开放性骨折按骨折与外界是否相通分：开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折23线型骨折线型骨折v发生率最高，可单发或多发发生率最高，可单发或多发v局部压痛、肿胀。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊线摄片确诊v应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅 顶骨折易形成硬脑膜外血肿顶骨折易形成硬脑膜外血肿v无须特别治疗，仅需卧床休息，对症无须特别治疗，仅需卧床
10、休息，对症 止痛、镇静止痛、镇静24凹陷性骨折凹陷性骨折v粉碎性凹陷骨折粉碎性凹陷骨折 多发于成年人，颅骨全层深入或内板多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。v乒乓样骨折乒乓样骨折 一般发生在小儿，凹陷的颅骨一般不一般发生在小儿，凹陷的颅骨一般不刺破硬膜。刺破硬膜。25凹陷性骨折的诊断凹陷性骨折的诊断vX线切线位片，了解凹陷深度线切线位片，了解凹陷深度vCT显示骨折情况，有无脑损伤显示骨折情况，有无脑损伤26凹陷性骨折的处理凹陷性骨折的处理去骨瓣去骨瓣 1厘米、厘米、3厘米厘米 3-63-6月后颅骨修补术月后颅骨修补术27凹陷性骨折的护
11、理凹陷性骨折的护理v严密观察神智、瞳孔、生命体征的变化v观察有无压迫脑功能区后，出现偏瘫、失语、癫痫等定位病症。癫痫发作时注 意保护。v躁动不安者予保护性约束28颅底骨折v颅底骨：蝶骨脊和岩骨脊v颅前窝：借筛板与鼻腔相连v颅中窝：鞍中央凹陷为垂体窝v颅后窝：位置低，中央为枕骨大 孔29颅底骨折临床表现颅底骨折临床表现v 颅前窝骨折（颅前窝骨折（熊猫眼征熊猫眼征，脑脊液鼻漏，脑脊液鼻漏，嗅，视神经损伤）。嗅，视神经损伤）。v 颅中窝骨折（脑脊液耳漏，鼻漏）颅中窝骨折（脑脊液耳漏，鼻漏）v 颅后窝骨折（枕下部皮下淤血斑）。颅后窝骨折（枕下部皮下淤血斑）。30颅骨骨折的诊断颅骨骨折的诊断v颅盖骨折颅
12、盖骨折 （头颅（头颅CTCT）v颅底骨折颅底骨折 （临床表现特点）（临床表现特点）31颅骨骨折的治疗颅骨骨折的治疗v颅盖骨折（手术）颅盖骨折（手术）v颅底骨折（四禁，三不，二要，一抗）颅底骨折（四禁，三不，二要，一抗）32颅盖骨折手术适应症颅盖骨折手术适应症v合并脑损伤，大面积骨折陷入颅腔，导致合并脑损伤，大面积骨折陷入颅腔，导致颅内压增高。颅内压增高。v骨折片压迫脑重要部位，骨折深度超过骨折片压迫脑重要部位，骨折深度超过1cm1cm。v开放性骨折易致感染。开放性骨折易致感染。33颅底骨折治疗颅底骨折治疗v四禁：四禁：禁禁(腰穿，填塞，冲洗，滴药腰穿，填塞，冲洗，滴药)v三不：三不：不用力咳嗽
13、，打喷嚏，擤鼻涕不用力咳嗽，打喷嚏，擤鼻涕v二要：二要：头部垫无菌巾，平卧头部垫无菌巾，平卧v一抗：一抗：抗生素抗生素34脑脑损伤损伤v 脑震荡脑震荡v 脑挫裂伤脑挫裂伤35脑震荡临床表现脑震荡临床表现v 伤后短暂意识丧失伤后短暂意识丧失v 逆行性遗忘逆行性遗忘v 全身及局部症状全身及局部症状v 神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征v CTCT检查无异常检查无异常36治疗原则治疗原则v卧床休息，适当镇静，止痛。卧床休息，适当镇静，止痛。v观察病情变化，及时发现继发性脑损伤。观察病情变化，及时发现继发性脑损伤。37脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现v意识障碍意识障碍v头痛，呕吐头痛，呕吐v
14、颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝v瞳孔改变瞳孔改变v局部症状与体征局部症状与体征v生命体征改变生命体征改变38脑挫裂伤的治疗原则脑挫裂伤的治疗原则v防治脑水肿防治脑水肿v手术治疗手术治疗v镇静，止痛镇静，止痛v抗癫痫抗癫痫v防治并发症防治并发症v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅39颅内血肿颅内血肿v硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿v硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿v脑内血肿脑内血肿40硬膜外血肿临床表现硬膜外血肿临床表现v典型的意识障碍典型的意识障碍（昏迷清醒再昏迷）（昏迷清醒再昏迷）v瞳孔变化瞳孔变化v锥体束征锥体束征v生命体征改变生命体征改变41硬膜外血肿治疗原则硬膜外血肿治疗原则v非手术治疗（适用于意识无进
15、行性恶化，非手术治疗（适用于意识无进行性恶化，无新的神经系统阳性体征出现，无进行性无新的神经系统阳性体征出现，无进行性颅内压增高）。颅内压增高）。v手术治疗手术治疗(开颅血肿清除）。开颅血肿清除）。42硬膜下血肿分类及临床表现硬膜下血肿分类及临床表现v急性急性硬膜下血肿（伤后硬膜下血肿（伤后3 3天内）天内）v亚急性亚急性硬膜下血肿（伤后硬膜下血肿（伤后3 3天天3 3周）周）v慢性慢性硬膜下血肿（伤后硬膜下血肿（伤后3 3周以上）周以上）43急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿v症状严重并迅速恶化。症状严重并迅速恶化。v多为持续性昏迷，很少有中间清醒期。多为持续性昏迷，很少有中间清醒期。v颅内压增高
16、较明显。颅内压增高较明显。v有偏瘫，失语，癫痫。有偏瘫，失语，癫痫。44颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理护理诊断v 意识障碍：头部损伤，颅内压增高v 清理呼吸道无效：意识障碍v 潜在并发症：感染；脑疝：肺炎；压疮；v 自理缺陷：脑损伤45颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施正确判断，评估颅脑损伤程度，观察病情变化正确判断，评估颅脑损伤程度，观察病情变化1 1）意识状态）意识状态46意义意义 通过通过“GCS”评分的动态观察可以了解患评分的动态观察可以了解患者目前的病情状况，早期发现脑疝，也可者目前的病情状况，早期发现脑疝，也可判断疗效和及时改变治疗方案，评判脑损判断疗效和及时改变治
17、疗方案，评判脑损伤的程度。伤的程度。47格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow)Glasgow)昏迷评分法昏迷评分法 1 1）睁眼反应）睁眼反应(4(4分）分）自动睁眼自动睁眼(4)(4)呼唤睁眼呼唤睁眼(3)(3)刺痛睁眼刺痛睁眼(2)(2)无反应无反应(1)(1)48睁眼反应睁眼反应v 如患者发生意识障碍时眼睑是完全闭合的，掰如患者发生意识障碍时眼睑是完全闭合的，掰开眼睑可以与睡眠状态的眼睑闭合区别开来，后开眼睑可以与睡眠状态的眼睑闭合区别开来，后者可迅速闭合，意识障碍时则闭眼减慢或不能闭者可迅速闭合，意识障碍时则闭眼减慢或不能闭合，其闭合程度与昏迷深浅程度相关。合，其闭合程度与昏迷深浅程度相
18、关。v 患者意识清楚，能自动睁眼，则评分为患者意识清楚，能自动睁眼，则评分为4 4分。分。v通过声音刺激：如呼唤患者名字，才能睁眼，则通过声音刺激：如呼唤患者名字，才能睁眼，则评分为评分为3 3分。分。v声音刺激不能睁眼，通过疼痛刺激才能睁眼则评声音刺激不能睁眼，通过疼痛刺激才能睁眼则评分为分为2 2分。疼痛刺激可采用针刺皮肤来测试。针刺分。疼痛刺激可采用针刺皮肤来测试。针刺幅度应适中，勿使患者造成损伤。幅度应适中，勿使患者造成损伤。v 给予患者对疼痛刺激仍无睁眼反应，则评分为给予患者对疼痛刺激仍无睁眼反应，则评分为1 1分。分。49格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow)Glasgow)昏迷评分
19、法昏迷评分法 2 2）语言反应）语言反应(5(5分分)回答正确回答正确(5)(5)回答错误回答错误(4)(4)含糊不清含糊不清(3)(3)唯有声叹唯有声叹(2)(2)无反应无反应(1)(1)50言语反应言语反应v 患者对答正确，可此时评分为患者对答正确，可此时评分为5 5分。可采用一些分。可采用一些标准性的问题来提问如：询问患者的身份、身处标准性的问题来提问如：询问患者的身份、身处何地等来判断。何地等来判断。v患者回答问题混乱，回答的问题与实际问题相关患者回答问题混乱，回答的问题与实际问题相关也可能不相关，但能成句，此时的评分就为也可能不相关，但能成句，此时的评分就为4 4分。分。v患者回答问
20、题语无伦次，此时的评分就为患者回答问题语无伦次，此时的评分就为3 3分。即分。即患者说出非连贯的语言回答，但不能成句。患者说出非连贯的语言回答，但不能成句。v患者只能发出呻吟但不能被医务人员理解意图，患者只能发出呻吟但不能被医务人员理解意图，即言语评分只能为即言语评分只能为2 2分。分。v患者不能发音则评分为患者不能发音则评分为1 1分。分。51格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow)Glasgow)昏迷评分法昏迷评分法 3)3)运动反应运动反应(6(6分分)遵命动作遵命动作(6)(6)痛定位动作痛定位动作(5)(5)肢体回缩肢体回缩(4)(4)肢体屈曲反应肢体屈曲反应(3)(3)肢体伸展反应肢体
21、伸展反应(2)(2)无反应无反应(1)(1)52运动反应运动反应 观察患者有无自主运动，如患者无自主运动时观察患者有无自主运动，如患者无自主运动时医务人员可给予患者疼痛刺激来判断患者的反应。医务人员可给予患者疼痛刺激来判断患者的反应。随着昏迷程度的加深，对疼痛的定位、回避、肢随着昏迷程度的加深，对疼痛的定位、回避、肢体的屈曲和过伸都可出现不同的异常反应。并可体的屈曲和过伸都可出现不同的异常反应。并可出现去皮层状态：患者可表现为上肢屈曲，下肢出现去皮层状态：患者可表现为上肢屈曲，下肢过伸内旋（说明损害在大脑皮层或内囊以上）。过伸内旋（说明损害在大脑皮层或内囊以上）。还可出现去大脑强直状态：患者可
22、表现为四肢过还可出现去大脑强直状态：患者可表现为四肢过伸：上肢内旋，下肢内收（表明损伤在中脑）。伸：上肢内旋，下肢内收（表明损伤在中脑）。深昏迷患者对疼痛可无反应，四肢肌张力低下，深昏迷患者对疼痛可无反应，四肢肌张力低下，下肢呈外旋位。下肢呈外旋位。53v评分为评分为6 6分，指患者神志完全清楚，四肢能按吩咐分，指患者神志完全清楚，四肢能按吩咐完成动作。完成动作。v评分为评分为5 5分，指医务人员给予疼痛刺激时，患者手分，指医务人员给予疼痛刺激时，患者手能举向疼痛部位并有抵抗动作。能举向疼痛部位并有抵抗动作。v评分为评分为4 4分，指医务人员给予疼痛刺激时，患者肢分，指医务人员给予疼痛刺激时，
23、患者肢体能回缩来躲避疼痛刺激。体能回缩来躲避疼痛刺激。v评分为评分为3 3分，指医务人员给予疼痛刺激时，患者双分，指医务人员给予疼痛刺激时，患者双上肢呈过度屈曲，双下肢过伸。上肢呈过度屈曲，双下肢过伸。v评分为评分为2 2分，指医务人员再予同样的疼痛刺激给予分，指医务人员再予同样的疼痛刺激给予患者时，患者四肢呈过度伸展。患者时，患者四肢呈过度伸展。v 评分为评分为1 1分，指患者对疼痛刺激无运动反应。分，指患者对疼痛刺激无运动反应。54颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施2 2）瞳孔）瞳孔A.A.伤后一侧瞳孔扩大，对光反应消失是颅内伤后一侧瞳孔扩大，对光反应消失是颅内血肿的表现血肿的表
24、现.B.B.伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝。意识障碍，提示脑疝。C.C.双瞳缩小光反应迟钝，可能是桥脑损害，双瞳缩小光反应迟钝，可能是桥脑损害，也可能使用大剂量镇静剂，或吗啡。也可能使用大剂量镇静剂，或吗啡。55颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施3)3)生命体征生命体征A.A.伤后血压上升，脉搏呼吸缓慢，提示颅内伤后血压上升，脉搏呼吸缓慢，提示颅内压增高，警惕颅内血肿或脑疝早期。压增高，警惕颅内血肿或脑疝早期。B.B.血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减血压下降，脉搏增快，心跳减弱，呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭。慢不
25、规则，提示脑干功能衰竭。C.C.枕骨骨折突发呼吸骤停，提示枕骨大孔疝枕骨骨折突发呼吸骤停，提示枕骨大孔疝。56颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施4 4）肢体运动和锥体束征）肢体运动和锥体束征A.A.伤后即出现并保持相对稳定的偏瘫，多由伤后即出现并保持相对稳定的偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。对侧大脑半球原发性损伤所致。B.B.伤后一段时间出现的偏瘫可能是对侧发生伤后一段时间出现的偏瘫可能是对侧发生小脑幕切迹疝。小脑幕切迹疝。57颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施5 5）颅内压增高三主征）颅内压增高三主征58颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施预防脑疝危象预防脑
26、疝危象I.I.降颅压降颅压II.II.抬高床头抬高床头15-3015-30III.III.吸氧吸氧IV.IV.控制液体摄入控制液体摄入V.V.避免引起颅内压增高因素避免引起颅内压增高因素59颅脑损伤病人的护理措施颅脑损伤病人的护理措施v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理v加强营养支持加强营养支持v癫痫护理癫痫护理v基础护理，预防并发症基础护理，预防并发症v帮助病人逐步恢复自理能力帮助病人逐步恢复自理能力v出院指导出院指导60快来试试自己掌握多少吧！快来试试自己掌握多少吧！61课后小练习课后小练习硬膜外血肿和硬膜下血肿的临床表现区别最为硬膜外血肿和硬膜下血肿的临床表现区别最为突出的是：突出的是：A A 瞳孔变化瞳孔变化 B B肢体偏瘫肢体偏瘫 C C颅内压增高颅内压增高 D D中间清醒期中间清醒期62课后小练习课后小练习即有脑脊液鼻漏又有可能出现脑脊液耳漏的是：即有脑脊液鼻漏又有可能出现脑脊液耳漏的是：A A 颅前窝骨折颅前窝骨折B B 颅中窝骨折颅中窝骨折C C 颅后窝骨折颅后窝骨折63课后小练习课后小练习颅内压增高征主要有哪三方面表现颅内压增高征主要有哪三方面表现:A A 剧烈头痛剧烈头痛B B 肢体偏瘫肢体偏瘫C C 喷射性呕吐喷射性呕吐D D 视神经乳头水肿视神经乳头水肿E E 偏盲偏盲64谢谢！谢谢！
