1、颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理1 概述概述 颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。2主要内容主要内容l头皮损伤病人的护理l颅骨骨折病人的护理l脑损伤病人的护理34第一节 头皮损伤l头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）l特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。l 头皮损伤包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱伤头皮撕脱伤三种表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜
2、颅骨骨膜45一、头皮血肿l按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血肿，共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿56血肿类型血肿类型血肿位置血肿位置软硬度软硬度血肿范围血肿范围皮下血肿皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血骨膜下血肿肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间 头皮血肿的鉴别6头皮血肿处理原则头皮血肿处理原则l较小的头皮血肿，不需处理自行吸收。（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后
3、改用热敷，以促进血肿吸收）l较大的头皮血肿，必要时穿刺加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。l儿童、体弱的巨大帽状腱膜下血肿应注意预防休克。l处理头皮血肿时，应考虑到颅骨、脑损伤。778l常由锐器伤所致。l特点：头皮血供丰富，血管不能自行回缩，出血较多，严重者可发生休克。l单纯头皮裂伤l复杂头皮裂伤l头皮撕裂伤。二、头皮裂伤二、头皮裂伤89头皮裂伤处理原则l现场急救，应立即压迫创缘，控制明显出血点。l头皮血供丰富，愈合能力强，即使伤后超过24小时，只要没有明显感染征象，仍可进行一期清创缝合。l注意伤口深部有无骨折、碎骨片及异物。l术后常规使用抗生素和破伤风抗毒素。101011三、头
4、皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。临床表现 1、剧痛。2、失血性休克。3、创口大。1112头皮撕脱伤处理原则 1、止血。2、防治休克。3、清创。4、抗感染。1213头皮撕脱伤手术原则 1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。13护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l组织完整性受损组织完整性受损 与损伤有关与损伤有关l疼痛疼痛 与损伤有关与损伤有关l潜在并发症：潜在并发症：感染感染 休克休克14护理措施护理措施l1、病情观察、病情观察l2、伤口护理
5、、伤口护理l3、预防感染、预防感染15二二、颅骨骨折病人的护理、颅骨骨折病人的护理颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。1617颅骨骨折分类分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fract
6、ure）1718临床表现及诊断临床表现及诊断（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或或“CT”可协助诊断。可协助诊断。1819（二）颅底骨折（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅底骨折三大临床表
7、现：脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状19 脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生。正常成年人的脑脊液约100150毫升，不含红细胞，但含糖，约为2.54.5mmol/L脑脊液是什么？20骨折部骨折部位位 迟发性瘀血部迟发性瘀血部位位 脑脊液脑脊液漏漏 颅神经颅神经损害损害 血管损血管损伤伤 脑损脑损伤伤 颅前窝颅前窝 骨折骨折“熊猫眼熊猫眼”征征鼻漏鼻漏、额底额底额极额极 颅中窝颅中窝骨折骨折颞部、耳后皮颞部、耳后皮下下耳漏、耳漏、鼻漏鼻漏、-颈内动颈内动脉海绵脉海绵窦段窦段 颞底颞底垂体垂体颅后窝颅后窝骨折骨折Battle征
8、、枕后征、枕后皮下、咽后壁皮下、咽后壁少见少见-椎基底椎基底动脉动脉 小脑小脑脑干脑干 颅底骨折的临床特点及鉴别要点颅底骨折的临床特点及鉴别要点21处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。凹陷性骨折凹陷性骨折处理原则颅盖骨折单纯线性骨折单纯线性骨折非功能区，深度超过非功能区，深度超过1 1厘米厘米骨折片压迫致神经功能障碍骨折片压迫致神经功能障碍开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折损伤或骨折片陷入颅腔，致损伤或骨折片陷入颅腔，致ICPICP升高升高22针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。尽早手术减压Image Info www.wizdata,co,kr Note
9、to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.颅底骨折 属开放性损伤应用TAT及抗菌药预防感染。大部分大部分 行手术修补硬脑膜处理原则23有感染的危险与脑脊液外漏有关与脑脊液外漏有关颅内出血、颅内压增高、颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合症颅内低压综合症潜在并发症护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题24护理措施护理措施l1.病情观察l2.脑脊液漏的护理l3.治疗配
10、合l4.心理护理25有无颅内继发性损伤颅内低压综合症准确估计外漏量明确有无外漏严密观察意识、严密观察意识、生命体征、瞳孔生命体征、瞳孔及肢体活动及肢体活动鉴别：脑脊液与鉴别：脑脊液与血液或鼻腔分泌血液或鼻腔分泌物物剧烈头痛，呕吐，剧烈头痛，呕吐，反应迟钝，脉搏反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低细弱，血压偏低.24h24h前鼻庭或外耳前鼻庭或外耳道口浸湿的棉球道口浸湿的棉球数数.及时发现及时发现和处理并和处理并发症发症1.病情观察26一抗一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕
11、 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便 四禁四禁：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺2、脑脊液漏的护理27健康教育.伤后半年左右作颅骨成形术伤后半年左右作颅骨成形术颅骨缺损 避免局部碰撞避免局部碰撞颅骨缺损 骨性愈合线性骨折：成人线性骨折：成人25年，小儿年，小儿1年。年。28三、脑损伤三、脑损伤l脑震荡l脑挫裂伤l颅内血肿2930（一）、脑震荡（一）、脑震荡 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性遗忘（4）植物神经功能紊乱（3）神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑
12、脊液无红细胞。30 一般无需特殊治疗 （1）适当的休息，注意观察病情变化。（2）对症治疗，止痛、镇静等。脑震荡脑震荡治疗原则治疗原则31（二）脑挫裂伤（二）脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤临床表现临床表现l意识障碍：意识障碍：伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时间不同。间不同。l颅高压与脑疝：颅高压与脑疝：头痛、恶心、呕吐、昏迷。头痛、恶心、呕吐、昏迷。l生命体征改变：生命体征改变：血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温升高等改变。升高等改变。l局灶症状体征：局灶症状体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等。偏瘫、肢
13、体抽搐、失语等。l脑膜刺激征：脑膜刺激征：头痛、颈项强直、病理反射阳性等头痛、颈项强直、病理反射阳性等3233脑挫裂伤影像学检查脑挫裂伤影像学检查头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中线移位情况。MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。腰穿慎重。3334脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗l非手术治疗：适用轻度和中度患者 监测生命体征；及时复查头颅CT，动态了解病情变化；保持呼吸道通畅；脱水降颅内压，维持水电解质平衡；全身营养支持治疗；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；34脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗l手术治疗原则：止血、坏死脑组织清除、去骨瓣减压。l病情较重，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者
14、应及时手术干预。l血肿清除加内、外减压术；l后期有脑积水者行分流术。3536（三）、颅内血肿颅内血肿 主要危害：主要危害：脑疝 进行性颅内压 压迫、推移脑组织36闭合性外伤性颅内血肿闭合性外伤性颅内血肿 急性血肿（三天内）按症状出现时间 亚急性血肿（三周内）慢性血肿（三周以上）迟发性血肿 硬膜外血肿 按血肿部位分类 硬膜下血肿 脑内血肿 3738硬膜外血肿硬膜外血肿l约占外伤性颅内血肿的30%l与颅骨骨折关系密切，骨折或颅骨短暂变形导致板障出血或位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦破裂出血l出血来源以脑膜中动脉最常见3839硬膜外血肿临床表现硬膜外血肿临床表现l意识障碍：“中间清醒期”l颅内压增高：
15、头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏减慢，进一步增高脑疝。l瞳孔改变：动眼神经-单侧散大，脑疝-中脑动眼神经核-双侧散大 l神经系统：对侧偏瘫、感觉障碍、锥体束征阳性3940硬膜下血肿 占颅内血肿的40%外伤性颅内血肿的最常见类型 急性、亚急性、慢性硬膜下血肿。4041急性硬膜下血肿 常合并脑挫裂伤，病情多较重，发展快。l意识障碍进行性加深l颅内压增高症状明显l瞳孔散大l可有生命体征变化及 脑疝临床表现 l伤及功能区可有偏瘫、失语、癫痫等表现。4142慢性硬膜下血肿l临床特点:1.好发于老年人，有轻微头外伤或无外伤史2.血肿可发生于一侧或双侧。3.常在伤后数周或数月出现症状。4.慢性颅内压增高症状
16、，主要表现头痛、轻偏瘫、失语、智力障碍、记忆力减退等。42慢性硬膜下血肿(形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。4344脑内血肿脑内血肿l脑实质内的血肿。l位于浅层脑内血肿往往与脑挫裂伤和硬膜下血肿伴发。l症状依血肿的部位和量而定。4445迟发性外伤性颅内血肿l伤后首次CT检查未发现颅内血肿，而在后来的检查中发现了血肿，或在脑内不同部位发现新的血肿，常见 颅脑外伤24小时内或清 除颅内其他部位血肿突 然减压后。4546外伤性颅内血肿的治疗外伤
17、性颅内血肿的治疗 原则：早期发现和处理颅内血肿，预防和早期发 现脑疝，处理继发性脑损伤。病情观察:意识、瞳孔、神经系体征、生命体征。特殊监测:CT监测，颅内压 监测，脑诱发电位。治疗脑水肿:甘露醇、白蛋白、速尿等。4647 手术指征：手术指征：CT示血肿量幕上30ml、幕下10ml；中线结构偏移1cm；有局灶性脑损害体征；非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；4748手术治疗：手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压48护理诊断l潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、压疮等l意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关l清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰有关l体温过高 与体温调节中枢受损有关l营养
18、失调：低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关49护理措施护理措施l急救护理l一般护理l病情观察l治疗配合l心理护理l健康指导50急救护理急救护理l妥善处理伤口l防止休克l做好护理记录51一般护理措施一般护理措施l体位体位l吸氧吸氧l保持气道通畅保持气道通畅l饮食与补液饮食与补液l生活护理生活护理52病情观察l一般监测l 瞳孔l 意识l GCS评分l生命体征:体温l运动：肌力l症状与体征：镇痛镇静l专科加强监测lICP监测、脑氧监测、脑微量透析等5354 Glasgow 昏迷评分法昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高应，三者得分
19、相加表示意识障碍程度，最高15分，分，表示意识清醒，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越分，分数越低表明意识障碍越严重。低表明意识障碍越严重。54睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过神 2无反应 1Glasgow昏迷评分法昏迷评分法5556 适用范围：急性颅脑损伤后出现的昏迷进行病情评估，提出了确定重型颅脑损伤的标准范围315分，总分越低表示颅脑损伤的程度越重1315分：轻型颅脑损伤912分：中型颅脑损伤68分：重型颅脑损
20、伤35分：特重型颅脑损伤u 不适用患者：使用镇静剂、癫痫持续状态Glasgow评分评分56瞳孔变化瞳孔变化5758 瞳孔变化是动态观察颅脑损伤的重要指征，是反应病情变化的窗口，观察瞳孔的大小，形态及对光反射的灵敏度，有助于进一步判断病情。瞳孔变化瞳孔变化5859 脑疝脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼
21、球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失射迟钝或消失 脑疝晚期：脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失瞳孔变化瞳孔变化5960 1、术中严重脑损伤或颅内继发性血肿。2、急性梗阻性脑积水或急性脑水肿。3、水电解质紊乱、低血压与严重缺氧。4、麻醉或药物影响。患者出现意识水平下降常与下列因素有关:6061 1、是保证颅脑损伤患者有效救治的首要条件2、严密观察患者的呼吸、脉搏、血压、体温变化，了解患者颅脑损伤情况及是否出现并发症等3、监测时间及次数据损伤程度而定生命体征观察生命体征观察61治疗配合治疗配合l1、
22、脱水疗法护理、脱水疗法护理l2、防止颅内感染的护理、防止颅内感染的护理l3、对症护理：癫痫对症护理：癫痫 高热等高热等l4、昏迷患者的护理、昏迷患者的护理l5、手术前后的护理、手术前后的护理621、脱水疗法护理、脱水疗法护理l作用：增加水分排出，减少脑组织中水分，达到降低作用：增加水分排出，减少脑组织中水分，达到降低颅内压的目的颅内压的目的l20%甘露醇甘露醇（高渗性脱水剂）：最大速度输入（高渗性脱水剂）：最大速度输入l利尿剂：呋塞米（速尿）利尿剂：呋塞米（速尿）632、防止颅内感染的护理、防止颅内感染的护理l药物应用l伤口局部 清洁l清洁环境643、对症护理对症护理l高热病人护理高热病人护理l头痛病人护理头痛病人护理l癫痫病人护理癫痫病人护理654、昏迷患者的护理、昏迷患者的护理q保持呼吸道通畅：清理分泌物保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素；湿度、使用抗生素；q保持正确体位：头部抬高保持正确体位：头部抬高15-15-3030，使头与脊柱同一直线；，使头与脊柱同一直线；q营养：使用多种方法加强营养营养：使用多种方法加强营养665、手术前后的护理、手术前后的护理l术前准备术前准备 头部备皮 术前采血 皮肤清洁 对症护理术后护理术后护理 管路护理 病情观察 落实治疗 生活护理67 68
