1、颈动脉狭窄诊治指南最终缺血性卒中流行病学 卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我国每年新发卒中病人约200万。颈动脉狭窄是卒中的重要危险因素和病因。心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是重要原因。颈动脉狭窄程度与卒中的关系颈动脉狭窄程度与卒中的关系在在18个月的内科药物治疗个月的内科药物治疗期间：期间：狭窄狭窄程度为程度为70-79的患者卒中风险为的患者卒中风险为19，狭窄狭窄程度为程度为80-89的患者卒中风险为的患者卒中风险为33，狭窄狭窄程度为程度为90-99的患者卒中风险为的患者卒中风险为33。对于全对于全闭塞的患者风险下降。闭塞的患者风险
2、下降。20-30%的缺血的缺血性卒中源于颈动脉狭窄性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性的缺血性卒中伴有颈动脉卒中伴有颈动脉狭窄狭窄狭窄病变是栓塞源狭窄病变引起低血流性缺血事件常规药物手段可能效果不佳甚至无效5供应脑的动脉分为两个系统 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统6颈动脉体7主动脉弓及其分支示意图狭窄程度为90-99的患者卒中风险为33。2、糖尿病：将血糖控制正常范围。卒中危险性取决于狭窄程度颈动脉狭窄血管内成形术技术规范1症状性患者，曾在6个月内有过TIA的、颈内动脉直径狭窄超过50。颈动脉狭窄血管内成形术技术规范20-30%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄颈动脉狭窄
3、血管内成形术技术规范颈动脉狭窄血管内支架置入术1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减少25%。2术后长期治疗及随访第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；如果神经功能事件发生在手术的早期，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；颈动脉狭窄血管内成形术技术规范为了减少或避免脑过度灌注综合征的发生，在围手术期应严格控制好血压。缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中不足1。7.20-30%的缺
4、血性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄7月22日，在机场路导管室为患者实施了右侧颈内动脉支架植入术，术后即刻造影显示颈动脉狭窄解除，血流恢复通畅，脑供血不足明显改善。8颈动脉与椎动脉解剖9颈动脉与椎动脉解剖10颈动脉狭窄的临床表现部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。颈动脉狭窄的临床表现一、TIA发作（症状持续不超过24小时）同侧单眼盲（一过性黑朦）对侧无力、笨拙或瘫痪
5、对侧麻木、感觉障碍言语障碍、构音障碍对侧同向偏盲二、缺血性卒中（脑梗死）临床表现1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音，若出现杂音，狭窄程度至少达25%。2、有TIA或卒中史。卒中卒中危险性取决于危险性取决于狭窄程度狭窄程度小于75%且无症状时，年发生率约1%；大于75%者，年发生率达10%;有过TIA或非致残性卒中病史的患者更容易发生同侧卒中。怀疑怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者半球定位症状的患者及无症状筛査患者，首选颈部，首选颈部超声检超声检査査。难以确诊的可以难以确诊的可以应用磁共振血管成像（应用磁
6、共振血管成像（MRA）或）或CT血管成像（血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄）来评估颈动脉狭窄。经经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。诊断颈动脉狭窄颈动脉狭窄预防性治疗 核心是二级预防，而不是急性期治疗。一、控制危险因素：1、高血压：与颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收缩压控制在140/90mmHg以下。2、糖尿病：将血糖控制正常范围。3、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一。4、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的1.5倍。5、高胆固醇血症：动脉粥样硬化的形成或进展原因。6、
7、同型半胱氨酸：是动脉粥样硬化和内膜功能障碍的一个较强的危险因素。预防性治疗二、抗血小板聚集治疗1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减少25%。2、氯吡格雷：胃肠道出血风险低于接受阿司匹林治疗的患者，推荐剂量为75mg/日。3、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白受体抑制剂等也在研究之中。颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 首先首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为合并症，以决定是否为CAS治疗适应证治疗适应证，第二第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、阶段是治疗过程，包括术
8、前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗手术过程和支持治疗；第三第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估功能的再评估；第四是第四是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。第四是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的
9、二级预防。对侧颈动脉闭塞，串联病变；TIA发生率在诸多报道中介于1-2之间。颈动脉狭窄血管内成形术技术规范一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。收缩压持续保持在180mmHg以下。2心电图和血压监测：第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；4、吸烟：吸烟者的卒中危险性为不吸烟者的1.CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质，高血压脑出血（主要位于基底节部位），以及梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等。在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。20-3
10、0%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄对颈动脉髙度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出血或高灌注综合征发生的可能性。在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。术后患者头昏、肢体无力等症状明显好转，术后第4天康复出院。意识水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；颈动脉狭窄血管内成形术技术规范卒中危险性取决于狭窄程度首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证，19颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 1.
11、1 症状性患者，曾在症状性患者，曾在6个月内有个月内有过过TIA的、颈内动脉的、颈内动脉直径直径狭窄超过狭窄超过50。1.2 无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过内动脉直径狭窄超过70。1.3 对于颈部解剖不利于对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择外科手术的患者应选择CAS，而不使用而不使用CEA。1.4 对于对于TIA或轻微卒中患者或轻微卒中患者，可以，可以在事件出现在事件出现2周内进行干周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者，应在梗塞至少至少2周后
12、再进行周后再进行CAS治疗治疗。CAS适应证颈动脉狭窄血管内成形术技术规范1.5 CEA术后再狭窄，狭窄大于术后再狭窄，狭窄大于70。1.6 CEA髙危患者：髙危患者：80岁，岁，EF80岁，EF30，心功能不全；术后患者头昏、肢体无力等症状明显好转，术后第4天康复出院。如果神经功能事件发生在手术的早期，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；颈动脉狭窄血管内成形术技术规范颈动脉狭窄血管内支架置入术难以确诊的可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证，对侧颈动脉闭塞，串
13、联病变；重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。TIA发生率在诸多报道中介于1-2之间。阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS术前至少3-5天。CAS可能导致许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。狭窄程度为80-89的患者卒中风险为33，狭窄程度为90-99的患者卒中风险为33。狭窄病变引起低血流性缺血事件收缩压持续保持在180mmHg以下。建议除了阿司匹林（100-300mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。如果神经功能事件发生在手术的早期，可以小心地中止这次操作，并为以后的干预进行再评估；颈动脉狭窄血管内成形术技术规范谢谢观看！
