1、提提 纲纲 一、概况一、概况 二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则 三、合理用药三、合理用药 四、常用的四、常用的化疗方案化疗方案 五、结语五、结语流行病学特征流行病学特征男性发病率高男性发病率高于女性，东欧于女性，东欧国家男女发病国家男女发病率比为率比为7:127:12。中国高发区的发病率中国高发区的发病率比非洲西部低发区高比非洲西部低发区高出出2020倍倍22。早期诊断困难，早期诊断困难，5 5年生存年生存率在率在10%-25%10%-25%11 。世界范。世界范围内食管癌发病率和死亡围内食管癌发病率和死亡率率分居第九、第八位；中分居第九、第八位；中国分居第五、第四位。国分居第五、第四位。
2、组织学类型也存在显著组织学类型也存在显著差异。美国和西欧人群差异。美国和西欧人群以腺癌为主，占以腺癌为主，占70%370%3；中国以鳞癌居多，占中国以鳞癌居多，占90%90%以上以上4 4。食管癌概况食管癌概况1.Verschuur EM,Siersema PD.Diagnostics and treatment of esophageal cancers.Ned Tijdschr Tandheelkd.2010 Sep;117(9):427-4311.Verschuur EM,Siersema PD.Diagnostics and treatment of esophageal cancer
3、s.Ned Tijdschr Tandheelkd.2010 Sep;117(9):427-4312.Parkin DM,Bray F,Ferlay J,Pisani P.Global cancer statistics,2002.CA Cancer J Clin.2005 Mar-Apr;55(2):74-1082.Parkin DM,Bray F,Ferlay J,Pisani P.Global cancer statistics,2002.CA Cancer J Clin.2005 Mar-Apr;55(2):74-1083.20133.2013年年NCCNNCCN食管癌诊疗指南食管癌诊
4、疗指南4.4.中国食管癌规范化诊疗指南中国食管癌规范化诊疗指南我国食管癌高发区发病率及死亡率References References 5.5.中国部分市县中国部分市县1998200219982002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-1462007;16(3):142-146我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的1010倍以上，男性高于女性倍以上，男性高于女性55。WHOWHO统计资料显示，统计资料显示，2008 2008年全世界年全世界67.567.5亿人口中新发食管癌病例
5、亿人口中新发食管癌病例48.248.2万例，发病万例，发病率为率为7.0/107.0/10万；死亡万；死亡40.740.7万例，死亡率万例，死亡率5.8/105.8/10万。万。我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因西方食管癌治疗因腺癌腺癌居多，借鉴胃癌经验居多，借鉴胃癌经验较多，以较多，以氟尿嘧啶类氟尿嘧啶
6、类为基础化疗，倾向手术为基础化疗，倾向手术，检测，检测Her-2Her-2等等中国食管中国食管鳞癌鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留居多，倾向放化疗联合的保留食管的治疗，以食管的治疗，以铂类铂类为基础化疗，局部晚期为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合食管癌建议放化疗联合 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条件和有选择地借鉴国外经验。应该有条件和有选择地借鉴国外经验。食管腺癌和鳞癌的差异腺癌腺癌鳞癌鳞癌流行情况流行情况多见于食管癌非高发区，多见于食管癌非高发区，如如西欧国家
7、西欧国家多见于食管癌高发区，如多见于食管癌高发区，如亚洲亚洲、南非、东非、法国、南非、东非、法国北部等北部等发生部位发生部位多见于多见于食管远端食管远端及及胃食管胃食管连接处连接处多见于食管多见于食管中上三分之一中上三分之一段段危险因素危险因素肥胖、高肥胖、高BMIBMI、胃食管返、胃食管返流、流、BarrettBarrett食管、贲门失食管、贲门失弛缓症、酗酒，弛缓症、酗酒，社会经济地位低下，营养社会经济地位低下，营养状况差，状况差，食物被亚硝胺等食物被亚硝胺等污染，污染，缺乏维生素、微量缺乏维生素、微量元素等，吸烟，喜食刺激元素等，吸烟，喜食刺激性食物性食物术后预后术后预后R0R0切除后长
8、期预后较好切除后长期预后较好相对术后长期预后差相对术后长期预后差放化疗敏感性放化疗敏感性敏感性稍欠敏感性稍欠相对敏感相对敏感Her-2/neuHer-2/neu表达表达过表达比例较高，约过表达比例较高，约15%15%左右左右过表达比例低，约过表达比例低，约1%-5%1%-5%食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管癌中西方诊治差异 治疗剂量的差异营养状况差营养状况差确诊时多为中晚期确诊时多为中晚期毒性反应耐受性差毒性反应耐受性差 治疗剂量治疗剂量1.1.化疗用药量偏低化疗用药量偏低 ，实，实际应用际应用国外低限水平国外低限水平2.2.分割药物降低副反应分割药
9、物降低副反应3.3.同步放化因毒性反应重同步放化因毒性反应重，文献报道较少，相对，文献报道较少，相对序贯放化疗或交替放化序贯放化疗或交替放化疗应用较多疗应用较多国内食管癌患者国内食管癌患者提提 纲纲 一、概况一、概况 二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则 三、合理用药三、合理用药 四、常用的化疗方案四、常用的化疗方案 五、结语五、结语卡培他滨 1250mg/m2 d1-21治疗中及时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商调整治疗方案，努力使患者最大受益。PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。放射剂量：临床靶区(CTV)剂量40Gy(36-46Gy)。低温可致上呼吸道痉挛和周围神经
10、毒性,需避冷。食管扩张术或食管内支架置放；1-5 q21d1 q21d以5-FU为基础的放疗+化疗亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世化疗用药量偏低，实际应用国外低限水平对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。IHC2+/FISH+或IHC3+亚组OS的探索性分析肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、贲门失弛缓症、酗酒，用药前予甲酰四氢叶酸静滴，开始用药42分钟内滴速240ml/h。应用食欲促进剂：如孕酮（甲地孕酮、甲羟孕酮）、激素（糖皮质激素、同化类激素）；剂量mg/(m2)及途径S-1/顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受，有可能替代传
11、统的手术治疗。第7版 食管癌TNM分期示意图食管癌中西方诊治差异 治疗剂量的差异食管癌治疗发展史2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪7070年代年代1919世纪世纪7070年代年代新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗等等综合治疗综合治疗的研究，疗效进一步提高。的研究，疗效进一步提高。顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，临床疗效明显提高。临床疗效明显提高。化疗只用于晚期食管癌，多数化疗只用于晚期食管癌，多数采用单药治疗，疗效不理想。采用单药治疗，疗效不理想。18771877年年CzernyCzerny首次报道食管
12、癌手首次报道食管癌手术获得成功，术获得成功，19401940年，吴英恺教年，吴英恺教授在我国开创外科治疗食管癌先授在我国开创外科治疗食管癌先河。河。外科手术外科手术单药化疗单药化疗顺铂顺铂综合治疗模式综合治疗模式规范化诊治流程治疗策略根据病人情况，科学合理安排根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗术前患者（联合化疗/化放疗）化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）不同类型不同类型 不同阶段不同阶段 不同策略不同策略积极准确积极准确 快速缓解快速缓解 治疗更高更快治疗更高更快把握机会把握机会 争取治
13、愈争取治愈 治疗标准规范治疗标准规范细水长流细水长流 延年益寿延年益寿 治疗温和温柔治疗温和温柔TNMTNM分期分期分期治疗策略分期治疗策略第第7 7版版 食管癌食管癌TNMTNM分期分期示意图示意图期：首选手术治疗期：首选手术治疗 心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应行标准食管癌切除术。癌应行标准食管癌切除术。IIII期：首选手术治疗期：首选手术治疗 如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。如心肺
14、功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除完全性切除T2-3T2-3N0N0M0M0，术后不行辅助放疗或化疗。，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的对于完全性切除的T1-2T1-2N1N1M0M0患者，术后行辅助放患者，术后行辅助放疗可能提高疗可能提高5 5年生存率。年生存率。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于对于T1-2N2M0T1-2N2M0，T3N1-2M0T3N1-2M0和部分和部分T4aN0-2M0T4aN0-2M0：手术为主的综合治疗；手术为主的综合治疗
15、；对于对于bb和和cc：术前辅助治疗后再手术；：术前辅助治疗后再手术；建议有条件的医院可以开展建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗新辅助放化疗（含铂（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。期：综合治疗期：综合治疗期：期：以姑息治疗为主要手段以姑息治疗为主要手段止止痛痛放疗放疗姑息姑息治疗治疗营养营养支持支持内镜内镜治疗治疗提纲提纲 一、概况一、概况 二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则 三、合理用药三、合理用药 四、常用的化疗方案四、常用的化疗方案 五、结语
16、五、结语 食管癌化疗食管癌化疗常用铂类药物常用铂类药物常用非铂类药物常用非铂类药物常用方案常用方案局部晚期局部晚期食管癌食管癌新辅助化疗新辅助化疗顺铂、顺铂、奈达铂奈达铂5-Fu5-Fu、紫杉醇、紫杉醇、CFCF、替加、替加氟、伊立替康氟、伊立替康顺铂顺铂+5-Fu/CF+5-Fu/CF、紫杉醇、紫杉醇/伊立替康伊立替康+顺铂顺铂奈达铂奈达铂+替加氟替加氟/5-Fu+CF/5-Fu+CF、新辅助放化疗新辅助放化疗5-Fu5-Fu、卡培他滨、长春瑞、卡培他滨、长春瑞滨、伊立替康、紫杉醇等滨、伊立替康、紫杉醇等顺铂顺铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨/紫杉醇紫杉醇/长春瑞滨长春瑞滨/伊立替
17、康伊立替康奈达铂奈达铂+5-Fu+5-Fu辅助化疗辅助化疗5-Fu5-Fu、紫杉醇、多西他赛、紫杉醇、多西他赛、四氢叶酸钙（四氢叶酸钙（CFCF）顺铂顺铂+5-Fu/CF+5-Fu/CF、顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇/多西他赛多西他赛辅助化放疗辅助化放疗顺铂顺铂5-Fu5-Fu顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu晚期复晚期复发转移发转移食管癌食管癌一线化疗一线化疗顺铂、顺铂、奈达铂奈达铂5-Fu5-Fu、紫杉醇、伊立替康、紫杉醇、伊立替康、CFCF、卡培他滨、卡培他滨顺铂顺铂+5-Fu/CF+5-Fu/CF、顺铂、顺铂+紫杉醇紫杉醇/伊立替康伊立替康奈达铂奈达铂+5-Fu/+5-Fu/替加氟、替加氟、奈达铂
18、奈达铂+卡培他滨卡培他滨/伊立替康伊立替康化放疗化放疗奈达铂、奥沙利铂奈达铂、奥沙利铂、顺铂顺铂长春瑞滨、吉西他滨、长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、平阳霉素等卡培他滨、平阳霉素等多西他赛多西他赛+长春瑞滨、洛铂长春瑞滨、洛铂+5-Fu+5-Fu长春瑞滨长春瑞滨/吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂/奈达铂奈达铂/奥沙利铂奥沙利铂卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂/奈达铂奈达铂/顺铂顺铂顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu生化修饰方案、长春新碱生化修饰方案、长春新碱+平阳霉素平阳霉素三线化疗三线化疗奈达铂、奥沙利铂、奈达铂、奥沙利铂、顺铂顺铂5-Fu5-Fu、CFCF、紫杉醇、伊立、紫杉醇、伊立替康等替康等顺铂、顺
19、铂顺铂、顺铂+5-Fu/CF/S-1+5-Fu/CF/S-1（替吉奥）（替吉奥）+放疗放疗奈达铂奈达铂/奥沙利铂奥沙利铂+5-Fu+5-Fu+放疗、放疗、紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu+放疗放疗 紫杉醇紫杉醇+放疗、放疗、伊立替康伊立替康+顺铂顺铂+放疗放疗注：二线方案组成原则：注：二线方案组成原则：1 1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2 2、一线用、一线用5-Fu5-Fu者二线改为卡培他滨或者二线改为卡培他滨或S-1S-1或替加氟或加或替加氟或加CFCF；3 3、一线用、一线用PTXPTX者二线改为者二线改为GEMGE
20、M或或NVBNVB或或CPT-11CPT-11或或TXT;4TXT;4、不宜用、不宜用PlatinumPlatinum或或TaxanesTaxanes患者二线可用患者二线可用GEMGEM、NVBNVB、CPT-11CPT-11、BLMBLM等二药联用；等二药联用；5 5、体弱或骨髓功能低下者可用、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(VCR-PYM(或或BLM)BLM)同步化同步化序贯疗法或低剂量序贯疗法或低剂量DDP+5-FuDDP+5-Fu的生调节疗法或单药节拍化疗的生调节疗法或单药节拍化疗.中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案 中外食管癌指南对比
21、中外食管癌指南对比NCCNNCCN食管癌指南食管癌指南中国食管癌规范化诊疗指南中国食管癌规范化诊疗指南治疗类别治疗类别方案方案证据类型证据类型治疗类别治疗类别方案方案推荐级推荐级别别辅辅 助助 性性 化化 放放 疗疗术前化疗术前化疗*顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu+表柔比星表柔比星1 1类推荐类推荐新辅助化疗新辅助化疗顺铂顺铂+5-Fu/+5-Fu/四氢叶酸钙（四氢叶酸钙（CF)CF)顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇/伊立替康伊立替康奈达铂奈达铂+替加氟替加氟/5-Fu/CF/5-Fu/CF术前化放疗术前化放疗顺铂顺铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨2A2A类推荐类推荐新辅助化放疗新辅助化放疗顺铂
22、顺铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨顺铂顺铂+伊立替康伊立替康/多西他赛多西他赛顺铂顺铂/卡铂卡铂+紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛/紫杉醇紫杉醇+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨奥沙利铂奥沙利铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨2B2B类推荐类推荐术后化疗术后化疗顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu+表柔比星表柔比星1 1类推荐类推荐辅助化疗辅助化疗顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu、顺铂、顺铂+5-Fu+CF+5-Fu+CF顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇/多西他赛多西他赛术后化放疗术后化放疗*5-Fu/5-Fu/卡培他滨卡培他滨1 1类推荐类推荐辅助化放疗辅助化放疗顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu姑
23、姑 息息 性性 化化 放放 疗疗转移或局部转移或局部进展肿瘤的进展肿瘤的化疗化疗顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu+多西他赛多西他赛顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu+表柔比星表柔比星1 1类推荐类推荐晚期复发转移食晚期复发转移食管癌管癌顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu、顺铂、顺铂+5-Fu+CF+5-Fu+CF顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇/伊立替康伊立替康奈达铂奈达铂+5-Fu/+5-Fu/替加氟替加氟/卡培他滨卡培他滨/伊立替康伊立替康一线方一线方案案曲妥珠单抗曲妥珠单抗2A2A类推荐类推荐顺铂顺铂+伊立替康伊立替康奥沙利铂奥沙利铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨卡培他滨伊立替康伊立替康+5-Fu/+5-Fu/
24、卡培他滨卡培他滨紫杉醇为主的方案紫杉醇为主的方案2B2B类推荐类推荐长春瑞滨长春瑞滨+顺铂顺铂/奈达铂奈达铂/奥沙利铂奥沙利铂吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂/奈达铂奈达铂/奥沙利铂奥沙利铂卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂/奈达铂奈达铂/顺铂顺铂顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu生化修饰方案生化修饰方案 洛铂洛铂+5-Fu/CF+5-Fu/CF二线方二线方案案注：注：*只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。NCCN NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu（1 1类推荐）、顺铂类推荐）、顺铂+伊立替
25、康、顺铂伊立替康、顺铂+紫杉醇紫杉醇/多西他赛、多西他赛多西他赛、多西他赛/紫杉醇紫杉醇+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨。卡培他滨。超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新辅助化疗除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用一线治疗不能耐受的药物；KPS评分60分或ECOG评分3分的患者给予最佳支持治疗。1 q21d500-750mg IV食管癌中西方诊治差异 治疗剂量的差异以5-FU为基础的放疗/化疗顺铂+紫杉醇/伊立替康350-400mg IV顺铂+紫杉醇/伊立替康术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全中国高发区的发病率
26、比非洲西部低发区高出20倍2。30mg IV放疗应术后早期应用，一但出现复发转移再放疗的疗效极差。中国以鳞癌居多，占90%以上4。治疗甲状腺功能减退性乏力；DOC/PTX+5-FU/卡培他滨多见于食管远端及胃食管连接处观察或以5-FU为基础的放疗/化疗剂量mg/(m2)及途径中国食中国食管癌指管癌指南南NCCNNCCN食管癌食管癌指南指南顺铂顺铂类证据类证据奥沙利铂、卡铂奥沙利铂、卡铂BB类类证据证据顺铂、奈达铂一线药顺铂、奈达铂一线药物物奥沙利铂、洛铂二线奥沙利铂、洛铂二线药物药物 中外食管癌指南差中外食管癌指南差异异辅助性放化疗辅助性放化疗 (术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗术前
27、化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗 (局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)1.1、术前新辅助化疗降低肿瘤级别降低肿瘤级别缩小原发肿瘤体积缩小原发肿瘤体积控制和消除微小转移灶控制和消除微小转移灶对化疗药物体内敏感性的评价对化疗药物体内敏感性的评价 提高手术切除率提高手术切除率提高术后长期生存率提高术后长期生存率目目 的的作作 用用新辅助新辅助化化 疗疗新辅助化疗原则新辅助化疗原则主要III期临床试验目前标准方案目前标准方案顺铂、顺铂、5-5-氟尿氟尿嘧啶为基础的嘧啶为基础的术前联合化疗术前
28、联合化疗方案：有效率方案：有效率40%-58%40%-58%，病，病理完全缓解理完全缓解(pCRpCR)率为率为2.5%-2.5%-5.0%5.0%紫杉醇紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇伊立替康伊立替康奈达铂等奈达铂等新一代化疗药物新一代化疗药物新辅助化疗新辅助化疗l建议化疗建议化疗2 2周期后，进行疗效评估，对于适合周期后，进行疗效评估，对于适合手术的患者间歇手术的患者间歇2-42-4周，即可行手术治疗。周，即可行手术治疗。目前常用化疗方案目前常用化疗方案 DDP+5-Fu/DDP+5-Fu/（CFCF）PTX/CPT-11+DDPPTX/CPT-11+DDP NDP+FT207/5-Fu+CFN
29、DP+FT207/5-Fu+CF有淋巴结转移和局部有淋巴结转移和局部分期较晚的分期较晚的BB和和期期患者患者可提高可提高1 1年生存率，年生存率，有利于降低术后局有利于降低术后局部复发率，不增加部复发率，不增加手术并发症发生率手术并发症发生率DDP+5-FU/DDP+5-FU/卡培他滨卡培他滨PTX+CBPPTX+CBPOXA+5-FU/OXA+5-FU/卡培他滨卡培他滨CBP+5-FUCBP+5-FUPT-11+DDPPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/DOC/PTX+5-FU/卡卡培他滨培他滨放射剂量：临床靶区放射剂量：临床靶区(CTV)(CTV)剂量剂量40Gy(36-46Gy)
30、40Gy(36-46Gy)。放化疗后。放化疗后4545周左右手术。周左右手术。3 3周重复周重复1 1次，共次，共2 2个疗程；个疗程；1.21.2、同期化放疗、同期化放疗人群人群方案方案优势优势改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0R0切切除率，尤其是除率，尤其是pCRpCR率与控制围手术期死亡率，率与控制围手术期死亡率，新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和局部分期较晚的局部分期较晚的BB和和期患者期患者 新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时机，尤其是治疗失败后造成转
31、移范围扩大。机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商调整治疗方案，努力使患者最大受益。调整治疗方案，努力使患者最大受益。新辅助治疗需慎重新辅助治疗需慎重1.1.3.3.术后辅助化疗术后辅助化疗食食管管癌癌术术后后R0R0切切除除 R1 R1切除切除 R2 R2切除切除以以5-FU5-FU为基础的放疗为基础的放疗+化化疗疗以以5-FU5-FU为基础的放疗为基础的放疗+化化疗或挽救治疗疗或挽救治疗淋巴结淋巴结阴性阴性淋巴结淋巴结阳性阳性腺癌腺
32、癌鳞癌鳞癌T T1,1,N N0 0 T T2,2,N N0 0 T T3-4,3-4,N N0 0 T T1-2,1-2,N N0 0 T T3-4,3-4,N N0 0 观察观察观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗/化疗化疗以以5-FU5-FU为基础的放疗为基础的放疗/化疗化疗观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗/化疗化疗观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗+化疗化疗观察观察观察或以铂类观察或以铂类/5-FU/5-FU类类为基础的放疗为基础的放疗/化疗化疗鳞癌鳞癌近端或中段近端或中段食管腺癌食管腺癌远端食管远端食管腺癌，腺癌，GE
33、JGEJ1.3.术后辅助化疗辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移 延长术后患者的延长术后患者的OSOS和和PFSPFS手术治疗失败的主要原因手术治疗失败的主要原因术前已有潜在的微小转移灶术前已有潜在的微小转移灶术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全术后患者免疫功能降低术后患者免疫功能降低术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期75-80mg IVIHC2+/FISH+或IHC3+亚组OS的探索性分析治疗白细胞、血小板减少性乏力；食管癌术后辅助治疗小结-3PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗
34、或加用化疗。男性发病率高于女性，东欧国家男女发病率比为7:12。75-80mg IV1-5 q21d辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移 延长术后患者的OS和PFS内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应行标准食管癌切除术。顺铂、顺铂+5-Fu/CF/S-1（替吉奥）+放疗中西方食管癌治疗分歧主要集中在鳞癌上：积极准确 快速缓解 治疗更高更快1 q21d顺铂+紫杉醇/伊立替康长春瑞滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂FC+T(n=228)75-80mg IVHer-2/neu表达观察或以5-FU为基础的放疗+化疗中外食管癌指南差异观察或以5-FU为基础的放疗+化疗食管癌中西方诊治差异 治疗剂量的差异肥
35、胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、贲门失弛缓症、酗酒，n=45中国部分市县19982002年食管癌发病与死亡。中西方食管癌治疗分歧主要集中在鳞癌上：5-Fu、紫杉醇、伊立替康、CF、卡培他滨卡培他滨 1250mg/m2 d1-21 q3w放置胃管造瘘或肠造瘘。1-4 q21d顺铂 60mg/m2 d1卡培他滨+奥沙利铂/奈达铂/顺铂顺铂+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+顺铂可提高1年生存率，有利于降低术后局部复发率，不增加手术并发症发生率美国和西欧人群以腺癌为主，占70%3；1 q21d1 q21d静滴3小时，密切观察有无过敏反应，给药预防过敏反应。社会经济地位低下，营养状况差，
36、食物被亚硝胺等污染，缺乏维生素、微量元素等，吸烟，喜食刺激性食物生物治疗及扶正中药治疗。1 q14d年轻、低分化、淋巴年轻、低分化、淋巴/神经血管侵犯、残端神经血管侵犯、残端阳性、淋巴结阳性等阳性、淋巴结阳性等DDP/5-FUDDP/5-FU、DDP/CF/5-FUDDP/CF/5-FU、DDP/PTX(DDP/PTX(或或TXT)TXT)一般用一般用4-64-6周期周期 术前曾接受化疗或化放疗者，术后需根据术前曾接受化疗或化放疗者，术后需根据癌残留程度判断术前治疗的有效性，决定辅癌残留程度判断术前治疗的有效性，决定辅助治疗是否更换方案。助治疗是否更换方案。术后辅助治疗术后辅助治疗人群人群周期
37、周期方案方案 根治性切术术后根治性切术术后 辅助治疗取决于手术切缘是辅助治疗取决于手术切缘是否为阳性、淋巴结有无转移和组织学特点等。否为阳性、淋巴结有无转移和组织学特点等。具体建议：具体建议：1.1.T1N0 T1N0，切除长度不足、伴低分化或未分化、年切除长度不足、伴低分化或未分化、年龄龄4040岁者；岁者；2.2.T2N0 T2N0，伴淋巴管、及神经浸润或切缘阳性者；伴淋巴管、及神经浸润或切缘阳性者；3.3.T3-4N0 T3-4N0 或或T1-4N1-3 T1-4N1-3，外侵或淋巴结转移严重者；外侵或淋巴结转移严重者；4.4.发现或可疑有远处转移的发现或可疑有远处转移的任何任何T T任
38、何任何N N的的M1 M1 患者。患者。食管癌术后辅助治疗小结食管癌术后辅助治疗小结-1-1食管癌术后辅助治疗小结-2食管姑息术后食管姑息术后 R1R1、R2R2切除术后接受辅助治切除术后接受辅助治疗已成为共识，可以耐受放化疗者，推荐疗已成为共识，可以耐受放化疗者，推荐5-5-FUFU为基础的化疗联合放疗，可以延长生存期。为基础的化疗联合放疗，可以延长生存期。可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时行辅助化疗对进一步改善生存期行辅助化疗对进一步改善生存期有意义有意义 。放疗应术后早期应用，一但出现放疗应术后早期应用，一但出现复发转移再复发转移再放疗放疗的疗效
39、极差。的疗效极差。食管腺癌和食管胃结合部癌术后食管腺癌和食管胃结合部癌术后 辅助治疗获益得到越来越多的试验支持，尤其辅助治疗获益得到越来越多的试验支持，尤其是伴淋巴结阳性等高危因素者，生存获益可能更有是伴淋巴结阳性等高危因素者，生存获益可能更有优势。优势。食管鳞癌术后食管鳞癌术后 辅助治疗的价值还有争议辅助治疗的价值还有争议，国外多建议观察，国外多建议观察，亚洲及国内专家推荐积极治疗，尤其是亚洲及国内专家推荐积极治疗，尤其是淋巴结阳性、淋巴结阳性、T3-4T3-4等高危因素者等高危因素者，推荐铂类，推荐铂类/5-FU/5-FU为基础的化疗为基础的化疗联合放疗。联合放疗。食管癌术后辅助治疗小结食
40、管癌术后辅助治疗小结-3-3 我国食管癌术后辅助治疗的指南我国食管癌术后辅助治疗的指南 对于对于期、期、期推行以手术为主的综合治期推行以手术为主的综合治疗，推荐术前先行同时放化疗或化疗（包括介疗，推荐术前先行同时放化疗或化疗（包括介入治疗）或放疗，再手术，术后入治疗）或放疗，再手术，术后4 4周左右再化周左右再化疗，有癌灶残留者，按术中放置的金属标记定疗，有癌灶残留者，按术中放置的金属标记定位设野放疗或同时放化疗位设野放疗或同时放化疗 食管癌术后辅助治疗小结食管癌术后辅助治疗小结-4-4中国食管癌规范化诊治指南中国食管癌规范化诊治指南术后辅助治疗的共识与差异治疗选择治疗选择鳞鳞 癌癌国内指南国
41、内指南 NCCNNCCN术后辅助化疗术后辅助化疗高危因素者推荐高危因素者推荐 不支不支持持术后放疗术后放疗推荐推荐 不建议不建议序贯放化疗序贯放化疗建议建议 不建议不建议同步放化疗同步放化疗 支持支持 支持支持国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较积极期待更多的随机临床试验出炉积极期待更多的随机临床试验出炉.中西方食管癌治疗分歧主要中西方食管癌治疗分歧主要集中在鳞癌上：集中在鳞癌上：1.1.国外以腺癌为主国外以腺癌为主 国内国内90%90%为鳞癌为鳞癌2.2.国外临床试验基于腺国外临床试验基于腺 癌或胃食管癌结合
42、部癌癌或胃食管癌结合部癌3.NCCN3.NCCN指南不完全适用指南不完全适用 于中国食管癌的临床实践于中国食管癌的临床实践辅助性放化疗辅助性放化疗 (术前化疗，术前放化疗，术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗术后化疗，术后放化疗)晚期转移性食管癌的放化疗及姑息晚期转移性食管癌的放化疗及姑息治疗治疗 (局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)吻合口复发：可考虑再切除。吻合口复发：可考虑再切除。之前未应用放疗或化疗：首选放疗同步之前未应用放疗或化疗：首选放疗同步5-5-FU+DDPFU+DDP化疗及其他选择，包括内镜治疗。化疗及其他选择，包括内镜治疗。放化疗
43、后出现的局部复发：应该判断患者是放化疗后出现的局部复发：应该判断患者是否能够耐受手术以及复发灶是否可切除。若否能够耐受手术以及复发灶是否可切除。若术后复发，则应考虑行姑息治疗。术后复发，则应考虑行姑息治疗。2.12.1、局部复发食管癌、局部复发食管癌综合治疗、姑息治疗和支持治疗综合治疗、姑息治疗和支持治疗2.22.2、不可切除的食管癌、不可切除的食管癌免疫系免疫系统疾病统疾病T4bT4b、N3N3和和期期恶病质恶病质不能耐不能耐受手术受手术造血系造血系统疾病统疾病严重心严重心肺疾病肺疾病不可切不可切除的食除的食管癌管癌对对T4bT4b、N3N3的患者，同期放化疗能增强食管癌的患者，同期放化疗能
44、增强食管癌局部肿瘤的控制和减少远处转移，提高患者局部肿瘤的控制和减少远处转移，提高患者的生存率；的生存率；对对期不能切除肿瘤的患者，首选期不能切除肿瘤的患者，首选505050.4 50.4 GyGy放疗并同时放疗并同时5-FU+DDP5-FU+DDP联合化疗；联合化疗；S-1/S-1/顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受，有可能替代传统的手术治疗。，有可能替代传统的手术治疗。不可切除的食管癌不可切除的食管癌KPSKPS评分评分6060分或分或ECOGECOG评分评分33分分的患者给予
45、最佳支持治疗。的患者给予最佳支持治疗。PSPS评分尚可的患者可单独给予最佳评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。支持治疗或加用化疗。单纯放疗只用于不能接受化疗的患单纯放疗只用于不能接受化疗的患者或作为姑息治疗。者或作为姑息治疗。原原则则1 12 2 3 3原 则lDDP+5-FUDDP+5-FUlDDP+CF-5-FUDDP+CF-5-FUlNDP+5-FUNDP+5-FUlPTX/DOC+DDPPTX/DOC+DDPlCPT-11+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化学治疗一线方案依据：依据：u样本较大样本较大u疗效较肯定疗效较肯定u生存期较长生存期较长u耐受性较好耐受性较好u
46、用药方法较简便用药方法较简便u对鳞癌疗效较好对鳞癌疗效较好u对鳞癌、腺癌都有效对鳞癌、腺癌都有效一线化疗1.1.以以4 4-6-6个周期为妥；个周期为妥；2.2.一旦发现疾病进展，若缓解期超过一旦发现疾病进展，若缓解期超过6 6个月者，个月者，再进行一线有效方案的复治或二线治疗；再进行一线有效方案的复治或二线治疗；3.3.若化疗若化疗4 4个周期后，病灶个周期后，病灶SDSD者，可继续用一线者，可继续用一线方案或调整改换进行二线治疗；方案或调整改换进行二线治疗；4.4.化疗化疗2 2个周期复查，疾病进展或毒性不能耐受个周期复查，疾病进展或毒性不能耐受者，应立即改换调整一线治疗方案或开始二者，应
47、立即改换调整一线治疗方案或开始二线治疗。线治疗。1.1.一线治疗有效缓解时间超过一线治疗有效缓解时间超过6 6个月者，二线仍可用个月者，二线仍可用原方案或调整改用其他一线方案；原方案或调整改用其他一线方案；2.2.除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用一线治疗不能耐受的药物；一线治疗不能耐受的药物；3.3.身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用VCR/BLMVCR/BLM或或PYMPYM同步化疗法或低剂量同步化疗法或低剂量DDP/5-FUDDP/5-FU生化修饰疗生化修饰疗法或节拍疗法等；法或节拍疗法等；4.4.不宜用联合
48、化疗者可用单药治疗。不宜用联合化疗者可用单药治疗。晚期食管癌的二线化学治疗晚期食管癌的二线化学治疗目目 的的预防和减轻患预防和减轻患者痛苦，不管者痛苦，不管疾病分期或是疾病分期或是否需要其他治否需要其他治疗，尽可能保疗，尽可能保证患者生活质证患者生活质量。如能减轻量。如能减轻主要的症状。主要的症状。二线治疗二线治疗2 2个周个周期没有改善，期没有改善，KPSKPS评分评分6060分分，疾病进展或，疾病进展或不宜耐受二线不宜耐受二线化疗或出现严化疗或出现严重并发症或伴重并发症或伴随病患者。随病患者。适应证适应证2.32.3、最佳支持治疗、最佳支持治疗 剂量mg/(m2)及途径多西他赛/紫杉醇+5
49、-Fu/卡培他滨4、PS评分 0-1我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁75-80mg IVDDP+5-Fu/CF方案身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化疗法或低剂量DDP/5-FU生化修饰疗法或节拍疗法等；积极准确 快速缓解 治疗更高更快584例符合所有入组条件的HER2-阳性晚期胃癌患者二线治疗2个周期没有改善，KPS评分60分，疾病进展或不宜耐受二线化疗或出现严重并发症或伴随病患者。我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性5。放化疗后出现的局部复发：应该判断患者是否能够耐受手术以及复发灶是否可
50、切除。顺铂 60mg/m2 d1一旦发现疾病进展，若缓解期超过6个月者，再进行一线有效方案的复治或二线治疗；癌或胃食管癌结合部癌肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、贲门失弛缓症、酗酒，1 q21d单纯放疗只用于不能接受化疗的患者或作为姑息治疗。组织学类型也存在显著差异。国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较奈达铂/奥沙利铂+5-Fu+放疗、顺铂、5-氟尿嘧啶为基础的术前联合化疗方案：有效率40%-58%，病理完全缓解(pCR)率为2.食管梗阻食管梗阻营养支持；营养支持；消炎、解痉：选用消炎解痉液或碘醋合剂或开管消炎、解痉：选用消炎解痉液或碘醋合剂或开管散或开道
