1、护理问题护理问题疾病介绍疾病介绍病史汇报病史汇报护理措施及评价护理措施及评价1 12 23 34 4健康教育健康教育5 5二、病史汇报+18床（床（3）XXX患者，女，54岁,系摔伤致左下肢疼痛伴活动受限2天，于外院行左下肢切开减压术后转入我科。左小腿大量敷料包扎中，见渗出痕迹，有异味。拆除敷料左右分别见15cm左右长的手术切口，肌肉外露，软组织肿胀明显，末梢感觉及肌力稍减退。生命体征：体温：37.2 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：150/90mmHg入院诊断：1.左小腿骨筋膜室综合征术后 2.左胫骨下段骨折 3.既往有糖尿病和高血压病史 入院第二日在全麻下行“左胫骨骨折外固定支架
2、固定+清创缝合+VSD引流术”。术后返回病房，左下肢予以抬高末梢血运正常，术区少量渗出，外固定支架固定中，VSD引流管通畅，引出少量血性液体，尿管通畅，尿色淡黄。医嘱予消肿、止痛、补液对症治疗，予术后护理指导。8月6日拔出引流装置后：三、护理问题1 1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关2 2焦虑：与缺乏疾病相关知识及担心预后有关焦虑：与缺乏疾病相关知识及担心预后有关3 3躯体移动障碍：与制动、引流有关躯体移动障碍：与制动、引流有关4 4便秘：与长期卧床有关便秘：与长期卧床有关5 5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关6 6潜在并
3、发症：感染；压疮；下肢深静脉血栓形成潜在并发症：感染；压疮；下肢深静脉血栓形成四：护理措施及评价P P：1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关（7.27-8.3）I:I:安置体位，抬高患肢。遵医嘱使用止痛药物，曲马多100mg,bid。创造良好病室环境，予心理护理。O:O:患者主诉至8月3日疼痛好转。P:P:2 2焦虑：与缺乏疾病相关知识及担焦虑：与缺乏疾病相关知识及担心预后有关心预后有关（7.27-8.37.27-8.3）I:关心安慰患者，给患者讲解疾病相关知识，及时把病情、治疗及护理信息反馈给患者及家属。加强与患者的沟通，讲解成功的案例。向患者讲解抬高患肢的目的及重要性，说明卧床休息、配合治疗
4、和护理的重要性。保持病室安静、清洁，使病人感到舒适。O:O:患者自8月3日焦虑情绪好转。P:P:3 3躯体移动障碍：与制动、引流有关躯体移动障碍：与制动、引流有关（7.27-8.77.27-8.7）I:I:1.生活护理:保持床单位干净整洁；做好口腔、会阴护理；协助患者洗漱，进食，沐浴穿衣。2.安全护理，设床拦防坠床，陪护一人。3.心理护理,多与病人交流，予病人心理疏导。4.鼓励指导患者进行主被动功能锻炼。O:O:患者至8.7日转科恢复部分肢体活动。P:P:4 4便秘：与长期卧床有关便秘：与长期卧床有关（7.27-7.317.27-7.31）I:I:指导患者合理饮食，多食水果蔬菜，多饮水。心理疏
5、导，解除患者思想负担，指导床上使用便 器，并指导患者进行盆底肌训练。指导患者腹部顺时环形按摩。观察患者大便次数与性状。O:O:患者至8月1日便秘情况得到改善。P:P:5 5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关适应有关（7.27-8.37.27-8.3）I:保持病房安静、整洁，为患者创造良好的睡眠环境。将护理操作集中进行，减少影响患者睡眠的因素。做好心理护理，倾听患者主诉，安慰患者，减轻其紧张、焦虑的情绪。O:O:患者至8月3日主诉睡眠改善。P:P:6 6潜在并发症：感染潜在并发症：感染I:监测体温，血糖的变化。遵医嘱用药，给予抗生素治疗并观察治疗效果。加强营养，增加
6、机体抵抗力。保持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。O:O:患者至8月7日转科未发生感染。P:P:7 7潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮I:I:保护皮肤，定时协助和指导病人变换体位，对骨突部经常给予按摩。保持床褥清洁、干燥、平整，衣物宽松舒适。严密观察骶尾部位、肛周及其他受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。O:O:患者至8月7日转科未发生压疮。P:P:8 8潜在并发症：下肢静脉血栓形成潜在并发症：下肢静脉血栓形成I:I:帮助和指导患者及家属进行肌肉和关节的主被动活动。衣物舒适宽松，避免穿紧身衣。避免在同一部位反复穿刺。加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。O:O:患
7、者至8月7日转科未有下肢静脉血栓形成。五：健康教育：1功能锻炼：解释功能锻炼的目的；说明功能锻炼的注意事项，主动和被动锻炼结合，不受治疗限制的关节和肌肉均应坚持锻炼，并遵循循序渐进、由少到多原则；教会功能锻炼的方法：早期（骨折1-2周内)以骨折部肌肉的主动舒缩为主，身体其他部位正常活动；中期(骨折2周后）逐渐增加骨折部上下部位的活动，伤后5-6周可进一步扩大活动范围和力量；晚期应加强伤肢关节的主动和负重锻炼。2饮食指导：1.总量控制：控制总热量，而不仅是控制糖。如总热量在许可范围内，食品种类则可不限。1）算出理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105 2）计算每日所需总热量 休息状态：2
8、530kcal/kg.d（105125.5kJ/kg.d）；轻体力劳动：3035 kcal/kg.d（125.5146 kJ/kg.d）；中体力劳动：3540 kcal/kg.d（46167 kJ/kg.d）；重体力劳动40 kcal/kg.d（167 kJ/kg.d）。儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情增加。肥胖者应酌情减少。2.结构调整：合理配餐早优，中继，晚续；碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白质20%。碳水化合物：粗粮、大豆制品、魔芋、南瓜。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。水果：血
9、糖正常时，两餐间或运动后吃水果200g，减主食25g。蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶。脂肪：豆油、花生油、菜籽油。3.清淡饮食：不甜不咸少油腻。戒烟限酒。少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马铃薯、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆等。既往有糖尿病和高血压病史P:7潜在并发症：压疮4便秘：与长期卧床有关保持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。用药指导：指导病人按时服用降糖药物，避免服用损害肝肾功能的药物。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴
10、笋、茄子、空心菜。P:4便秘：与长期卧床有关 少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马铃薯、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆等。心理护理,多与病人交流，予病人心理疏导。I:保持病房安静、整洁，为患者创造良好的睡眠环境。O:患者至8月7日转科未发生感染。I:帮助和指导患者及家属进行肌肉和关节的主被动活动。既往有糖尿病和高血压病史加强与患者的沟通，讲解成功的案例。5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关P:8潜在并发症：下肢静脉血栓形成每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。8月6日拔出引流装置后：加强观察患者腿部是否
11、红肿，疼痛。心理疏导，解除患者思想负担，指导床上使用便 器，并指导患者进行盆底肌训练。每餐热量的合理分配根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。3.用药指导：指导病人按时服用降糖药物，避免服用损害肝肾功能的药物。4.定期随访：遵医嘱定期门诊复查，评估患者伤肢功能恢复情况。四：护理措施及评价P P：1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关（7.27-8.3）I:I:安置体位，抬高患肢。遵医嘱使用止痛药物，曲马多100mg,bid。创造良好病室环境，予心理护理。O:O:患者主诉至8月3日疼痛好转。P:P:8 8潜在并发症：下肢静
12、脉血栓形成潜在并发症：下肢静脉血栓形成I:I:帮助和指导患者及家属进行肌肉和关节的主被动活动。衣物舒适宽松，避免穿紧身衣。避免在同一部位反复穿刺。加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。O:O:患者至8月7日转科未有下肢静脉血栓形成。4便秘：与长期卧床有关蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶。5146 kJ/kg.观察患者大便次数与性状。2 脉搏：76次/分将护理操作集中进行，减少影响患者睡眠的因素。保持床褥清洁、干燥、平整，衣物宽松舒适。1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。I:指导患者合理饮食，多食水果蔬菜，多饮水。5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境
13、不适应有关1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关P:3躯体移动障碍：与制动、引流有关遵医嘱使用止痛药物，曲马多100mg,bid。加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。保持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。P:4便秘：与长期卧床有关O:患者至8月7日转科未发生压疮。既往有糖尿病和高血压病史O:患者至8月7日转科未发生感染。严密观察骶尾部位、肛周及其他受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。O:患者至8月7日转科未发生压疮。O:患者至8月7日转科未发生压疮。加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。P：1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关（7.8月
14、6日拔出引流装置后：2 脉搏：76次/分医嘱予消肿、止痛、补液对症治疗，予术后护理指导。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。8月6日拔出引流装置后：理想体重（kg）=身高（cm）-105d（46167 kJ/kg.I:指导患者合理饮食，多食水果蔬菜，多饮水。保持床单位干净整洁；严密观察骶尾部位、肛周及其他受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。保持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。做好口腔、会阴护理；鼓励指导患者进行主被动功能锻炼。1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关I:指导患者合理饮
15、食，多食水果蔬菜，多饮水。加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。O:患者至8月7日转科未发生感染。8月6日拔出引流装置后：1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关P:8潜在并发症：下肢静脉血栓形成保持病室安静、清洁，使病人感到舒适。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。协助患者洗漱，进食，沐浴穿衣。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。8月6日拔出引流装置后：协助患者洗漱，进食，沐浴穿衣。轻体力劳动：3035 kcal/kg.鼓励指导患者进行主被动功能
16、锻炼。既往有糖尿病和高血压病史拆除敷料左右分别见15cm左右长的手术切口，肌肉外露，软组织肿胀明显，末梢感觉及肌力稍减退。既往有糖尿病和高血压病史3.保持病室安静、清洁，使病人感到舒适。鼓励指导患者进行主被动功能锻炼。O:患者至8月7日转科未有下肢静脉血栓形成。入院第二日在全麻下行“左胫骨骨折外固定支架固定+清创缝合+VSD引流术”。I:指导患者合理饮食，多食水果蔬菜，多饮水。衣物舒适宽松，避免穿紧身衣。严密观察骶尾部位、肛周及其他受压处皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。保持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。呼吸：19次/分 血压：150/90mmHgP:4便秘
17、：与长期卧床有关心理疏导，解除患者思想负担，指导床上使用便 器，并指导患者进行盆底肌训练。保持床单位干净整洁；O:患者至8月7日转科未发生感染。轻体力劳动：3035 kcal/kg.碳水化合物55%，脂肪25%，蛋白质20%。加强营养，增加机体抵抗力。+18床（3）XXX蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。I:指导患者合理饮食，多食水果蔬菜，多饮水。1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关O:患者至8月7日转科未发生感染。安全护理，设床拦防坠床，陪护一人。用药指导：指导病人按时服用降糖药物，避免服用损害肝肾功能的药物。保
18、持室内空气流通，避免交叉感染，操作严格执行无菌原则，定时检测有效指标。P：1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关（7.O:患者自8月3日焦虑情绪好转。2焦虑：与缺乏疾病相关知识及担心预后有关O:患者至8月7日转科未发生压疮。鼓励指导患者进行主被动功能锻炼。P:4便秘：与长期卧床有关7日转科恢复部分肢体活动。既往有糖尿病和高血压病史1疼痛：与骨折，骨筋膜室综合征有关加强观察患者腿部是否红肿，疼痛。协助患者洗漱，进食，沐浴穿衣。保持床单位干净整洁；轻体力劳动：3035 kcal/kg.每餐热量的合理分配根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。8月6日拔出引流装置后：轻体力劳动：3035 kcal/kg.5睡眠形态紊乱：与疼痛及环境不适应有关衣物舒适宽松，避免穿紧身衣。每餐热量的合理分配根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。3.用药指导：指导病人按时服用降糖药物，避免服用损害肝肾功能的药物。4.定期随访：遵医嘱定期门诊复查，评估患者伤肢功能恢复情况。
