1、 传染病的实验室检查叶 英 分为甲类（2）、乙类(25)、丙类(10)我国法定传染病的种类传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感乙类传染病原有23种，新增2种 流行病学资料 临床资料 实验室资料：对传染病诊断具有特殊意义 传染病的诊断具备三要素:疑似病例，确诊病例 有病原学方面资料可明确诊断 一般检查：三大常规、生化检查 病原学方面资料：病原体的检出：直接检出，分离培养 分子生物学检测特异核酸：分子杂交、聚合酶链反应（PCR）免疫学检测：特异性抗体检测 特异性抗原检测 细胞免疫功能检查 免疫球蛋白测定3.其他：内镜检查、影像检查、活检1.一般检查：(4项)W
2、BC：流脑、猩红热等细菌性传染病 出血热、乙脑 WBC：病毒感染、原虫感染 伤寒、布氏杆菌病 嗜酸粒细胞：蠕虫感染 嗜酸粒细胞：伤寒、流脑 异型淋巴细胞：见于出血热、传单 血常规蛋白尿、RBC、管型、少量WBC：钩体病蛋白尿、膜状物、管型、RBC、融合细胞：出血热1.一般检查：(4项)尿常规尿常规 大便常规大便常规RBC+WBC:菌痢、肠阿米巴病（少量WBC）水样便，粘液便：病毒性或大多数细菌性肠道感染 生化生化病毒性肝炎等病毒性肝炎等2.病原学检查病原体分离培养 检材：血、尿、脑脊液、骨髓、皮疹吸取液等 采集标本注意病程阶段、是否应用抗生素 标本保存与运送时间 人工培养基分离培养：细菌、螺旋
3、体、真菌 动物接种、组织培养：立克次体、病毒病原体直接检出 血液、骨髓涂片：检疟原虫（显微镜、肉眼）大便涂片：寄生虫卵、阿米巴等注注意意点点方方法法3.分子生物学检测分子杂交：利用探针检出特异性病毒核酸聚合酶链反应（PCR）:可将DNA扩增100万倍以上 逆转录PCR（RT-PCR）：检测RNA病毒核酸原位聚合酶链反应：用于组织细胞中原位检出低 拷贝DNA、RNA序列。4.免疫学检查特异性抗体检测 急性期、恢复期双份血清4倍以上升高 意义 4倍以下升高提示回忆反应 近期感染：IgM型抗体阳性 凝集反应（肥达氏反应）补体结合：病毒感染 免疫荧光：快速诊断 酶链免疫吸附测定：灵敏度高，操作简便 方
4、法用已知Ag/Ab检测血清或体液中的相应Ag/Ab特异性抗原检测 诊断意义较抗体可靠；方法多样。细胞免疫功能 T细胞亚群检测:CD4,CD8等：艾滋病免疫球蛋白测定 降低者见于先天性免疫缺损 升高者见于慢性肝炎、黑热病、艾滋病等 内镜:纤维支气管镜：艾滋病肺孢子虫病 结肠镜：菌痢、阿米巴 影像学检查：X光、超声、CT、MRI 活检5.其它检查病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.3亿 10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 HAV感染率约80%HCV感染率约7 HDV感染率在HBV感染者中约10 HEV感染率约18 黄热
5、病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)：它们均非嗜肝病毒 可通过特异的Ag/Ab来检测目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV(丙）、HDV（丁）、HEV（戊）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）SenV病毒性肝炎特指由嗜肝病毒感染所引起的肝脏炎症和坏死病变的一组传染病。5种嗜肝病毒的病原学特点一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒病毒病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：急性感染指标，一般持续8-12周，少数6
6、月抗HAV-IgG：是保护性抗体，可长期存在二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝l HBV属属嗜肝嗜肝DNADNA病毒科病毒科1.HBV1.HBV形态结构形态结构A:大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）B:丝状颗粒丝状颗粒C:小球形颗粒小球形颗粒Dane颗粒-病毒复制的主体HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）2 2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX
7、 HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1乙乙 肝肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后1周12周持续时间：持续时间：急性肝炎：急性肝炎：1-6周，周，6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性肝炎或HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：HAA、澳大利亚抗原 HBsAg有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs 出现时间：急
8、性感染后期或HBsAg消失后窗口期：HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs-HBs未出现，未出现，只检出抗只检出抗HBcHBc和抗和抗HBeHBe 抗抗-HBs-HBs为保护性抗体为保护性抗体 其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期 抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙乙 肝肝（3）HBeAg从前从前C C基因开始编码的蛋白质经加工分泌到细胞外即为基因开始编码的蛋白质经加工分泌到细胞外即为HBeAgHBeAgHBV CHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加
9、工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAgHBeAg只存在于血清中只存在于血清中乙乙 肝肝 HBeAg是病毒复制和传染性的标志l 血清HBeAg阳性者中，HBV-DNA阳性率为92%左右 在慢性乙肝中HBeAg是重要的免疫耐受因子乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe 出现时间：HBeAg消失后，常伴DNA阴转，ALT正常抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低在部分抗-HBe阳性者中，DNA仍阳性，ALT异常，HBeAg阴性-前C基因变异(G1896A)易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效差HBeAg阴性的慢乙肝（5）HBcAg乙乙 肝肝 一般血清学方法检测不到HBcAg 肝组织免疫组化
10、技术:可检查肝细胞内HBcAg （6）抗）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV急性或慢性感染者病毒活动标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，高滴度亦提示病毒活动 可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和传染性的最直接证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。乙乙 肝肝介绍三个概念：“两对半”血清转换：HBeAg消失，出现HBeAb HBsAg消失，出现HBsAb “转阴”常用指标：HBsAg血清转换-金牌
11、 HBeAg血清转换-银牌 HBV DNA阴转-铜牌 三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型HCV为单股正链RNA病毒，1991年归为黄病毒科丙型肝炎病毒属1.HCV形态形态5NC3NCCE1E2/NS1 NS2NS3NS4Ns52.HCV2.HCV基因组结构基因组结构 两侧为55和和33非编码区，中间为非编码区，中间为ORF ORF。ORFORF依次为：依次为：C C（核心蛋白区，高度保守）（核心蛋白区，高度保守）-E1-E1-E2NS1E2NS1（包膜蛋白区，极易变（包膜蛋白区，极易变异）异）-NS2-NS
12、3-NS4-NS5-NS2-NS3-NS4-NS5（非结构蛋白区）（非结构蛋白区）l NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体HCV RNA全长约全长约10 kbl HCV基因型：10个，我国以1b型为主 丙丙 肝肝3.HCV3.HCV的抗原抗体系统的抗原抗体系统l 血清中HCVAg含量低，目前尚无法检测。l 抗抗-HCV-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志l HCV-RNA：是病毒复制及传染的直接标志，但体内病毒含量较低，需反复检测四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝HDV为缺陷病毒，必须依赖HBV的辅助才能复制。1.HDV形态：形态：l
13、又称因子，为单股负链RNA病毒。l在细胞核内HDVRNA无需HBV辅助而能自行复制，在血液中表面包裹HBsAg丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVl HDAg最早出现，是HDV感染的直接标志 抗HDV-IgM：早期感染标志 抗HDV-IgG：既往感染的标志l HDV-Ab不是保护性抗体l HDVRNA是诊断HDV感染最直接依据l HDV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 HEV为单股正链 RNA病毒,有2个以上的基因型。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgMHEV-IgM：是近期内：是近期内HEVHEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值
14、抗抗HEV-IgGHEV-IgG：HEVHEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查感染后可长期存在，可用于流行病学调查l HEVAg主要定位于细胞浆，血清中检测不到。l HEVRNA是HEV感染最直接依据,但持续时间不长 病毒性肝炎的实验室检查病毒性肝炎的实验室检查一、血象一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：WBC和BPC二、血清生化检查二、血清生化检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝肾心肌肉意义：反映肝功能的最常用指标血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT
15、胞浆内胞浆内 AST 线粒体（线粒体（80%）和胞浆）和胞浆（20%）内内 （3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝炎活动期，梗阻性黄疸时可显著升高 ALP 同上，儿童亦可明显升高。肿瘤时两者亦可出现显著升高2.血清胆红素测定血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质 有一定帮助：肝细胞性黄疸：DB与IB同比例升高 梗阻性黄疸或胆汁淤积时：DB 60%TB 3.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）慢性肝炎及肝硬化：可升高 重型肝炎：可升高，病情好转后降低 诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4.白
16、蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白 白蛋白下降多见于肝硬化和重型肝炎白蛋白下降多见于肝硬化和重型肝炎 球蛋白升高多见于慢性肝炎病毒的感染球蛋白升高多见于慢性肝炎病毒的感染5.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%
17、）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验 与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆红素:升高程度与肝细胞坏死程度正相关 PTA:降低程度与肝细胞坏死程度正相关 血清白蛋白:降低程度与坏死程度正相关 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项项 目目 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 ALTALT或或/或或AST(IU/L)AST(IU/L)正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 胆红素胆红素(Bil)(mol(Bil)(mol/L)/L)34.2 34.3-85.5 34.2 34.3-85.5 85.
18、5 85.5 白蛋白白蛋白(A)(g/L)(A)(g/L)35 35 35-35-32 32 32 32 A/G 1.4 A/G 1.4 1.4-1.0 1.0 1.4-1.0 1.0 电泳电泳r r球蛋白球蛋白(rEP(rEP)(%)21 )(%)21 21-21-26 26 26 26 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(%)(PTA)(%)71 71 71-71-60 60-40 60 60-40 *胆碱酯酶胆碱酯酶(CHE)(U/L(CHE)(U/L 5400 5400-5400 5400-4500 4500 4500 4500 注：注：*有条件开展有条件开展CHECHE检测的单位
19、，可参考本项指标。检测的单位，可参考本项指标。三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝抗抗HAV-IgM是诊断急性甲肝最可靠方法。是诊断急性甲肝最可靠方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.乙肝五项乙肝五项意义判定意义判定“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HB
20、eAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNAHB
21、V DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBVHBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DANHBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBVHBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗
22、抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBVHBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs-HBs即将出现；即将出现；HBVHBV感染已过感染已过 唯一的保护性抗体：唯一的保护性抗体：抗抗HBsHBs HBsAgHBsAg代表现症感染，不代表传染性代表现症感染，不代表传染性 空窗期及空窗期标志物（抗空窗期及
23、空窗期标志物（抗HBc/HBc/抗抗HBeHBe）抗抗HBeHBe的临床意义的临床意义(康复康复/前前C C变异变异/HBV-DNA/HBV-DNA整合）整合）HBVHBV感染的血清复制指标感染的血清复制指标 HBV DNAHBV DNA;HBV DNAP ;HBV DNAP HBeAgHBeAg;HBcAg;HBcAg(肝细胞或肝细胞或DaneDane颗粒内）颗粒内）高滴度高滴度IgGIgG抗抗HBcHBc；IgMIgM抗抗HBcHBc 乙肝血清标志物小结（三）丙（三）丙 肝肝 抗-HCV：不是保护性抗体，是感染标志 HCV-RNA是HCV感染和治疗的直接证据（四）丁（四）丁 肝肝 HDAg
24、和HDV-RNA均是HDV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断 慢性HDV感染的敏感指标。（五）戊（五）戊 肝肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。四、病理学检查：四、病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准常用方法：肝穿刺病理活检，免疫组化五、影像学五、影像学检查：检查：B超、CT、MRI等 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值 病原学l甲型(A型）禽流感病毒的一员l单股负链RNAl分型：按流感病毒外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N)抗原性的不同，分为16个H亚型和9个N亚型。感染人的血清型主要是H5N1,H7N7,H9
25、N2,其中H5N1危害大，病情重。病例判定l医学留观病例l疑似病例l确诊病例医学留观病例l患急性呼吸疾病，有发热（患急性呼吸疾病，有发热（3838）、咳嗽、咽）、咳嗽、咽痛和下列之一：痛和下列之一：与确诊的禽流感（与确诊的禽流感（H H5 5N N1 1）患者有接触史）患者有接触史 1 1周内访问过有禽流感爆发的家禽场周内访问过有禽流感爆发的家禽场 在处理禽流感样本的实验室工作。在处理禽流感样本的实验室工作。进行7天医学观察疑似病例l医学留观病例，加 有限的实验室依据（如呼吸道分泌物标本甲流感病毒H亚型抗原或核酸阳性）或 无明确其他疾病证据隔离+治疗确诊病例l有流行病学史和临床表现，加 H5N1、H7N7、H9N2病毒培养阳性，或 RT-PCR法检测到H亚型病毒基因，或 病初和恢复期双份血清H抗体滴度4倍升高奥司他韦、金刚烷胺治疗传染性非典型肺炎 一种变种的冠状病毒引起，WHO称为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。单股正链RNA SARS冠状病毒（SARS-CoV)1.血常规：白细胞和淋巴细胞降低，血小板减少 2.血气分析：氧饱和度和血氧分压降低。3.免疫学检查：检测 SARS-CoV特异性抗体 IgM型 1周后出现 IgG型 2周后出现4.病毒分离5.核酸检测：RT-PCR法
