1、h1 诊诊 断断 学学h2 绪绪 论论u诊断学概述诊断学概述 u诊断学诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。到临床工作的基本基础和技能。u诊断学的内容诊断学的内容 u问诊（即病史采集问诊（即病史采集-history taking）u症状和体征（症状和体征（symptomsi
2、gn）u体格检查体格检查(physical examination)u实验室检查实验室检查(laboratory examination)u辅助检查辅助检查(assistant examination)h3 学习诊断学的要求学习诊断学的要求u掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。巧。u掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。u熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。u熟悉心电图机的操作程序以及正常和
3、异常心电图的图象分析。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。u熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。u学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。诊断和治疗方案。u掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。h4 诊断学诊断学-常见症状及其问诊要点常见症状及其问诊要点 症状和体征的概念症状和体征的概念 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上改变时，病人主观上
4、感觉到的异常感觉或不感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（适感觉称之为症状（SymptomSymptom），），如疼痛、如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（异常表现称为体征（signsign），），如肝脾肿大，淋如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。对诊断的重要意义。h5 发热发热 及正常体温及正常体温u发热（发热（fever）的概念：的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体
5、温中枢的控制，通正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。高出正常范围，即为发热。u正常体温：正常体温：正常人体温为正常人体温为36-37左右。左右。u影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。h6 发热的发生机理发热的发生机理u外源性致热源（外源性致热源（
6、exogenous pyrogen）：）：各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。热。u内源性致热源（内源性致热源（endogenous pyrogen）：）：又称白细胞致热源（又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：）：如白介如白介素（素（IL-1）、）、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。和干扰素等。u非致热源性发热：非致热源性发热：如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。h7 发热
7、的常见病困发热的常见病困-临床上分为两大类临床上分为两大类u感染性发热感染性发热(infective fever):各种病原菌引起发热各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；皮肤粘膜；2、颅内；、颅内；3、呼吸道；、呼吸道；4、胆道；、胆道；5、消化道；、消化道；6、内脏；、内脏；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全身性；、全身性；10、传染病、传染病等。等。u非感染性发热非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤、肿瘤(tumor)2、风湿病、风湿病(rheumatism)3、坏死物质、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤手术、外伤、出血、
8、烧伤4、其他、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。物理化学、甲亢、皮炎等。u不明原因的发热：往往诊断困难不明原因的发热：往往诊断困难h8 发热的临床表现发热的临床表现u发热的分度发热的分度1 1、低热、低热T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度热、中等度热T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高热、高热T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高热、超高热T41 T41 u发热的临床过程及特点（三各阶段）发热的临床过程及特点（三各阶段）1 1、体温上升期、体温上升期：分为骤升期和缓升期：分为骤升期和缓升期2 2、高热期、高热期3 3、体温下降期：分为骤
9、降（、体温下降期：分为骤降（crisiscrisis）和渐降（和渐降（LysisLysis）u热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。降温等。h9 热型和临床意义热型和临床意义u稽留热稽留热：39-4039-40 以上，持续数天或数周，以上，持续数天或数周，2424小时体温波动不超小时体温波动不超过过1 1 。如大叶性肺炎、伤寒等。如大叶性肺炎、伤寒等。u弛张热弛张热(又称败血症热型又称败血症热型)：3939以上，以上，2424小时波动范围超过小时波动范围超过2 2 ，但，但在在3737以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎
10、症。以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。u间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1 1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。u波状热：体温呈波状波状热：体温呈波状u回归热：骤升至回归热：骤升至39 39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。周期热等。u不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸
11、膜炎等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。h10 发发 热热 的的 伴伴 随随 症症 状状u伴有头痛、呕吐或昏迷伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。u发热伴有寒战发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。u伴有关节痛伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。常见于风湿热、结核病、结缔组织病。u伴有淋巴结伴有淋巴结 肝脾肿大肝脾肿大 可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。热病
12、等。u伴有咳嗽、咳痰、胸痛伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。u伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。u伴有出血现象伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。u伴随结合膜充血伴随结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。u伴有口唇疱疹伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性
13、脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。性肺炎等。u伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。u伴昏迷见于伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等h11 发热患者的诊断要点发热患者的诊断要点u详细的病史询问详细的病史询问u系统的体格检查系统的体格检查u实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查u鉴别诊断鉴别诊断u初步诊断初步诊断u必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊h12疼痛疼痛u疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，又
14、是一种警戒信号。先兆信号，又是一种警戒信号。u发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器-脊脊髓后根神经节细胞髓后根神经节细胞-脊髓丘脑束脊髓丘脑束-内囊内囊-大大脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经-丘脑束丘脑束-脑桥脑桥-脊髓丘脑束汇合传入大脑脊髓丘脑束汇合传入大脑皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊髓。髓。u类型：类型：1、皮肤痛
15、、皮肤痛 2、内脏痛、内脏痛 3、牵涉痛：、牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序称放射痛或牵涉痛。称放射痛或牵涉痛。4、深部痛、深部痛h13 头头 痛痛 头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。功能性疾病所引起。（一）常见病因（一）常见病因 1血管性头痛血管性头痛 其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药
16、物过敏反应、高血压、动脉硬化等。碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。2颅内高压性头痛颅内高压性头痛 为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。3颅内感染性头痛颅内感染性头痛 脑炎、脑膜炎。脑炎、脑膜炎。4头部局部病变头部局部病变 由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。骨肿瘤、颈椎病等。
17、5其它其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。h14头痛的临床表现u发病情况：u头痛部位：u头痛的程度与性质：u头痛发生与持续的时间：u影响头痛的因素：u伴随症状：h15 头痛问诊要点头痛问诊要点 问诊要点问诊要点 发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛
18、，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。h16 胸胸 痛痛 胸痛的常见病因胸痛的常见病因u胸壁疾病：胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；、骨
19、折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。发性骨髓瘤等。u心血管疾病：心血管疾病：1、心脏：、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。u呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管支气管炎、肺炎、肺癌炎、肺炎、肺癌 等。等。u纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。u其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。其
20、他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。h17 胸痛的发病机制胸痛的发病机制各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维u肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维u支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维u支配气管与支气管的迷走神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维u隔神经的感觉纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛h18 胸痛的临床表现胸痛的临床表现u发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病发病年龄：青壮年
21、和中老年人胸痛的常见病u胸痛部位：胸痛部位：1、胸壁疾病：、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；、食管和纵隔病变；3、心脏病变；、心脏病变；4、胸、胸膜和肺部病变。膜和肺部病变。u胸痛性质：胸痛性质：1、刀割样或灼痛、刀割样或灼痛-带状疱疹；带状疱疹；2、烧灼痛、烧灼痛-食管炎；食管炎；3、绞窄、绞窄性痛伴重压窒息感性痛伴重压窒息感-心绞痛；心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；干性胸膜炎；5、胸部闷痛、胸部闷痛-肺癌；肺癌；7、剧烈刺痛或绞、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀痛伴呼吸困难或紫绀-肺栓塞。肺栓塞。
22、u持续时间：阵发性痛持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。u影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。h19 伴随症状及诊断要
23、点伴随症状及诊断要点伴随症状伴随症状u胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；食管炎、食管癌；u伴有咳嗽、咳痰、发热伴有咳嗽、咳痰、发热-气管、支气管和肺部疾病；气管、支气管和肺部疾病；u胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；塞等；u胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；块肺梗塞等；问诊要点问诊要点u年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时
24、间、胸痛诱因、加重及缓解方式；持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；u是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。h20 腹腹 痛痛u 腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。脏器的病变也可引腹痛。u 常见病因常见病因 1腹壁疾病腹壁疾病 如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。动。2腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻 如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主
25、动如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。脉炎、夹层动脉瘤等。3腹膜病变腹膜病变 如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。h21 腹痛常见病因腹痛常见病因4腹腔内脏疾病腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡）炎症或溃疡 如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂）内脏穿孔或破裂 如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜
26、之急性扭转。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤）肿瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病）寄生虫病 如肠寄生虫、肠钩虫病等。如肠寄生虫、肠钩虫病等。5腹腔外脏器及全身性疾病腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病）胸部疾病 如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍）中毒及代谢障碍 如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病）变态反应性疾病 如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。h22 腹痛问诊要点腹痛问诊要点u腹痛发生的缓
27、急腹痛发生的缓急 突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。u腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度 突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿
28、、腹膜炎、其次续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。痛多见于消化性质溃疡病。h23 腹痛问诊要点腹痛问诊要点u腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹
29、外脏器的放散痛，为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。u诱发、加剧或缓解疼痛的因素诱发、加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。
30、胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。饮食不洁有关。h24 腹痛问诊要点腹痛问诊要点 5腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸）急性腹痛伴有黄疸 可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等（2）腹痛伴发热）腹痛伴发热 如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐）腹痛伴呕吐 常见于食物中毒、肠梗阻、
31、急性胰腺炎等。常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻）腹痛伴有腹泻 常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等等（6）腹痛伴血尿）腹痛伴血尿 如泌尿道结石等。如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块）腹痛伴腹部包块 炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块块 见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内
32、出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。急性心肌梗死等。h25 关关 节节 痛痛 正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改
33、变，失去平节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。疼痛。h26 关节痛常见病因关节痛常见病因u感染感染 如化脓性、结核性关节炎。如化脓性、结核性关节炎。u外伤外伤 关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。及关节周围的软组织挫伤等。u结缔组织性疾病结缔组织性疾病 见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。所致的关节炎等。u先天性畸形及机
34、械性劳损先天性畸形及机械性劳损 如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。内翻及外翻等。u其它原因其它原因 如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。h27 关节痛问诊要点关节痛问诊要点 起病诱因起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热
35、；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振
36、等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。高热等见于化脓性关节炎。h28 水水 肿肿 概概 述述u水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。u水肿分为：水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。u注意点：注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹
37、腔积液、心、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。包积液等。h29图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿h30 图2：系统性红斑狼疮：大量腹水h31 图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿h32 水肿的发病机制水肿的发病机制u保持正常组织间液平衡的主要因素：保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；、组织液的胶体渗透压；u水肿的发病机制：水肿的发病机制：1、钠与水潴留、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多
38、症；如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如丝虫病；如丝虫病；h33 水肿的病因和临床表现水肿的病因和临床表现 u全身性水肿（全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿、心源性水肿（cardiac edema）：）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水
39、潴留，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（、肾源性水肿（renal edema）见于各型肾炎和肾病，如见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾肾小球肾炎、肾病综合征等。病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首
40、先出现在眼水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理：发生机理：肝硬化时，由于门脉高压、肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素出现继发性醛固酮增多等因素出现水肿、水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。4
41、、营养不良性水肿、营养不良性水肿(nutritional edema)5、其他水肿、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；粘液性水肿，如甲亢；特发性特发性 水肿，如体位水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。u局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等等h34 水肿伴随症状水肿伴随症状u水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大肝源性、心源性肝源性、心源性u水肿伴蛋白尿、低蛋白血症水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性肾源性u水肿伴紫绀、呼吸困难水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻心
42、脏病、上腔静脉阻塞综合征塞综合征u水肿与经期水肿与经期特发性水肿特发性水肿u水肿伴关节肌肉肿痛水肿伴关节肌肉肿痛风湿病风湿病u水肿伴消瘦、体重减轻者营养不良水肿伴消瘦、体重减轻者营养不良h35 心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变尿、管型尿、眼底改变等等 伴有心功不全病症：如心脏增大，伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等心杂音、肝肿大、静脉压升高等 伴随症状伴随症状 软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移位性小比较坚实，移位性小 水肿性质水肿性质
43、 发展迅速发展迅速 发展缓慢发展缓慢 发展快慢发展快慢 从眼睑、颜面开始而延从眼睑、颜面开始而延及全身及全身 从足部开始、向上延及全身从足部开始、向上延及全身 开始部位开始部位 肾原性水肿肾原性水肿 心原性水肿心原性水肿 鉴别点鉴别点 h36 水肿的问诊要点水肿的问诊要点u水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等是否对称、凹陷等u心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史u水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系u水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量水肿减轻与加重的因素；水肿与
44、体位、活动、尿量的关系等的关系等u水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。性水肿多由腹水开始。h37 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血u皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。u病因和发病机制：病因和发病机制：1、血管
45、壁功能异常、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加 见于过见于过敏性紫绀、维生素（敏性紫绀、维生素（C或或P）缺乏、感染及中毒等。缺乏、感染及中毒等。微微血管功能障碍血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病
46、、凝血功能异常：血友病、DICh38 出血性疾病的临床表现出血性疾病的临床表现u血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为出血面积大小分为:瘀点（亦称出血点，直径不超过瘀点（亦称出血点，直径不超过2mm2mm）、紫癜）、紫癜（直径（直径3 35mm5mm）和瘀斑（直径大于）和瘀斑（直径大于5mm5mm）。）。u问诊要点问诊要点1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。药品接触及抗凝剂应用史等。2、出血的
47、部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。骤或缓慢及有何伴随症状。u伴随症状伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。病。2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应
48、考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。急性白血病等。h39 出血性疾病的诊断要点出血性疾病的诊断要点u确定是否属出血性疾病：出血是许多确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。定的诊断。u出血的病因出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素自然出血或因外伤、手术、药物等因素u出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；出
49、血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。其他疾病出血时间无明显特异性。u出血的伴随症状：出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。u常见出血性疾病的实验
50、室检查；过敏性紫癜常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正为正常；白血病常；白血病Hb、Plt减少，减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜Plt减少，减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫一般正常；再生障碍性贫血血Hb、WBC、Plt均减少；均减少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略h40 呼吸困难呼吸困难u呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。不够用或呼吸费
