1、一例一例ERCPERCP取石术后并发胰腺炎取石术后并发胰腺炎患者的药学监护患者的药学监护汇报人：段宝京汇报人：段宝京日期：日期：2014-3-5疾病简介是十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病并进行一系列治疗操作的技术方法。则是在此基础上，通过内镜下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），用气囊或者取石（碎石）网篮将胆道结石小心取出的过程。整个过程患者痛苦小，生理干扰轻。术后并发胰腺炎的原因：术后并发胰腺炎的原因：1.机械因素：十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛；造影剂注入损伤2.化学因素：造影剂损伤，低
2、渗透压非离子型造影剂可减少损伤3.感染性因素：造影导管消毒不严4.机体因素Oddi括约肌功能障碍、有胰腺炎病史5.操作因素等病例分析女，87岁，45kg，已婚患者基本情况患者基本情况主诉：主诉：反复上腹部绞痛1周。病史：1周前无明显诱因反复出现上腹部绞痛不适，无放散，发热，无寒战，无恶心、呕吐，轻度皮肤及巩膜黄染，无反酸、烧心，无皮肤瘙痒，无陶土样大便，无呕血、便血，于解放军208医院行上腹部CT、MRCP检查诊断为胆总管结石，给予解痉止痛、抗感染、保肝等对症治疗后患者上述症状明显好转。现为行内镜下治疗入住内窥镜科。既往史腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史半年，未服用阿司匹林肠溶片，肢体、头部震颤病史8
3、年，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，2007年因胆石症行胆囊切除术，否认药物、食物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。体温：36.4，脉搏：90 次/分，呼吸：18次/分，血压：140/82mmHg。精神欠佳，乏力，偶有咳嗽、咳白痰，食欲、睡眠一般，体重明显减少，二便正常。查体2014-02-10“2014-02-10“中国人民解放军第二零八医院中国人民解放军第二零八医院”血生化示：血生化示：总胆红素11.3umol/L，直接胆红素3.9umol/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶133U/L，谷草转氨酶51U/L，肌酐84umol/L，尿素2.6mmol/L；血液细胞分析示血液细胞分析
4、示：白细胞 6.25109/L，血红蛋白118g/L，血小板311109/L，中性粒细胞比率40.4%。淀粉酶测定 AMY82U/L，血清脂肪酶 LIPA115U/L。心脏彩超示：主动脉硬化改变。辅助检查1.胆总管结石 2.胆囊切除术后2014-2-122014-2-12日日行行ERCPERCP取石术取胆总管结石。留置鼻胆管，胆汁引取石术取胆总管结石。留置鼻胆管，胆汁引流通畅。流通畅。术后并发症的防治：术后并发症的防治：-ERCP诊治指南(2010版)1.1.禁食水，术后禁食水，术后3h3h及次晨验血常规、血淀粉酶及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶脂肪酶 2.2.营养支持治疗：营养支持治疗：术后
5、禁食水，给予静脉营养支持以维持机体能量、离子、维生素等需求。3.3.胰腺炎高危患者可应用生长抑素或酶抑制剂等抑酶药物，胰腺炎高危患者可应用生长抑素或酶抑制剂等抑酶药物，4.4.抗感染抗感染：有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗。首选为头孢二、三代或喹诺酮类联合抗厌氧菌，加酶抑制剂复合制剂，危重患者可选用碳氢霉烯类。作用作用药品名称药品名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药频次给药频次抗感染抗感染头孢哌酮舒巴坦粉针3g静脉输液 1/12h0.9%氯化钠注射液100ml抑酸泮托拉唑钠粉针40mg静脉输液1/日0.9%氯化钠注射液100ml抑酶抑酶注射用生长抑素3mg泵入
6、1/12h0.9%氯化钠注射液50ml营养支营养支持持10%葡萄糖注射液1000ml静脉续滴1/日复方氨基酸注射液(15-HBC)250ml10%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液2.5G丙氨酰谷氨酰胺注射液10g氯化钾注射液20ML可在体内分解产生谷氨酰胺，维持肠粘膜细胞的完整性，维护并修复肠屏障功能，预防肠粘膜萎缩。可给予抑酸治疗：常可给予抑酸治疗：常用用PPIPPI制剂。制剂。原因：1）鼻胆管刺激、摩擦，保护胃黏膜。2）间接抑制胰液分泌，以预防术后胰腺炎的发生。2013-2-132013-2-13术后第术后第2 2天天p患者目前无发热，无恶心、呕吐，上腹部胀痛不适，无明显身目黄染，鼻胆
7、管引流通畅，引出深黄色胆汁。p淀粉酶、脂肪酶较前明显升高，p急诊行腹部超声示：胰腺低回声 不除外炎性改变，胆总管内引流管。治疗措施治疗措施1 1、急诊行、急诊行ERCPERCP术置入胰管塑料支架术置入胰管塑料支架治疗胰腺炎治疗胰腺炎 2 2、药物治疗：、药物治疗：p注射用生长抑素（进口）3000ug+0.9%氯化钠注射液 50ml 1/12h 持续泵入；p乌司他丁粉针10wu+0.9%氯化钠注射液100ml 2/日 静脉输液；p继续应用PPI制剂。乌司他丁乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶等多种水解酶的活性，具有稳定细胞膜、溶酶体膜的功能,减轻组织损害。抑制多种炎性介质的释
8、放（如肿瘤细胞坏死因子、血小板活化因子、白细胞介素)，改善微循环，阻止全身炎症反应综合征发生。生长抑素生长抑素抑制消化酶的分泌以及胃泌素和胆囊收缩素的产生而减少胰腺外分泌。抑制胰腺炎早期细胞因子的瀑布效应，诱导胰腺腺泡细胞的凋亡而减轻炎症反应的作用。在不同发病环节起治疗作用，可阻止病程进展，缩在不同发病环节起治疗作用，可阻止病程进展，缩 短住院时间从而降低住院费用，为较好的治疗方案。短住院时间从而降低住院费用，为较好的治疗方案。药物药物药理作用药理作用T T1/21/2适应症适应症备注备注生长生长抑素抑素抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。它还影响胃肠道的
9、吸收、动力、内脏血流和营养功能。1.2-4.8分胃肠道出血胃肠道出血；胰、胆和肠瘘的辅助治疗；胰腺术后并发症的预防和治疗；糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。长期使用可能导致胆结石的形成。引起血糖调节紊乱。奥曲奥曲肽肽药理作用与天然激素相似，但其抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素的作用较强。选择性佳，无反跳性高分泌1.5h肝硬化所致食道-胃静脉曲张出血的紧急治疗；预防胰腺术后并发症；胃肠内分泌肿瘤；肢端胃肠内分泌肿瘤；肢端肥大症患者肥大症患者。有可能加重并延长低血糖的发作。乌司乌司他丁他丁广谱的酶抑制剂。尚能稳定溶酶体膜，抑制多种炎性介质释放。40分 急性胰腺炎急性胰腺炎；慢性复发性胰腺炎；急性循环衰急
10、性循环衰竭竭的抢救辅助用药。本品溶解后应迅速使用。加贝加贝酯酯非肽类蛋白酶的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白溶解酶、凝血酶等蛋白酶的活性，约1分钟用于急性轻型急性轻型(水肿型）胰腺炎的治疗，也可用于急性出血坏死型胰腺炎的辅助治疗辅助治疗。药液应新鲜配制，随配随用。抑制酶分抑制酶分泌泌抑制酶活抑制酶活性性头孢哌酮舒巴坦粉针3g 1/12h入院肺CT提示存在支气管扩张，高龄，入院后一直存在咳嗽、咳痰症状，无发热，血象持续升高给予呼吸喹诺酮类莫西沙星抗感染莫西沙星 VS 头孢哌酮舒巴坦抗菌谱二者抗菌谱无明显差异（莫西对非典型致病菌、结核分枝杆菌有效）；疗效莫西治疗肺部感染、胰腺感染方面疗
11、效并不优于头孢哌酮舒巴坦；调整依据二者作用机制不同，无交叉耐药。2013-2-14 2013-2-14 术后第术后第3 3天天用药调整：用药调整：停用：头孢哌酮舒巴坦，调整：盐酸莫西沙星注射液 250ml 静脉输液 1/日；盐酸氨溴索注射液 15mg 静脉注射 2/日。喹诺酮类药物神经毒性喹诺酮类药物神经毒性警惕喹诺酮类药物引起的抽搐、幻觉、神志改变、烦躁不安、震颤等严重中枢神经系统反应，原有癫痫等中枢神经系统基础疾病患者，肾功能减退患者应用主要自肾排出的喹诺酮类药物未减量者，易于发生上述不良反应。喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用：专家共识药物监护：密切关注患者是否出现神经系统
12、不良反应药物监护：密切关注患者是否出现神经系统不良反应！体温37.3度，咳嗽、咳痰好转，上腹部隐痛不适请呼吸科会诊，考虑与感染与肺部关系不大，仍考虑为腹部感染导致，建议升级碳氢霉烯抗感染。给予：美罗培南粉针 0.5g 1/8h名称名称亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南抗菌谱抗菌谱葡萄球菌、肠球菌等球菌作用比美罗培南强2-4倍。肠杆菌抗菌等阴性菌活性比亚胺培南强2-8倍；抗铜绿活性为其2-4倍。大多数G+、G-需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强抗菌活性，对MASA、嗜麦芽窄食单胞菌不敏感。中枢不良中枢不良反应反应可导致惊厥等严重中枢系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染。与中枢r-氨基丁酸受体亲和力远低于亚胺培南，故中枢不良反应明显降低，可用于中枢感染。2013-2-18 术后第术后第7 7天天患者目前无发热，偶有咳嗽、咳痰，无腹部不适症状。感染指标明显好转，血小板水平：505 x 109/L，给予：阿司匹林 100mg 口服 1/日 抗血小板治疗。2013-2-19患者病情平稳，要求出院。嘱患者：1、注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，清淡流食；2、继续抗血小板治疗，定期复查血常规、凝血七项等化验，根据结果调整治疗，并注意药物相关胃肠道不适、出血等症状。3、三个月后复查腹部超声，根据结果决定是否行胃镜检查拔除胰管支架。Thank You!
