1、.1冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。性心脏病。定定 义义冠状动脉冠状动脉动脉粥样动脉粥样硬化硬化.3人的心脏每人的心脏每天跳动十万天跳动十万次左右，把次左右，把血液输送到血液输送到全身的各个全身的各个器官。我们器官。我们可以几星期可以几星期不吃饭，几
2、不吃饭，几天不喝水，天不喝水，几分钟不呼几分钟不呼吸，但心脏吸，但心脏一分钟也不一分钟也不能停止跳动能停止跳动。.4左冠状左冠状动脉回动脉回旋支旋支左冠状左冠状动脉前动脉前降支降支右冠状动脉右冠状动脉心脏在向全身输心脏在向全身输送血液的过程中，送血液的过程中，自身也要消耗能自身也要消耗能量，这些能量来量，这些能量来自于血液中的各自于血液中的各种营养物质种营养物质。.5 5心的血管心的血管 心的血液供应来自左、右冠状动脉心的血液供应来自左、右冠状动脉 （一）（一）冠状动脉冠状动脉 1 1左冠状动脉左冠状动脉 （1 1）前室间支前室间支 左室前支左室前支 右室前支右室前支室间隔前支室间隔前支 （2
3、 2）旋支旋支 左缘支左缘支 左室后支左室后支窦房结支窦房结支心房支心房支左房旋支左房旋支 上腔静脉上腔静脉升主动脉升主动脉窦房结支窦房结支右心耳右心耳右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右房支右房支右缘支右缘支右心室右心室前室间沟前室间沟主动脉弓主动脉弓动脉韧带动脉韧带肺动脉干肺动脉干左心耳左心耳动脉圆锥支动脉圆锥支旋支旋支斜角支斜角支前室间支前室间支心大静脉心大静脉左缘支左缘支 左心室左心室 左室前支左室前支心尖心尖.6 62 2右冠状动脉右冠状动脉 窦房结支窦房结支 右缘支右缘支 后室间支后室间支 右旋支右旋支 右房支右房支 房室结支房室结支 主动脉主动脉左肺动脉左肺动脉左肺静脉左肺静脉
4、旋支旋支冠状沟冠状沟左心室左心室左室后支左室后支室间隔支室间隔支心尖心尖上腔静脉上腔静脉 右肺动脉右肺动脉左心房左心房右肺静脉右肺静脉 右心房右心房冠状窦冠状窦下腔静脉下腔静脉心小静脉心小静脉右冠状动脉右冠状动脉心中静脉心中静脉后室间支后室间支右室后支右室后支右心室右心室.7动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)定义定义：广泛累及大、中 动 脉，病变特征是脂质在内膜沉积，平滑肌细胞和结缔组织增生，引起内膜增厚及粥样斑块形成，使动脉壁硬化、管腔狭窄，相应器官可出现缺血性改变。好发部位好发部位：大、中动脉分叉和分支开口、弯曲凸面.8不明确不明确,多种学说多种学说n脂质渗入
5、学说脂质渗入学说n血栓镶嵌学说血栓镶嵌学说n损伤应答学说损伤应答学说n单克隆学说等单克隆学说等 发病机制发病机制.9病病 因因n多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础n危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染.10泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间
6、阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全.11.12.13动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综
7、合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病.14n冠状动脉：冠心病冠状动脉：冠心病 (心绞痛、心肌梗心绞痛、心肌梗死死)n脑：脑萎缩、脑梗死、基底动脉、脑：脑萎缩、脑梗死、基底动脉、willis willis 环、大脑中动脉环、大脑中动脉n肾：动脉粥样硬化固缩肾肾：动脉粥样硬化固缩肾n四肢：肌萎缩、跛行，坏疽四肢：肌萎缩、跛行，坏疽重要器官的重要器官的ASAS及后果及后果.15.16 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉狭窄或阻塞或（和）因冠
8、状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。性心脏病。定定 义义.17冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的：无症状，但有心肌缺血的客观证据客观证据n心绞痛心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心
9、力衰竭和心律失常n猝死猝死：心肌缺血：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在.18冠心病分型冠心病分型 l 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死nSTST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死n（冠心病猝死）（冠心病猝死）l 慢性冠脉病（慢性缺血综合症）慢性冠脉病（慢性缺血综合症）n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）.19斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓
10、形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜ACS的病理基的病理基础为不稳定的础为不稳定的粥样斑块粥样斑块.20稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜.21 心心 绞绞 痛痛.22n概念概念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所产缺血与缺氧所产生的临床综合征。生的临床综合征。
11、n临床分型临床分型：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛.23病病 因因 最 基 本 的最 基 本 的病因是冠状病因是冠状动脉粥样硬动脉粥样硬化引起血管化引起血管腔 狭 窄 和腔 狭 窄 和（或）痉挛（或）痉挛 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全重度主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚性心肌病肥厚性心肌病先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞严重贫血严重贫血休克休克快速心律失常快速心律失常心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加体力体力劳动劳动情绪情绪激动激动寒冷寒冷饱餐饱餐寒冷寒冷诱发诱发因素因素阴雨阴雨天气天气吸烟吸烟.24 心肌血液心肌血液的需求增的需求增加，心肌加，心肌耗氧量
12、增耗氧量增加加 心肌血液的心肌血液的 供应减少供应减少 冠状动脉的供血与心肌冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛的需血失衡导致心绞痛体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动心脏负荷心脏负荷加重加重冠脉发生冠脉发生痉挛痉挛循环血量循环血量减少减少发病机制发病机制心肌一过性缺血缺氧心肌一过性缺血缺氧.25疼痛产生机制疼痛产生机制缺血缺氧的心肌缺血缺氧的心肌产生无氧代谢产物（乳酸、产生无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘纤维末鞘经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑产生疼产生疼痛的感觉痛的感觉心绞痛心绞痛发病机制发病机制.26 发作性发作性胸
13、痛胸痛胸骨后或心前区，范围约手胸骨后或心前区，范围约手掌大小，界限不清，常放射掌大小，界限不清，常放射至左肩、右臂内侧达无名指至左肩、右臂内侧达无名指和小指，或达咽、颈、下颌和小指，或达咽、颈、下颌部部。临床表现临床表现症状症状部位部位.27 发作性发作性胸痛胸痛典型的胸痛呈压迫性或紧缩典型的胸痛呈压迫性或紧缩性、发闷、烧灼感，但不尖性、发闷、烧灼感，但不尖锐，偶有濒死的恐惧感；发锐，偶有濒死的恐惧感；发作时病人常不自觉地停止原作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解来的活动，直至症状缓解。临床表现临床表现症状症状性质性质.28 发作性发作性胸痛胸痛劳力、情绪激动、饱劳力、情绪激动、饱餐
14、、寒冷、排便、心餐、寒冷、排便、心动过速。动过速。临床表现临床表现症症状状诱因诱因.29 发作性发作性胸痛胸痛阵发性阵发性3 35min5min，重者可达重者可达10-15min10-15min不超过不超过30min30min临床表现临床表现症状症状持续持续时间时间.30 发作性发作性胸痛胸痛休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 13 3分钟缓解分钟缓解临床表现临床表现症状症状缓解缓解方式方式.31面色苍白、出冷汗，血面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快压升高、心率增快有时闻及第四或第三心有时闻及第四或第三心音奔马律音奔马律临床表现临床表现体征体征.32辅助检查辅助检查n 心电图：心电图
15、：心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上个以上导联导联STST段下斜型或水平型下移，发作段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常间歇恢复正常 静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常 发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.05mV0.05mVn 运动心电图运动心电图n 动态心电图动态心电图.33稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV.34运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST
16、段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上.35动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”ST1”ST段下移段下移 1mm1mm，持续，持续时间时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min.36辅助检查辅助检查n 放射性核素检查：放射性核素检查：放射性核素放射性核素201201TITI（铊）（铊）对心肌缺血诊断极有价值，心肌灌注显像、对心肌缺血诊断极有价值，心肌灌注显像、血池扫描，显示室壁局部运动情况血池扫描，显示室壁局部运动情况n UCG UCG：UCG
17、UCG局限性室壁运动异常提示冠局限性室壁运动异常提示冠 心病心病n 多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉二线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：维或三维重建：提供参考提供参考n 冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”.37心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛.38处理要点处理要点处理原则处理
18、原则n改善冠状动脉的改善冠状动脉的血液供应，血液供应，n减少心肌的耗氧减少心肌的耗氧量量n治疗动脉粥样硬治疗动脉粥样硬化化治疗方法治疗方法G 药物治疗药物治疗G 介入治疗介入治疗G 手术治疗手术治疗.39处理要点处理要点-药物治疗药物治疗G 发作时治疗发作时治疗 n 立即休息；必要时给予镇静剂、吸氧立即休息；必要时给予镇静剂、吸氧n 应用作用较快的硝酸酯制剂应用作用较快的硝酸酯制剂 ：硝酸甘：硝酸甘油或硝酸异山梨酯。油或硝酸异山梨酯。扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心心肌氧耗肌氧耗.40处理要点处理要点-药物治疗药物治疗G 缓解期治
19、疗缓解期治疗 n 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用n-B-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧心肌氧耗耗；劳力型心绞痛首选；劳力型心绞痛首选n 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；变异型心绞痛首选增加心肌血供；变异型心绞痛首选.41处理要点处理要点-药物治疗药物治疗G 缓解期治疗缓解期治疗 n 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：asp
20、irinaspirinn 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成n 调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块.42处理要点处理要点-介入治疗介入治疗G 缓解期治疗缓解期治疗 n 经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PTCAPTCA）或）或支架置入术。支架置入术。n 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）.43左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄.44球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失.45处理要点处理要点-手术治疗手术治疗CABGCAB
21、G主动脉主动脉冠状动冠状动脉旁路移植脉旁路移植严重冠状动脉狭窄者需进行搭桥手术；严重冠状动脉狭窄者需进行搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命提高生活质量和延长患者寿命.46护理诊断及医护合作问题护理诊断及医护合作问题n急性疼痛：胸痛急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关致心肌缺血、缺氧有关n知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防用药知识防用药知识n潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常 .47护理措施护理措施12345.48n疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定疼痛发作时应立即停止正在
22、进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。型心绞痛病人，应卧床休息。n必要时吸氧。必要时吸氧。n给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。n保持排便通畅，避免用力排便保持排便通畅，避免用力排便。1.49n注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。间及缓解方式。n密切监测生命体征及心电图变化。密切监测生命体征及心电图变化。n观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。性心肌梗死等的发生。2.50n硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg舌下含化，舌下含化，1 1
23、2min2min起效，或硝酸异起效，或硝酸异山梨酯山梨酯5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，2 25min5min起效。胸痛发作时每起效。胸痛发作时每隔隔5 5分钟含服一次，直至疼痛缓解；含服后平卧；分钟含服一次，直至疼痛缓解；含服后平卧；n有规律发作的劳累性心绞痛，可进行预防用药；外出、就餐有规律发作的劳累性心绞痛，可进行预防用药；外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油；、排便等活动前含服硝酸甘油；n静脉用药时注意速度；静脉用药时注意速度；n硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。n随身携带，注意有效期，定期更换；随身携带，
24、注意有效期，定期更换；n青光眼、低血压时忌用。青光眼、低血压时忌用。3.51n 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。恐惧。4.52n疾病知识指导疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。备发作时急救。警惕心肌梗死。n生活指导生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足
25、的睡嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息；指导病人摄入低热量、低脂、低胆固眠和休息；指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食；戒烟；适当运动，控制体重；减醇、低盐饮食；戒烟；适当运动，控制体重；减轻精神压力。轻精神压力。5.53急性心肌梗死急性心肌梗死.54 概念：概念：心肌梗心肌梗死是在冠状动脉死是在冠状动脉病变的基础上，病变的基础上，发生冠状动脉血发生冠状动脉血供急剧减少或中供急剧减少或中断，使相应的心断，使相应的心肌严重而肌严重而持久地持久地急性缺血而导致急性缺血而导致心肌坏死心肌坏死。（右侧冠脉阻塞）（右侧冠脉阻塞）（心肌缺血区心肌缺血区）.55n最基本的病因是冠状动脉粥样硬化
26、最基本的病因是冠状动脉粥样硬化n冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上n 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制.56n饱餐（大量脂肪）饱餐（大量脂肪）n重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时n休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等nAMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机
27、制病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因 .57n血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致n心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克n泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理.58 临床特征临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生
28、心律酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。类型。临床表现.59n疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油不缓解程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油不缓解n全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速n胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛n心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞n低血压和心源性休克低血压和心源性休克:休克约休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致死、心排血量急剧下降所致n心力衰竭心力衰
29、竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者。严重者可发生肺水肿可发生肺水肿临床表现-症状先兆先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状症状.60n心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心包摩擦音；收缩期杂音n 血血 压压:一般都降低，起病前有高血压者，血压一般都降低，起病前有高血压者，血压可降至正常，起病前无高血压者，血压可降至可降至正常，起病前无高血压者，血压可降至正常以下正常以下n 其其 他他:
30、可有与心律失常、休克或心力衰竭有关可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征的其他体征临床表现-体征.61n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 17070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者者溶栓适应证溶栓适应证.77溶栓禁忌证溶栓禁忌证n绝对禁忌证绝对禁忌证n 活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向n 怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层n 长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏n 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史n 孕妇孕妇n 活动性消化性
31、溃疡活动性消化性溃疡n 血压血压200/120mmHg200/120mmHgn 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病.78 常用药物及用法常用药物及用法n尿激酶：静脉给药，尿激酶：静脉给药，100100150150万万U U，30min30min1h1h滴注完滴注完n重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：静脉）：静脉给药，先推注给药，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完.79冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标n 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内
32、迅速缓解或消失n 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位n 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内n 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）n 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）.80溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通.81 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增
33、加濒危心肌血供为治疗目的。和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous percutaneous transluminal coronary angioplastytransluminal coronary angioplasty，PTCAPTCA）和）和支架支架（stentstent）植入术）植入术处理要点-介入治疗.82n 消除心律失常，控制休克，治疗心力衰消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭竭n其他治疗：其他治疗：如抗凝疗法，如抗凝疗法，n应用应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极
34、化液疗法等紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等处理要点-其他治疗.83对已有冠心病及心肌梗塞病对已有冠心病及心肌梗塞病 史者预防再次梗死及其他史者预防再次梗死及其他心血管事件心血管事件一级预防一级预防二级预防二级预防预防动脉粥样硬化和冠心病预防动脉粥样硬化和冠心病处理要点处理要点-预防预防A A 抗血小板聚集；抗心绞痛抗血小板聚集；抗心绞痛B B 预防心律失常预防心律失常,控制血压控制血压D D 控制饮食控制饮食E E 普及有关冠心病的教育普及有关冠心病的教育C C 控制血脂，戒烟，控制血脂，戒烟，.84 护护 理理.85护理评估护理评估n心梗先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、发
35、病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。n 心理社会状况 恐惧或濒死感。恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，直及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后接影响病人的情绪和预后.86护理诊断与医护合作问题护理诊断与医护合作问题疼痛疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失
36、调有关与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有与进食少、活动少、不习惯床上排便有关关潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克心律失常、心力衰竭和心源性休克自理缺陷自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关.87护理目标护理目标 病人胸痛减轻或消失病人胸痛减轻或消失 活动耐力逐渐提高活动耐力逐渐提高 恐惧感减轻或消失，情绪平稳恐惧感减轻或消失，情绪平稳 病人能描述预防便秘的措施，排便通病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生畅，无便秘发生.88护理措施护理措施123456.89 休息与活动休息
37、与活动 绝对卧床休息绝对卧床休息12h12h 床上行肢体活动床上行肢体活动24h24h 病房内走动病房内走动3 3天天 逐步增加活动逐步增加活动4 45 5天天1.90 饮食护理饮食护理 第第1 1日：流质饮食，日：流质饮食，2 23 3日后改为软日后改为软食，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低食，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐，不宜过脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐，不宜过饱。饱。1.91 保持大便通畅保持大便通畅 n了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水导
38、病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；n 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；n 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；n 嘱病人排便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺嘱病人排便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。梗死甚至心脏骤停。1.92n安置病人于冠心病监护病房安置病人于冠心病监护病房(CCU)(CCU)，监测心电图、，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。尿量等
39、。n对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。n备好除颤器和各种急救药品。备好除颤器和各种急救药品。n若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。即报告医师并协助抢救。2.93n吗啡或哌替啶：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。血压下降等不良反应。n硝酸酯类药物硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。脉输液量和滴速。n吸氧吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为2 25L/min
40、5L/min，以增，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3.944n 询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌 证，检查血常规、出凝血时间和血型；证，检查血常规、出凝血时间和血型；n 溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；n 用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。n 判断溶栓效果。判断溶栓效果。.95n 专人看护，给予心理支持；专人看护，给予心理支
41、持；n 医护人员进行各项抢救操作时；应沉着、医护人员进行各项抢救操作时；应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感；冷静、正确和熟练，给病人以安全感；n 协助病人和家属提高应对疾病的能力。协助病人和家属提高应对疾病的能力。5.966监护室抢救期监护室抢救期普通病房期普通病房期1-21-2周周指导病人进行指导病人进行 低强度的体力低强度的体力 活动活动实施健康教育实施健康教育 住院期住院期出院后休养阶段出院后休养阶段8-128-12周周鼓励病人逐渐鼓励病人逐渐 增加体力活动增加体力活动继续接受健康继续接受健康 教育教育维持期维持期恢复期恢复期自发病后数月自发病后数月至生命终止至生命终止督促病人坚持
42、督促病人坚持冠心病的二级冠心病的二级预防和适当的预防和适当的体育锻炼，提体育锻炼，提高生活质量高生活质量.97n运动指导运动指导 病人根据自身条件，进行适当有规则的运动病人根据自身条件，进行适当有规则的运动n生活指导生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动n避免危险因素避免危险因素 控制危险因素控制危险因素n用药指导用药指导 嘱病人随身携带嘱病人随身携带“保健盒保健盒”；定期复查；有危；定期复查；有危急征兆时立即就诊急征兆时立即就诊 健康指导健康指导.98健康指导健康指导n 心肌梗塞发作时自救心肌梗塞发作时自救n 立即就地休息，保持靠坐姿势，心情放松立即就地休息，保持靠坐姿势，心情放松n 呼叫救护车，切忌扶病人勉强步行呼叫救护车，切忌扶病人勉强步行n 立即吸氧立即吸氧n 舌下含服硝酸甘油等药物，可连续多次服用舌下含服硝酸甘油等药物，可连续多次服用.99 护理评价护理评价n病人胸痛是否减轻或消失病人胸痛是否减轻或消失n活动耐力是否增强活动耐力是否增强n病人情绪是否稳定病人情绪是否稳定n大便是否通畅大便是否通畅.100
