1、 POCT管理功能和实践POCT规范化管理迫在眉睫？AMI住院人数快速上升，但AMI患者住院死亡率维持在10%，无显著变化（2001-2011），远远高于西方国家5-6%的平均水平。提高医疗服务质量诊疗过程不规范，且普遍存在。1 Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of
2、 hospital dataJ/OL.Lancet,20142014-9-28.发病后早实施PCI或溶栓治疗是决定AMI患者预后的最重要因素。仅5%的患者接受了PCI（德国：97%）：延迟就医，无绿色通道胸痛中心的目的 到院后30分钟内静脉溶栓/90分钟内PCI!ST段抬高、诊断明确，直接做PCI，根本不看TnT结果！心标检测（POCT)列为必须满足的条件（一票否决）：Primary AMIPOCT质量管理成为必然 心标及时率和准确率，尽早介入，最佳疗效！问题？！CASE 1CASE 1男，36岁，职员。主诉：胸闷伴头痛二日。现病史：中午12点打牌时无明显诱因出现剧烈头痛，伴有胸闷，无后背放射
3、痛。前往我院就诊。查：胸主动脉CTA无明显异常，脑CT未见明显异常。心电图：窦性心律，未见S-T段抬高。胸痛中心的目的CASE 1CASE 1胸痛中心的目的CASE 1CASE 1现病史：以“急性冠脉综合征”收入胸痛中心。左右冠脉造影：OM近段急性闭塞，OM及RCA行支架植入术成功。Primary/Emergency AMI!严格质量监管的严格质量监管的POCT发挥至关重要的作用！发挥至关重要的作用！胸痛中心的目的Who and How?Who and How?POCT管理常态化！华山医院POCT质控小组 （医疗副院长、医务处、相关临床科室、检验科 设备科、护理部、信息科）一、成立华山医院PO
4、CT管理委员会 二、制定华山医院POCT使用管理办法 医院应将POCT纳入院内管理体系，建立严格的培训、管理和质量督导制度；根据POCT仪器的性能要求，对POCT仪器进行必要的方法学评价。从而确认仪器满足临床需求、适用于医院复杂的医疗环境；每个开展POCT的部门都要设立专职的组织管理人员，并建立严格的管理制度。建立完善的院内POCT管理工作制度并监督执行；受理临床科室开展现场快速检测项目的申请;定期组织培训和考核现场快速检测操作人员并授权；定期组织现场快速检测项目有效可持续的质量控制活动;受理有关现场快速检测的投诉和意见，持续改进工作。三、POCT管理委员会职责（一）协调临床科室合理使用POC
5、T，督导临床科室合理选择能够满足临床需要的相关仪器及试剂，审核并确立每项项目质量要求，确保患者检测结果的质量；督导临床科室建立质量保证体系；督导相关临床科室参加理论和技术培训，保障人员掌握需要的专业知识。三、POCT管理委员会职责（二）四、POCT信息化管理系统 手工记录的原始阶段POCT远程化信息化管理1.设立严格的准入制度 五、POCT管理的实践 确保准确度，精密度是先决条件！比对试用评估确认 POCT管理委员会POCT联络员POCT操作人员更换 重新培训 考核合格2.操作人员培训及考核多途径培训系统课堂学习电脑端手机APPIPAD1，POCT管理委员会定期组织POCT操作者培训2，POC
6、T操作者参与培训学习3，POCT操作者参加考试4 4，自动记录合格者信息及认，自动记录合格者信息及认证期限证期限5，认证的POCT操作者使用POCT仪器6，认证到期提示（提前30天）确保资质的有效性确保POCT设备始终由有资质的操作者操作!3，考试合格授予证书并自动存档培训师证书操作员证书 未通过质控/或未做质控的仪器自动锁定 质控结果自动记录并保存 月度报告可电子审核，可打印归档一、胸痛中心的实践胸痛中心认证关键指标院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，能将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，传输院前心电图的比例不低于50%（微信群可实现）对于急性胸痛的救治，120 与胸痛中心采用相同的
7、时间节点定义，院前急救人员熟悉各个时间节点定义对于首份心电图诊断为STEMI的患者，院前急救系统能实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的比例不低于30%，如果当前无法达到，则应制订确实可行的措施确保在开始建设后6个月内达到急性胸痛患者先救治后收费原则10分钟内完成12/18导联心电图检查，0-10分钟出心电图报告急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟内获得检测结果建立了30分钟导管室一键激活机制8 January 2023 page 25 2017 Roche中国胸痛中心认证要求TnT（20min获取结果）中国胸痛中心认证评分细则(第五
8、版)要素一 基本条件与资质（满分100分，权重40%，其中黄色部分为必须满足的条件，具有一票否决权）编号页码分值得分急诊科应该具床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果1.352华山医院胸痛中心建设2016年5月启动胸痛中心建设以来，通过优化流程，建立完善的院内院外急救网络，充分发挥学科优势及多学科协作机制，整合资源，形成合力为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道。实践POCT4步管理选择符合胸痛中心要求的设备依托POCT信息化系统设计最佳的流程方案POCT在胸痛中心的应用参数名称原急诊检验时间POCT检测时
9、间TnT肌钙蛋白 T24min12minCKMB肌酸激酶同工酶24min12minMyo肌红蛋白 24min8minNT-proBNP氨基末端B型脑纳肽前体35min12minD-dimerD-二聚体25min8min性能验证合格全血，不离心便携，可移动快速出结果812min检测结果与检验科高度一致机上加样（温度及反应时间把控）与信息系统的成功对接华山医院胸痛中心功能区域设置及标识p 急诊科、胸痛中心的标识与指引 交通要道、入口、门急诊大厅，各部门均有急性胸痛优先，绿色通道标识p 胸痛急救的功能分区 分诊台、轮椅及担架车、床边心电图及TNT检测、胸痛诊室、抢救室急诊主要要道绿色通道抢救室标识和
10、指引醒目，易识别急诊系统中下医嘱患者交费护士打印检验条码抽血并贴条码送往检验科生化出结果打印检验报告发回急诊风险点无专门的绿色通道整个流程时间在40分钟左右不交费无条码,生化无法识别标本送达检验科的及时性、安全性无法保证生化结果分析时间长,不符合需求改进前流程急诊系统中下医嘱患者交费护士打印检验条码抽血并贴条码送往检验科生化出结果打印检验报告发回急诊急诊系统中下医嘱急诊护士扫描病人条码现场进行做POCT测试 12分钟出结果医生在HIS/POCT系统中查看报告 流程优化（POCT信息化系统）将原有流程缩短到18分钟以内针对紧急患者的检验流程p 针对紧急患者p POCT检测满足黄金20分钟p 检测
11、结果实时上传，自动保存p 检测结果记录全部记录p 为及时诊断奠定重要基础为患者分配唯一条码使用唯一条码进行POCT检测办理入院手续后在系统中自动匹配患者ID，合并结果二、院内血糖管理实践 1.POCT的信息化系统管理权限设定 POCT检测结果自动记录 病人数据分析 病区数据分析，全院对比 历史病人结果查询检测数据管理模块 质控结果自动记录 质控审核及归档质控数据管理模块 在线发起、接收会诊 院内病人血糖管理系统院内血糖管理模块 仪器间比对数据管理 样本统计分析 设备质控状态随时查询 室间质评管理POCC管理模块2.系统功能全院各科室全院各科室都有都有高、低血糖住院患者高、低血糖住院患者,住院患
12、者不论是否合并糖尿病，糖代谢异常现象均很住院患者不论是否合并糖尿病，糖代谢异常现象均很常见常见35内科急危重症杂志 2015 年 第 21 卷 第 2 期,中华医学杂志 2006,86(12):815-818 Bi Y,et al.J diabetes 2013,5(3):300-301高血糖一项针对1463例非内分泌科住院病人的回顾性研究显示已知为糖尿病患者的比例为23.8新诊断糖尿病患者的比例为7.1手术科室和专科科室中新诊断糖尿病及伴有糖调节异常（IGR）的患者比例为40.5和55.95%低血糖对国内6家三级教学医院内分泌科的552例成人糖尿病住院患者调查发现：47.5%的患者在住院期间
13、发生过低血糖（3.9mmol/L）其中严重低血糖事件占3.3%3.院内血糖管理的重要性血糖问题白细胞功能损伤心脏代谢受损免疫球蛋白功能下降伤口愈合延迟肾小球滤过率增高血管内皮功能受损死亡率增加感染风险增加住院时间延长临床科室发出会诊需求，内分泌科会诊医师接到通知，前往患者所在科室现场综合评估病史及化验指标，和主管临床医生沟通，给出治疗方案不足：电话通知，信息传达不全面；会诊无法提前了解既往血糖数据，所有会诊需求没有分级，都需要现场诊断。费时长，延误下达医嘱时间。之前流程不足：纸质资料记录零散，现场系统评估难，费时长。不足：会诊结束后内分泌医生无法实时监控血糖变化；需要到临床科室现场跟进；血糖干
14、预作为长期项目，必须定期干预。缺少跟进机制；等待再次会诊发起或者主动3.院内血糖管理的重要性不需要内分泌医生处理他科糖尿病患者？不需要内分泌医生处理他科糖尿病患者？4.院内血糖管理的难点和痛点患者，男，70岁，因“反复右上肢抖动2月”入院。查：MRI“左侧大脑中动脉狭窄”。无其他阳性体征。既往史：糖尿病，近二周有黑便。入院有予停用降糖药物，禁食，预约胃镜。补液1250毫升：万汶500毫升 NS500Ml+N-R8UCASE 2CASE 2CASE 2CASE 2夜查房正常。夜查房正常。21:30PM正常。正常。结束封管时（结束封管时（23:12PM）患者突发意识障碍，一分钟后）患者突发意识障碍
15、，一分钟后生命体征消失，心肺复苏二小时无效死亡。生命体征消失，心肺复苏二小时无效死亡。患者死因？患者死因？CASE 2CASE 2最有一袋盐水中加入胰岛素最有一袋盐水中加入胰岛素21:45PM指末血糖：指末血糖：4.4mmol/L护士没有通知值班医生护士没有通知值班医生 一个完备的院内血糖管理系统！一个完备的院内血糖管理系统！大屏实时显示显示院内POCT设备状态红色:当天出现过失控记录的血糖仪，并且进行了补做纠正黄色:当天目前为止未做项目的血糖仪灰色：当天没有测试的血糖仪实施的基础和保证完善院内血糖信息化会诊流程完善院内血糖信息化会诊流程以普外科为试点使用,逐步推行到全院设立干预值及危急值通知
16、机制。提示是否需要发起会诊内分泌可以在院内血糖信息系统中第一时间获取患者相关病史提高会诊效率告别手工单，所有会诊记录电子化发送提示短信到外科住院总及内分泌科住院总确认是否需要发起会诊POCT血糖管理系统自动抓取血糖数据直接触发会诊短信推送短信推送出现出现干预干预值值出现出现危机危机值值优点：可第一时间了解/处理紧急血糖紧急事件。（正确的人，最快的时间）可以不用前往病区，事先系统了解患者血糖情况及既往病史；可根据病情选择在线/现场给予意见可随时了解患者血糖趋势。稳定/再次干预所有会诊信息治疗意见记录查看简单方便实施的基础和保证1.发起会诊院内血糖会诊系统2.内分泌科查看患者病情变化院内血糖会诊系统3.及时给予线上会诊意见反馈4.自动记录科室危急值比例及会诊次数 改变：通过联网POCT管理项目的实施，提升了内分泌科的会诊力度，加强了外科病区对于术后病人血糖检测与管理水平数据来源于数据来源于17病区普外科，病区普外科，POCT管理系统管理系统血糖管理模式分析：证明血糖管理的意义？围手术期患者血糖管理计费、时间、人员、耗材、成本分析全体医护人员的培训-院内血糖管理系统-4.院内POCT管理系统下一步计划-统一管理全院各病房血糖异常的患者形成完备的院内部血糖管理体系提高病床周转率减少住院天数-意义凸显，意义凸显，势在必行！势在必行！
