1、课题研究型医院品管圈概念与实操课题研究型医院品管圈概念与实操目录 CONTENTS一前 言二课研型品管圈的起源三概 念 辨 析 及 特 点四课研型品管圈操作手法五案例分析七思 考 与 建 议八参考文献六获奖案例分享 一、前 言3 中国医院品管圈联盟与中国医院品管圈联盟与清华大学医院管理研究院分别于清华大学医院管理研究院分别于20132013年年20162016年成功举办了四届年成功举办了四届“全国医院品管圈大赛全国医院品管圈大赛”，比赛规模不断扩大，圈组质量逐步提升，结构明显优化。截比赛规模不断扩大，圈组质量逐步提升，结构明显优化。截至至20162016年，国内年，国内3131个省市区医疗行业
2、已经开展了约个省市区医疗行业已经开展了约4000040000圈圈的质量持续改进活动，参与品管圈活动的医务工作者逾的质量持续改进活动，参与品管圈活动的医务工作者逾5050万万人次。品管圈成为最受医院欢迎的质量管理工具之一人次。品管圈成为最受医院欢迎的质量管理工具之一。4前言与现状 回顾过去四届品管圈大赛，绝大多数参赛作品均为问题回顾过去四届品管圈大赛，绝大多数参赛作品均为问题解决型，而课题研究型品管圈（下称课研型）由于其操作难解决型，而课题研究型品管圈（下称课研型）由于其操作难度大、创新性强、相关专著、文献与辅导力严重缺乏等因素，度大、创新性强、相关专著、文献与辅导力严重缺乏等因素，很少为我国医
3、务工作者所应用，从首届大赛课研型占比为零很少为我国医务工作者所应用，从首届大赛课研型占比为零到第四届大赛上升到到第四届大赛上升到8%,8%,耗时长达四年之久。耗时长达四年之久。5前言与现状 为此，第四届大赛开始首设课研型专门赛场，并专门研为此，第四届大赛开始首设课研型专门赛场，并专门研发了两岸首个课研型品管活动评价标准，旨在为其搭建交流发了两岸首个课研型品管活动评价标准，旨在为其搭建交流与分享平台，促进其快速良性发展。随着品管圈活动的广泛与分享平台，促进其快速良性发展。随着品管圈活动的广泛推广和相关研究的逐步深入，课研型品管圈将越来越受到重推广和相关研究的逐步深入，课研型品管圈将越来越受到重视
4、，并成为中国医院品管圈后续发展的方向之一。视，并成为中国医院品管圈后续发展的方向之一。6前言与现状 二、课研型品管圈的起源7 品管圈的理论基础源于品管圈的理论基础源于19501950年年DemingDeming（戴明）博士的统（戴明）博士的统计方法课程和计方法课程和19541954年年 JuranJuran（朱兰）教授的质量管理课程。（朱兰）教授的质量管理课程。19621962年日本品管大师石川馨博士提倡年日本品管大师石川馨博士提倡“以现场领班为中心组以现场领班为中心组成一个圈共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核成一个圈共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心心”，自此出现了品管
5、圈管理方法。，自此出现了品管圈管理方法。19671967年我国台湾地区优年我国台湾地区优秀的公民营企业率先开始自发导入品管圈活动，最初的改进秀的公民营企业率先开始自发导入品管圈活动，最初的改进项目均聚焦于问题解决。项目均聚焦于问题解决。8课研型品管圈的起源 直到直到19961996年在日本东京举办的第十届国际质量大会年在日本东京举办的第十届国际质量大会（International Conference on QualityInternational Conference on Quality）上，对应原有）上，对应原有的问题解决型品管圈活动，将的问题解决型品管圈活动，将“开拓与适应新业务开拓与
6、适应新业务”、“突突破现状破现状”、“魅力质量魅力质量”三种具有创新意义的挑战性选题区三种具有创新意义的挑战性选题区分定义为课题研究型，并推出了分定义为课题研究型，并推出了“课题研究活动的课题研究活动的7 7个步骤个步骤”（现已扩展为（现已扩展为8 8个步骤）。个步骤）。9课研型品管圈的起源 到到20142014年，我国大陆地区的医疗机构才开始尝试导入课年，我国大陆地区的医疗机构才开始尝试导入课研型品管圈活动。迄今，中国大陆地区医疗界参加竞赛的课研型品管圈活动。迄今，中国大陆地区医疗界参加竞赛的课研型品管圈作品仅研型品管圈作品仅2222圈（主要在第四届医院品管圈大赛课题圈（主要在第四届医院品管
7、圈大赛课题研究专场发表）。研究专场发表）。10课研型品管圈的起源 三、课研型品管圈的概念辨析及特点11 课研型品管圈在工业、产业界等也被称为课研型品管圈在工业、产业界等也被称为“创新型创新型”QCQC小组，是建立在成熟的品管理念和新品管手法基础上的产物。小组，是建立在成熟的品管理念和新品管手法基础上的产物。其定义为：圈员运用新的思维方式与品管手法，达成更具有其定义为：圈员运用新的思维方式与品管手法，达成更具有挑战性的目标，最终实现挑战性的目标，最终实现“新规业务（操作）的应对新规业务（操作）的应对”、“现状突破现状突破”和和“魅力性品质的创造魅力性品质的创造”这三个目标之一。这三个目标之一。1
8、21.课研型品管圈的适用范围 欲顺利完成从无经验的业务，并达成目标，应设法提出欲顺利完成从无经验的业务，并达成目标，应设法提出各种可能的方策构想，透过最适方策的评估与评价，选出最各种可能的方策构想，透过最适方策的评估与评价，选出最佳方策，创造出能达到期望的新工作方法，完成新业务的目佳方策，创造出能达到期望的新工作方法，完成新业务的目标。标。13(1)新规业务（操作）的应对 欲将现况水平大幅度提升，达到更高的目标时，必须适欲将现况水平大幅度提升，达到更高的目标时，必须适当抛弃原有的想法与做法，找出新的方策并创造出达成目标当抛弃原有的想法与做法，找出新的方策并创造出达成目标的新方法，追求大幅度的改
9、善。的新方法，追求大幅度的改善。14(2)现状突破 只做到现有的水准，病人是无法感到十分满意的，欲创只做到现有的水准，病人是无法感到十分满意的，欲创造病人认为有魅力性的品质，必须创造出新的、具有吸引力造病人认为有魅力性的品质，必须创造出新的、具有吸引力的产品、服务或工作方法，探究其达成方法，创造有魅力的的产品、服务或工作方法，探究其达成方法，创造有魅力的品质。品质。15(3)魅力性品质的创造 正是由于课题研究型与问题解决型品管圈在思维方式、正是由于课题研究型与问题解决型品管圈在思维方式、推进方法等诸多方面均有所区别，适用范围也自然有所差异推进方法等诸多方面均有所区别，适用范围也自然有所差异（如
10、图（如图1 1）。）。162.课研型品管圈的适用范围17现况问题现况问题有经验的工作有经验的工作未来问题未来问题无经验的工作无经验的工作质量现况质量现况魅力品质魅力品质问题解决型问题解决型课题研究型课题研究型现况突破现况突破魅力品质魅力品质新规业务新规业务图图1 1：课题研究型品管圈适用范围：课题研究型品管圈适用范围 问题解决型活动主要针对既有的、延续的工作中现状与问题解决型活动主要针对既有的、延续的工作中现状与标准出现的差距（问题），以既有的工作方法为前提予以解标准出现的差距（问题），以既有的工作方法为前提予以解决，在实施中追寻原因，对现状工作做出部分改进。而课研决，在实施中追寻原因，对现状
11、工作做出部分改进。而课研型活动主要是针对新的、无既往经验的工作，在新的期望与型活动主要是针对新的、无既往经验的工作，在新的期望与目标产生后，不以既有的工作方法为前提，而是通过探讨对目标产生后，不以既有的工作方法为前提，而是通过探讨对策、手段，创造出新的工作方法达成新的期望值（如图策、手段，创造出新的工作方法达成新的期望值（如图2 2、图图3 3）。）。183.课研型品管圈的概念辨析19 更高的质量更高的质量目标目标质量标准或期望质量标准或期望现状现状 质量质量高高低低差距差距提升提升进一步进一步提升质量提升质量问题解决问题解决型型课题研究课题研究型型图图2 2：课题研究型与问题解决型品管圈概念
12、辨析：课题研究型与问题解决型品管圈概念辨析20 图图3 3：课题研究型与问题解决型品管圈概念辨析：课题研究型与问题解决型品管圈概念辨析目标目标目标目标 标准费用标准费用标准费用标准费用 费费 用用高高低低浪费浪费减少浪费减少浪费进一步降低费用进一步降低费用问题问题解决解决型型课题研究型课题研究型 四、课研型品管圈的操作特点21 无论是课题研究型品管圈，还是问题解决型品管圈，都无论是课题研究型品管圈，还是问题解决型品管圈，都是以是以PDCAPDCA循环为基础理念开展的质量改进活动。因此，在实循环为基础理念开展的质量改进活动。因此，在实践操作中两者的核心理念、操作步骤和品管手法运用有诸多践操作中两
13、者的核心理念、操作步骤和品管手法运用有诸多相似之处。但课研型品管圈具有其自身的特点，为我们所熟相似之处。但课研型品管圈具有其自身的特点，为我们所熟知的品管圈知的品管圈“十大步骤十大步骤”在课题研究活动中需要有所取舍与在课题研究活动中需要有所取舍与改进（如图改进（如图4 4）。）。2223图图4 4：课题研究：课题研究型与问题解决型品管圈操作步骤对照图型与问题解决型品管圈操作步骤对照图2.2.主题选定主题选定判定判定改善改善工具工具3.3.活动计划拟订活动计划拟订4.4.现状把握现状把握5.5.目标设定目标设定6.6.解析解析与对策拟定与对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨3.3.活动计
14、划拟订活动计划拟订4.4.课题明确化课题明确化与目标设定与目标设定5.5.方案与对策方案与对策拟订拟订6.6.最适最适方方策策探究探究7.7.最适最适方方策实施及检讨策实施及检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标准化标准化10.10.检讨及改进检讨及改进(有效果时有效果时)问题解决型问题解决型改善步骤改善步骤课题研究型课题研究型改善步骤改善步骤(无无效果时效果时)(无无效果时效果时)1.1.组织品管团队组织品管团队24 P P 计划计划 D D 执行执行C C 确认确认A A 处置处置主题选定主题选定计划拟订计划拟订课题明确化课题明确化目标设定目标设定方策拟订方策拟订最适方策追究最适方策追究最
15、适方策实施与检讨最适方策实施与检讨(PDCA(PDCA小循小循环环)效果确认效果确认标准化标准化检讨与改进检讨与改进课题研究型课题研究型活动与活动与PDCAPDCA 课研型品管圈所特有的步骤包括改善工具判定、课题明课研型品管圈所特有的步骤包括改善工具判定、课题明确化、最适方策探究等，其他步骤与问题解决型基本相似。确化、最适方策探究等，其他步骤与问题解决型基本相似。以下将对课研型活动特有的上述以下将对课研型活动特有的上述3 3个操作步骤进行阐释，探个操作步骤进行阐释，探讨其与问题解决型活动的差异。讨其与问题解决型活动的差异。25 “改善工具判定改善工具判定”这一小步骤紧跟主题选定，严格意义这一小
16、步骤紧跟主题选定，严格意义来讲并不属于品管圈活动的一个单独步骤，应当包含在主题来讲并不属于品管圈活动的一个单独步骤，应当包含在主题选定之中。但由于这一判定结果非常重要，将直接影响到改选定之中。但由于这一判定结果非常重要，将直接影响到改善活动类型为课题研究型还是问题解决型，若在此处的判定善活动类型为课题研究型还是问题解决型，若在此处的判定不准确，将影响后续的步骤和手法选择，因此需重点强调。不准确，将影响后续的步骤和手法选择，因此需重点强调。利用利用QC STORYQC STORY判定表（表判定表（表1 1）可以帮助圈员进行判定。）可以帮助圈员进行判定。26改善工具判定27表表1 1 品管圈活动类
17、型判定表品管圈活动类型判定表课题研究型关系程度问题解决型1.无既往工作经验，欲顺利完成首次面临的工作（新规业务的应对）1.欲解决原来已在实施的工作中所发现的问题2.欲大幅度突破现状（现况突破）2.欲维持、提升现况水准3.欲挑战魅力性质量，魅力性水平（魅力性质量的创造）3.欲保障质量现状、当前水平4.欲提前解决可预见的课题4.欲防止再发生已出现的问题5.通过新方案、新对策、新想法的探究与实施可达成目标5.探究问题的真因，通过消除或解决真因，可获得问题的解决判定结果合计分数判定结果附注：1.关系程度三段评价：大=5；中=3；小=1 2.圈员 人，实到 人，各自评价给分合计后确定 课题明确化是课研型
18、品管圈所特有的步骤。这一步骤主课题明确化是课研型品管圈所特有的步骤。这一步骤主要包含项目掌握、现况把握、设定期望水平、设定望差值要包含项目掌握、现况把握、设定期望水平、设定望差值（期望（期望-现况）、攻坚点确定等阶段。项目把握阶段实际上现况）、攻坚点确定等阶段。项目把握阶段实际上是对课题做出全面、细致调查和分析。是对课题做出全面、细致调查和分析。28课题明确化 “课题明确化课题明确化”的其余几个阶段可运用的其余几个阶段可运用“望差图与攻坚望差图与攻坚点挖掘表点挖掘表”（如表（如表2 2）进行实际操作。目标设定依据从期望）进行实际操作。目标设定依据从期望水平中明确目标的三个要素，即什么（目标项目
19、）、多少水平中明确目标的三个要素，即什么（目标项目）、多少（目标值）、到何时（达成日期），其设定的依据及过程要（目标值）、到何时（达成日期），其设定的依据及过程要明确。不同于问题解决型活动，课研型活动的目标设定并没明确。不同于问题解决型活动，课研型活动的目标设定并没有计算公式量化，通常采用的方法有标杆分析法（有计算公式量化，通常采用的方法有标杆分析法（BMKBMK）、）、同侪调查等。同侪调查等。29课题明确化30表表2 2 望差值与攻坚点选定表望差值与攻坚点选定表题目题目掌握项目掌握项目现况水平现况水平期望水平期望水平望差值望差值攻坚点攻坚点（候选）（候选）评价项目（可依据主题变化）评价项目（
20、可依据主题变化）总分总分是否为是否为攻坚点攻坚点消除望差消除望差的可能性的可能性圈员圈员能力能力病人病人期望期望1 2 3 （三段评价：强：5分；中：3分；弱：1分；圈人数：_人，总分_分以上判定为攻坚点）最适方策探究主要分为探讨实施顺序、期待效果预估、最适方策探究主要分为探讨实施顺序、期待效果预估、障碍（副作用）的预测及事前防范对策的探讨、选出最适方障碍（副作用）的预测及事前防范对策的探讨、选出最适方策四个阶段。策四个阶段。31最适方策探究“探讨实施顺序探讨实施顺序”需要对期望效果大的方案进行具体化，需要对期望效果大的方案进行具体化，在考虑限制条件（人、物、资金、医院环境等）的情况下，在考虑
21、限制条件（人、物、资金、医院环境等）的情况下，探讨其实施顺序；探讨其实施顺序；“期待效果预估期待效果预估”需要依据数据来确认目需要依据数据来确认目标达成的可能性（表标达成的可能性（表3 3）；）；“障碍的预测及事前防范对策的障碍的预测及事前防范对策的探讨探讨”需要事前探讨有无对策实施上的阻碍及不良影响，若需要事前探讨有无对策实施上的阻碍及不良影响，若预测到有阻碍及不良影响，即探讨其回避方案或事前防止方预测到有阻碍及不良影响，即探讨其回避方案或事前防止方案（表案（表4 4）；最后对具体实施的方案做利弊得失综合评估，）；最后对具体实施的方案做利弊得失综合评估，选出可行的最适方策。选出可行的最适方策
22、。32最适方策探究33表表3 3 最适方策评估表最适方策评估表攻坚点攻坚点方策方策一次展开一次展开方策方策二次展开二次展开评价项目评价项目总分总分判定判定对对策策群群组组负负责责人人实实施施日日期期可行性可行性经济性经济性急迫性急迫性可能性可能性11-1 1-2 22-1 2-2 2-3 （三段评价：强：5分；中：3分；弱：1分；圈人数：_人，总分_分以上判定为执行对策）34 表表5 5 最适方策探究过程中的手法选择最适方策探究过程中的手法选择顺序顺序 方法方法系统图法系统图法PDPCPDPC法法箭头图法箭头图法得失表法得失表法矩阵图法矩阵图法实施顺序探讨限制条件考虑预估期待效果确认目标达成性
23、障碍的预测与回避副作用预测与防止选出最适方策註:有效:使用有益最适方策探究过程所采用的品管手法多样，运用难度较大（表5）。35系统图法概念概念：品管新七大手法之一，系统图就是为了达成目：品管新七大手法之一，系统图就是为了达成目标或解决问题，以目的标或解决问题，以目的方法或结果方法或结果原因层层展原因层层展开分析，以寻找最恰当的方法和最根本的原因。开分析，以寻找最恰当的方法和最根本的原因。分类分类：系统图一般可分为两种，一种是对策型系统图，：系统图一般可分为两种，一种是对策型系统图，另一种是原因型系统图。另一种是原因型系统图。特点特点：1 1）对较为复杂一些，或涉及面较广的项目或对较为复杂一些，
24、或涉及面较广的项目或目标，效果更易突出，很容易对事项进行展开。目标，效果更易突出，很容易对事项进行展开。2 2）协调、归纳、统一成员的各种意见，把问题看得协调、归纳、统一成员的各种意见，把问题看得更全面，方法和工具可能选得更恰当有效。更全面，方法和工具可能选得更恰当有效。3 3）容易整理、观看时简洁、直观、明了。容易整理、观看时简洁、直观、明了。对策型对策型示例示例原因型原因型36PDPC（过程决策计划图）法概念概念：品管新七大手法之一，针对为了达成目标的计划，：品管新七大手法之一，针对为了达成目标的计划，尽量导向预期理想状态的一种手法。尽量导向预期理想状态的一种手法。PDPCPDPC法是在制
25、定计法是在制定计划阶段或进行系统设计时，事先预测可能发生的障碍（不划阶段或进行系统设计时，事先预测可能发生的障碍（不理想事态或结果），从而设计出一系列对策措施以最大的理想事态或结果），从而设计出一系列对策措施以最大的可能引向最终目标（达到理想结果）。该法可用于防止重可能引向最终目标（达到理想结果）。该法可用于防止重大事故的发生，因此也称之为重大事故预测图法。大事故的发生，因此也称之为重大事故预测图法。分类分类：可分为两种，一种是顺向思维法；一种是逆向思维：可分为两种，一种是顺向思维法；一种是逆向思维法。法。特点：特点：1 1）能从整体上掌握系统的动态并依此判断全局）能从整体上掌握系统的动态并依
26、此判断全局具有动态管理的特点；具有动态管理的特点；2 2）具有可追踪性；）具有可追踪性；3 3）能预测那）能预测那些通常很少发生的重大事故，并在设计阶段预先考虑应付些通常很少发生的重大事故，并在设计阶段预先考虑应付事故的措施；事故的措施；4 4）使参与人员的构想、创意得以充分发挥；）使参与人员的构想、创意得以充分发挥；5 5）提高目标的达成率）提高目标的达成率示例示例37箭头图法概念概念：品管新七大手法之一，即网络分析技术，是把项目：品管新七大手法之一，即网络分析技术，是把项目或任务作为一个系统的加以处理，将组成系统的各项工作或任务作为一个系统的加以处理，将组成系统的各项工作的各个阶段，按先后
27、顺序通过网络形式联系起来，统筹安的各个阶段，按先后顺序通过网络形式联系起来，统筹安排、合理规划，分别轻重缓急并研究其发展变化，从而对排、合理规划，分别轻重缓急并研究其发展变化，从而对系统进行控制和调整，达到以最少时间和消耗来完成整个系统进行控制和调整，达到以最少时间和消耗来完成整个系统预期的目标。系统预期的目标。特点特点：1 1）特别适用于一次性工程或任务；）特别适用于一次性工程或任务；2 2）工程或任务愈复杂采用网络分析技术收益愈大）工程或任务愈复杂采用网络分析技术收益愈大网络图组成网络图组成：工序（活动）、事项、路线。：工序（活动）、事项、路线。网络图编制网络图编制：1 1）工程或任务的剖
28、析与分解工程或任务的剖析与分解；2 2）绘制网络）绘制网络图图3 3）编号）编号示例示例38得失表法概念概念：详细探究方策的优点（：详细探究方策的优点（MeritMerit）及缺点（）及缺点（DemeritDemerit）并整）并整理成表格的工具，故又称理成表格的工具，故又称M/DM/D表。表。使用使用：1 1）写出优点及缺点；）写出优点及缺点；2 2）列出不同的意见；）列出不同的意见；3 3）将意见分类；）将意见分类；4 4）做意见的评估；）做意见的评估；39矩阵图法概念概念：品管新七大手法之一，是利用数学上矩阵的形式表示因素：品管新七大手法之一，是利用数学上矩阵的形式表示因素间的相互关系，
29、从中探索问题所在并得出解决问题的设想。它是间的相互关系，从中探索问题所在并得出解决问题的设想。它是进行多元思考，分析问题的方法。矩阵图法就是从多维问题的事进行多元思考，分析问题的方法。矩阵图法就是从多维问题的事件中，找出成对的因素，排列成矩阵图，然后根据矩阵图来分析件中，找出成对的因素，排列成矩阵图，然后根据矩阵图来分析问题，确定关键点的方法，它是一种通过多因素综合思考，探索问题，确定关键点的方法，它是一种通过多因素综合思考，探索问题的好方法。问题的好方法。分类分类：L L型、型、T T型、型、Y Y型、型、X X型矩阵图型矩阵图特点特点：1 1）透过矩阵图的制作与使用，在短时间内整理出问题的
30、）透过矩阵图的制作与使用，在短时间内整理出问题的头绪或决策的重点，可以发挥像数据般的效果；头绪或决策的重点，可以发挥像数据般的效果；2 2）各种要素之）各种要素之间的关系非常明确，能够使我们掌握到全体要素的关系。间的关系非常明确，能够使我们掌握到全体要素的关系。3 3）矩）矩阵图可根据多次元方式的观察，将潜伏在内的各项因素显示出来。阵图可根据多次元方式的观察，将潜伏在内的各项因素显示出来。4 4）矩阵图依行、列要素分析，可避免一边表现得太抽象、而另）矩阵图依行、列要素分析，可避免一边表现得太抽象、而另一边又太详细的情形发生。一边又太详细的情形发生。示例示例问问 题题 点点分分 析析总分总分 顺
31、顺序序 护士护士重视重视程度程度急急迫迫性性可可行行性性圈圈员员能能力力术前探视术前探视374135351483降低标本管理降低标本管理缺陷发生率缺陷发生率584943552051 仪器管理仪器管理313741331425新护士带教新护士带教494141411722手术间管理质手术间管理质量量413537311434 工欲善其事，必先利其器。工欲善其事，必先利其器。差一点，差许多。差一点，差许多。差之毫厘，谬以千里。差之毫厘，谬以千里。经典管理（品管）理论 传统管理与管理工具比较（刘庭芳）传统管理与管理工具比较（刘庭芳）传统管理：传统管理：唯领导管理唯领导管理+唯规制管理唯规制管理+抽象管理抽
32、象管理+粗放管理粗放管理+定性管定性管理理=无法无法构建医院管理长效机制；构建医院管理长效机制；管理工具：管理工具：三全管理三全管理+规制管理规制管理+具象管理具象管理+细节管理细节管理+定量管理定量管理+定性管理定性管理=可以科学构建医院管理长效机制；可以科学构建医院管理长效机制；工具功能：工具功能：保障安全、提升质量、控制成本、改善服务、培养人保障安全、提升质量、控制成本、改善服务、培养人才、造就团队。才、造就团队。巨匠警示录（注：体制与管理的关系）彼得.德鲁克(PeterF.Drucker):每当组织的运营出现困难，特别是如果这些组织拥有多年的成功经历时，人们往往把批评的焦点聚中于体制，这些似乎可以成为合理的解释，但却很少切中要害。这一矛盾怎么解决呢？他们承认理论失效将会是一种导致组织退化甚至威胁组织生命的疾病，他们理解并采纳了医生们行之有效的一条原则：拖延自欺不是治病良方，对症下药才是救命手段当破唯“四论”（刘庭芳）你欲改变世界，首先要改变自己。你欲改变世界，首先要改变自己。世界在变化世界在变化,天天在变化天天在变化,月月在变化月月在变化,年年在变化年年在变化,唯一不变的是变唯一不变的是变化。化。我们不要再努力我们不要再努力,我们已经很努力我们已经很努力,我们最需要的是我们最需要的是 变化！变化！结 束 语43无限风光在险峰!44THANKS
