1、第二章 体格检查PhysicalExamination体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确的资料。体格检查 通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。体格检查 体格检查的方法有：视诊 （Inspection）触诊 （Palpation）叩诊 （Percussion）听诊 （Auscultation）嗅诊 （Smelling）体格检查的器具见表2-1。P.63。病床或体检桌应置于适当适当的位置，以便检查者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。患者舒适地卧于检查床上，适当披
2、盖准备接受检查。检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。第一章 基本检查法第一节视诊视诊 Inspection 视诊在体格检查是重要的第一步 视诊适用的范围广泛，可提供重要 的诊断资料。视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则往往会出现视而不见的情况。视诊 Inspection视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊：可了解患者机体各部分的改变如皮肤黏膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。视诊 Inspection对特殊部位，如骨膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等，则需用某些器械如
3、耳镜、内镜等协助检查。视诊 Inspection一般外观包括意识状态和个人整洁状况。外表是否清洁干净，头发是否梳理和指甲是否修剪等，此对判断患者自尊和精神状态可提供有用的信息。视诊 疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。视诊可用于全身一般状态的检查，局部视诊可了解病人身体各部分的改变，特殊部位的视诊需借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜等帮助检查。第二节 触诊 palpation 是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的
4、一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。第二节 触诊 palpation手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。身体各部位均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。触诊触诊的内容：血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。触诊浅部触诊法（light palpation）深部触诊法（deep palpation）深部触诊法 根据检查目的和手法不同可分为以下几种：1.深部滑行触诊法（deepslippingpalpation)2.双手触诊法（bim
5、anualpalpation)3.深部触诊法（deeppresspalpation)4.冲击触诊法（ballottement)1浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查和评估。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。浅部触诊法于腹部检查更为适用。腹部的压痛、腹肌的紧张或痉挛强直的区域。应系统有序的对整个腹部进行检查。浅部触诊法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须病拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。弥漫性腹肌强直：弥漫性腹膜炎；局限性腹肌强直：阑尾炎、胆囊炎。腹肌高度紧张呈板状腹。2
6、深部触诊法（deep palpation）主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话时常有助于腹肌的松弛。检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激引起肌卫，即自发性痉挛。嘱患者平静呼吸，检查者由浅入深，逐渐加压以达深部。下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。（1）深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。（2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。（3）深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛
7、加重或察看面部是否出现痛苦表情。（4）冲击触诊法（ballottenment)：又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉三、叩诊 叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。叩诊时应充分暴露被检查者的部位，肌肉尽量放松，并比较两侧对称部位的异同。注意不同病变的振动所引起指下感觉的差异，与叩诊音响的变化，两
8、者互相配合才能获得满意的叩诊印象。叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要，常用于：注意肝区、脾区及肾区等以了解有无疼痛反应亦属叩诊范畴。因叩诊的部位不同，患者所采取的体位亦异。如叩诊胸部时多取坐位或卧位，叩诊腹部时常取仰卧位。如疑有少量腹水，确定其是否存在，可嘱患者取肘膝位。叩诊（一）叩诊方法1.直接叩诊法（direct percussion）适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。叩诊2间接叩诊法医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。腹部移动性浊音叩诊：叩诊音：（p
9、ercussionsound）1.清音（resonance）2.鼓音（tympany）3.过清音（hyperresonance）4.浊音（dullness）5.实音（flatness）清音 resonance为频率约100-128次/秒，振动时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音 tympany其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。过清音 hyperresonance介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及
10、。正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。浊音 dullness 为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。实音flatmess为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊音区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。四、听诊 听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。
11、听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。听诊ausculation是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。听诊器的正确使用：听诊ausculation1.间接听诊法：indirectausculation心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。2.直接听诊法：directausculation听诊ausculation 直接听诊法：是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。间接听诊法：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何体位时应用
12、，听诊效果好，应用范围广。五、嗅诊 嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。狐臭味见于腋臭患者；呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者;氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。第二节 一般检查 一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。一般检查一.全身状态检查 性别、年龄、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育、体型、营养状态、意识状态、语
13、调与语态、面容与表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。（一）生命征（vital sign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。1口测法正常范围为36.337.2。2脉搏通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等3呼吸应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。4血压指动脉血压，是重要的生命征。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压。正常成人血压参考值：1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分类标准是：理 想 血 压 为 收 缩 压/舒 张 压（120mmHg/80mm
14、Hg）；正 常 血 压 为 140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压；血压90/60mmHg为低血压；收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为3040mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差510mmHg；下 肢 血 压 较 上 肢 高，可 相 差2040mmHg。一.全身状态检查（二）发育与体型 发育是否正常发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。体型：临床上成人体型有三种：无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90；超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于9
15、0；正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。一.全身状态检查（三）营养状态 营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和搜集导致营养异常的原因和病史。临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。一.全身状态检查（四）意识状态 意识状态：是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。1嗜睡是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。2意
16、识模糊是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽然保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。3昏睡是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。4昏迷患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为：浅昏迷中度昏迷深昏迷：浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深昏
17、迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松驰，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。5谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等。一.全身状态检查（五）语调和语态 语调是指言语的音调。如声音嘶哑可见于喉返神经麻痹、喉炎、声带水肿或有息肉等。急性鼻炎或鼻窦炎时可出现鼻音。语态异常是指语言的速度和节律异常，见于震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症、脑血管病等。一.全身状态检查（六）面容与表情 面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容与表情
18、，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。常见的几种典型面容1甲状腺功能亢进面容 表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒。2粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。3肢端肥大症面容（a c r o m e g a l y facies）头大脸长，下颏大且前突。眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。4满月面容（moon facies）面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征（Cushing syndrome）及长期应用糖皮质激素患者。5病危面容（Criti
19、cal facies）亦称Hippocrates面容。面部瘦削，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。二尖瓣面容 其他疾病面容还有急性发热面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、伤寒面容、面具面容等。一.全身状态检查（七）体位是指患者卧位时身体所处的状态。某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。常见体位有：自主体位 身体活动自如，不受限制，见于疾病早期或病情较轻的病人。被动体位 见于极度衰弱和意识丧失者。强迫体位 如强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张位等。二、皮肤（一）颜色1苍白（pal
20、lor）皮肤粘膜苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱及主动脉瓣关闭不全等。2发红（redness）皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。生理情况下可见于饮酒。见于发热性疾病如大叶肺炎、猩红热等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮肤持久性发红可见于库欣（Cushing）综合征、长期服用糖皮质激素的病人及真性红细胞增多症。3发绀（cyanosis）皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。4黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称
21、为黄染，常见的原因有：（1）黄疸（jaundice）：特点是：黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜；巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，也可使皮肤黄染。（3）长期服用含有黄色素的药物，如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。5色素沉着：肾上腺皮质功能减退，肝硬化、肝癌，服用某些药物如砷剂、马利兰等可引起皮肤色素沉着。妊娠斑、老年斑也属于皮肤色素沉着。6色素脱失：常表现为白癜、白斑和白化病。（二）皮疹 皮疹（skin eruption）是诊断疾病的重要依据。临床常见皮疹有斑疹、
22、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等。皮疹1.斑疹：见于斑疹伤寒 丹毒 风湿 性多形性红斑等。2.玫瑰疹：多出现于胸腹部。为伤寒 和副伤寒的特征性皮疹。3.丘疹：见于风疹、猩红热和药物疹。4.荨麻疹：见于过敏反应。（三）皮下出血 常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。（四）蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma）。多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色或消失，压力去除则又出现。慢性肝病患者的大
23、小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。（五）水肿（edema）临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。另外还要注意皮肤湿度、出汗、弹性、脱屑情况，有无皮下小结、溃疡、糜烂、瘢痕及毛发变化等情况。三.淋巴结 淋巴结分布于全身
24、，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。淋巴结的检查应用规范手法按一定顺序进行检查，避免遗漏 发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的愿发病灶。（三）临床常见淋巴结肿大的原因与特点 1局限性淋巴结肿大 常见的原因有：（1）感染性淋巴结肿大（2）恶性肿瘤淋巴结转移 2全身性淋巴结肿大1局限性淋巴结肿大 常见的原因有：（1）感染性淋巴结肿大：如扁桃体炎、牙龈炎等引起的颈部淋巴结肿大；胸壁、乳腺等部位的炎症引起的腋窝淋巴
25、结肿大；会阴、臀部、小腿等部位感染引起的腹股沟淋巴结肿大。急性感染引起的淋巴结肿大特点是质软，压痛，表面平滑，无粘连，肿大到一定程度即停止。应用有效抗菌药物后多很快缩小或消失。慢性者质地较硬，但最终仍可缩小或消失。淋病可引起两侧压痛性腹股沟淋巴结肿大；软下疳可引起单侧压痛性淋巴结肿大；梅毒可引起单侧或双侧无压痛性腹股沟淋巴结肿大。淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，常呈串珠状分布，大小不等，质地稍硬，可互相粘连或与周围组织粘连。如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期可溃破，不易愈合而形成瘘道，愈合后可形成不规则瘢痕。（2）恶性肿瘤淋巴结转移：肿瘤转移所致的肿大淋巴结质地坚硬，有时呈橡皮样
26、感，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛，可与周围组织粘连，有时肿大淋巴结界限不清。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；左侧锁骨上窝Virchow淋巴结：常为胃癌、食管癌转移的标志2全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，干燥综合征、系统性红斑狼疮等结蒂组织病传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急、慢性白血病等。小结基本检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊一般状态检查：全身状态检查（性别、年龄、生命征、发育与营养、意识状态、精神状态、面容及表情、姿势、体位）皮肤检查淋巴结复习思考题基本检查方法。一般状态的检查内容。正常及异常体征的临床意义。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄的定义。几种典型的面容与疾病的关系。蜘蛛痣与肝掌的定义、发生机制及意义。临床常见淋巴结肿大的原因与特点
